Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Triviales	Pequeños	Moderados	Grandes	Varía	No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de usar tratamiento con metformina más SGTL2″ en comparación a » usar tratamiento solo con metformina » son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual para diabetes y albuminuria.
Pacientes	Personas mayores de 15 años con diabetes y albuminuria.
Intervención	Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual.
Comparación	Tratamiento habitual.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		SIN SGLT2	CON SGLT2	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,75 (0,22 a 2,59) — 3 ensayos / 1087 pacientes [3,4,7]	11 por 1000	8 por 1000	Diferencia: 3 menos (8 menos a 17 más)	⊕◯◯◯^1,2 Muy baja	SGLT2 podría tener poco impacto en mortalidad.
Eventos cardio- vasculares	El desenlace eventos cardiovasculares no fue medido o reportado por los ensayos.				—	—
Hemoglobina glicosilada (%)	— 4 ensayos/ 1299 pacientes [3, 5- 7]	7,7	7,4	DM: 0,29% menos (0,15 a 0,42% menos)	⊕◯◯◯^1,2,3 Muy baja	SGLT2 podría tener poco impacto en hemoglobina glicosilada.
Progresión a diálisis	El desenlace progresión a diálisis no fue medido o reportado por los ensayos.				—	—
Función renal (ml/min)	— 3 ensayos / 386 pacientes [4, 6, 7]	45 ml/min	43 ml/min	DM: 1,89 menos (3,2 a 0,58 menos)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	SGLT2 podría tener poco impacto en función renal, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos severos	RR 0,92 (0,85 a 1,00) — 6 ensayos / 8522 pacientes [2-7]	236 por 1000	217 por 1000	Diferencia: 19 menos (0 a 35 menos)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	SGLT2 podría tener pocos efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN SGLT2 está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON SGLT2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza) o de la diferencia de medias y su intervalo de confianza.
**Efectos adversos severos (Grado 3 o 4) principalmente infecciones urinarias (incluyendo pielonefritis).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2 > 80%)
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por indirecto, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad, se decidió disminuir un nivel de certeza de la evidencia adicional, ya que presentaba pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Seidu S, Kunutsor SK, Cos X, Gillani S, Khunti K, For and on behalf of Primary Care Diabetes Europe. SGLT2 inhibitors and renal outcomes in type 2 diabetes with or without renal impairment: A systematic review and meta-analysis. Primary care diabetes. 2018;12(3):265-283.
2. EMPA-REG OUTCOME. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375(4):323-34.
3. EMPA-REG RENAL. Barnett AH, Mithal A, Manassie J, Jones R, Rattunde H, Woerle HJ, Broedl UC, EMPA-REG RENAL trial investigators. Efficacy and safety of empagliflozin added to existing antidiabetes treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(5):369-84.
4. Haneda M, Seino Y, Inagaki N, Kaku K, Sasaki T, Fukatsu A, Kakiuchi H, Sato Y, Sakai S, Samukawa Y. Influence of Renal Function on the 52-Week Efficacy and Safety of the Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Luseogliflozin in Japanese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical therapeutics. 2016;38(1):66-88.e20.
5. LANTERN. Kashiwagi A, Takahashi H, Ishikawa H, Yoshida S, Kazuta K, Utsuno A, Ueyama E. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on long-term efficacy and safety of ipragliflozin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment: results of the long-term ASP1941 safety evaluation in patients with type 2 diabetes with renal impairment (LANTERN) study. Diabetes, obesity & metabolism. 2015;17(2):152-60.
6. MB102029. Kohan DE, Fioretto P, Tang W, List JF. Long-term study of patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment shows that dapagliflozin reduces weight and blood pressure but does not improve glycemic control. Kidney international. 2014;85(4):962-71.
7. Yale JF, Bakris G, Cariou B, Yue D, David-Neto E, Xi L, Figueroa K, Wajs E, Usiskin K, Meininger G. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Diabetes, obesity & metabolism. 2013;15(5):463-73.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grandes	Moderados	Pequeños	Triviales	Varía	No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de » usar tratamiento con metformina más SGTL2” «usar tratamiento solo con metformina» en comparación a son triviales, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual para diabetes y albuminuria.
Pacientes	Personas mayores de 15 años con diabetes y albuminuria.
Intervención	Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual.
Comparación	Tratamiento habitual.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		SIN SGLT2	CON SGLT2	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 0,75 (0,22 a 2,59) — 3 ensayos / 1087 pacientes [3,4,7]	11 por 1000	8 por 1000	Diferencia: 3 menos (8 menos a 17 más)	⊕◯◯◯^1,2 Muy baja	SGLT2 podría tener poco impacto en mortalidad.
Eventos cardio- vasculares	El desenlace eventos cardiovasculares no fue medido o reportado por los ensayos.				—	—
Hemoglobina glicosilada (%)	— 4 ensayos/ 1299 pacientes [3, 5- 7]	7,7	7,4	DM: 0,29% menos (0,15 a 0,42% menos)	⊕◯◯◯^1,2,3 Muy baja	SGLT2 podría tener poco impacto en hemoglobina glicosilada.
Progresión a diálisis	El desenlace progresión a diálisis no fue medido o reportado por los ensayos.				—	—
Función renal (ml/min)	— 3 ensayos / 386 pacientes [4, 6, 7]	45 ml/min	43 ml/min	DM: 1