SSe denomina Enfermedad Renal Crónica (ERC) a la alteración de la función y/o estructura renal producida por un grupo heterogéneo de enfermedades o condiciones, que afectan distintas estructuras renales (compartimiento glomerular, intersticial o vascular), en distintos patrones temporales (aguda, crónica o episodios) durante al menos 3 meses, con implicancias para la salud. El diagnóstico actual de la ERC consiste en demostrar deterioro de la función renal, basado en la evaluación de la VFGe (habitualmente VFGe menor a 60ml/min) o en demostrar daño estructural (albuminuria, proteinuria, hematuria, alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular, o por imágenes [ecografía u otro] o alteraciones histológicas en la biopsia) (1) .

¿Cuál es el impacto de la ERC?

Morbimortalidad cardiovascular

La morbilidad de las personas con Enfermedad Renal Crónica en etapas iniciales y tardías es mucho mayor que la población general. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en estas personas, lo que se explica por la alta prevalencia en esta población de factores de riesgo cardiovascular “clásicos” (diabetes, hipertensión arterial y obesidad) y de factores de riesgo cardiovascular propios de la ERC (anemia, hiperfosfemia, hiperparatiroidismo, hipervolemia, etc). En concordancia con lo anterior dos estudios mostraron que los eventos cardiovasculares en etapas avanzadas de ERC podrían ser entre 3 a 4 veces mayores que en la población general (2,3). El riesgo cardiovascular asociado a la ERC es tal que en etapas 3b-5 o albuminuria ≥30mg/g, se consideran personas de alto riesgo cardiovascular(4). Personas que se encuentran en hemodiálisis la mortalidad cardiovascular puede ser hasta 15 veces mayor que la población general. Para graficar el impacto de la falla renal en el pronóstico de la población, se estima que el riesgo de mortalidad cardiovascular de una persona con Enfermedad Renal Crónica en hemodiálisis de entre 25 a 34 años es equivalente a una persona de más de 85 años sin ERC (5).

Calidad de vida

Otro aspecto que es afectado por la ERC es la calidad de vida (CDV) la que se ve alterada por múltiples factores. Por un lado las patologías asociadas a la ERC pueden generan por sí solas un deterioro de la CDV (patología reumatológicas, diabetes, patología vascular, etc). A modo de ejemplo, el riesgo de amputación de una persona con ERC en hemodiálisis, diabético y con pie diabético puede aumentar hasta 8 veces (6) y el de alteraciones visuales lo pueden hacer hasta 5 veces (7) , ambas condiciones producen un deterioro marcado en la CDV. Otro factor que impacta en la CDV de las personas con ERC es la terapia de reemplazo renal en sí misma, las personas en diálisis refieren un deterioro marcado de la CDV, un estudio evaluó este aspecto y encontró que sólo entre el 14% al 38% de las personas en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis o peritoneo-diálisis) percibían tener una salud aceptable (8).

Costos de la ERC

Los principales costos asociados a la ERC se relacionan a la terapia de sustitución renal, terapia incorporada en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES) el año 2005. En Chile no existe evidencia directa del costo de la ERC en la población. Sin embargo, una forma de dimensionar el impacto económico de esta patología en el sistema de salud Chileno sería estimando el costo de la hemodiálisis de las personas con ERC en etapa terminal. El año 2017, se estimó en 21.134 el número de personas en tratamiento en peritoneo y hemodiálisis, lo que corresponde al 23% de su presupuesto para el 0.2% de los usuarios del sistema RGES. Ésta estimación de gastos no considera los costos indirectos de la enfermedad, como los años de vida perdidos, los costos por pérdida de fuente de ingresos, los costos de patologías asociadas a la ERC, lo que nos permite concluir que el costo para nuestro país pudiese ser mucho mayor y la carga al sistema de salud mucho más importante (9). Las intervenciones precoces pudiesen generar grandes ahorros para el país, es así como un análisis en nuestro país de una estrategia preventiva como el uso de Losartán en personas diabéticos con ERC, fármaco ampliamente disponible en el primer nivel de atención, podría generar un ahorro de hasta de 33 millones de dólares, por concepto sólo de retardo de inicio de diálisis (10).

Tendencia de la ERC

Mundial

Estimar en Chile y el mundo la tendencia de la ERC es complejo por la definición de la enfermedad y su introducción masiva relativamente reciente. Además, la evolución de la enfermedad por lo general es lenta lo que dificulta estimar con precisión su progresión. Para esto se requiere de seguimiento de un gran número de individuos por períodos de tiempo largos. A esto, se suma que la prevalencia de factores de riesgo y patologías generadoras de ERC es heterogéneas a nivel mundial. A pesar de lo anterior, diferentes estudios han mostrado una tendencia al aumento de la incidencia de ERC terminal, por ejemplo, un reporte de United States Renal Data System en su edición del año 2015 mostró un aumento entre los años 2006 al 2012 en la prevalencia de ERC terminal en 50 de los 55 países con datos, con un promedio de aumento de un 40.6% (rango -4.2% en Dinamarca a 148% en Tailandia) (11). No obstante, un trabajo reciente en población de Estados Unidos muestran una cierta estabilización de la prevalencia de ERC en etapa 3 y 4 en un 4.8% entre los años 1988 al 1994, un 6.9% entre 2003 al 2004 y un 6.9% entre el 2011 al 2012 (12).

Chile

En nuestro país existe evidencia que prueba un aumento de la prevalencia de ERC, datos de la Encuesta de Salud mostraron que la prevalencia de ERC pre-diálisis fue de un 2.5% aumentando a un 3.5% de la población el 2017, lo que equivale a aumento absoluto de un 301.000 persona a 473.000 en el mismo período. Preocupantemente, y en la misma línea, si la tendencia no cambia, nuestro país tendría el año 2050 un 9.1% de la población con ERC pre-diálisis, equivalente a 1.9 millones de personas (13). Una tendencia similar se ha visto en las personas que requieren de hemodiálisis, en los resultados de la encuesta anual de hemodiálisis se ha visto desde los años 90 sólo aumento en la prevalencia de este grupo de personas, por ejemplo entre años 1990 al 2018 el número de personas en hemodiálisis ha aumentado 10 veces, llegando a 1.260 personas por millón de habitantes (14). Todo lo anterior pone de manifiesto la necesidad de mantener el control de dichos factores: principalmente la diabetes e hipertensión arterial.

Referencias

1. Recomendaciones – División de Prevención y Control de Enfermedades [Internet]. [cited 2019 May 15]. Available from: https://diprece.minsal.cl/garantias-explicitas-en-salud-auge-o-ges/guias-de-practica-clinica/tratamiento-conservador-no-dialitico-de-la-enfermedad-renal-cronica/recomendaciones/
2. Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of clinical effectiveness, cost-effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess (Rockv) [Internet]. 2010 Apr [cited 2018 Sep 21];14(21):1–184. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20441712
3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med [Internet]. 2004 Sep 23 [cited 2019 Jun 10];351(13):1296–305. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa041031
4. Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular [Internet]. 2017 [cited 2019 Jun 10]. Available from: https://www.u-cursos.cl/medicina/2017/0/DPPAEF/1/foro/r/OT-PROGRAMA-DE-SALUD-CARDIOVASCULAR_05.pdf
5. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: A new paradigm. Am J Kidney Dis [Internet]. 2000 Apr 1 [cited 2018 Apr 20];35(4):S117–31. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272638600702393?via%3Dihub
6. Otte J, van Netten JJ, Woittiez A-JJ. The association of chronic kidney disease and dialysis treatment with foot ulceration and major amputation. J Vasc Surg [Internet]. 2015 Aug 1 [cited 2019 Jun 10];62(2):406–11. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521415003031?via%3Dihub
7. Wong CW, Lamoureux EL, Cheng C-Y, Cheung GCM, Tai ES, Wong TY, et al. Increased Burden of Vision Impairment and Eye Diseases in Persons with Chronic Kidney Disease — A Population-Based Study. EBioMedicine [Internet]. 2016 Mar 1 [cited 2018 Apr 20];5:193–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352396416300196?via%3Dihub
8. Sadler J, Bass E, Meyer K. How strong are patients’ preferences in choices between dialysis modalities and doses? Am J Kidney Dis [Internet]. [cited 2019 Jun 10]; Available from: https://www.academia.edu/10422618/How_strong_are_patients_preferences_in_choices_between_dialysis_modalities_and_doses
9. Murphy D, McCulloch CE, Lin F, Banerjee T, Bragg-Gresham JL, Eberhardt MS, et al. Trends in Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Intern Med [Internet]. 2016 Oct 4 [cited 2019 Jun 10];165(7):473. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27479614
10. Cabrera S, Alvo M, Mindell JS, Ferro C. La Encuesta Nacional de Salud de Chile entrega información valiosa para la planificación de políticas de salud: Análisis de la Nefropatía Diabética como indicador de ahorro potencial. Rev Med Chil [Internet]. 2015 May [cited 2019 Jun 10];143(5):679–81. Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872015000500019&lng=en&nrm=iso&tlng=en
11. Collins AJ, Foley RN, Gilbertson DT, Chen S-C. United States Renal Data System public health surveillance of chronic kidney disease and end-stage renal disease. Kidney Int Suppl [Internet]. 2015 Jun [cited 2018 Apr 20];5(1):2–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26097778
12. Murphy D, McCulloch CE, Lin F, Banerjee T, Bragg-Gresham JL, Eberhardt MS, et al. Trends in prevalence of chronic kidney disease in the United States. Ann Intern Med [Internet]. 2016 Oct 4 [cited 2019 Jun 10];165(7):473. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27479614
13. Cabrera S. Análisis de datos ENS. Datos no Publicados.
14. Poblete Badal H. SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA REGISTRO DE DIÁLISIS XXXVI CUENTA DE HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO DE 2016). [cited 2018 Apr 20]; Available from: http://www.nefro.cl/site/biblio/registro/22.pdf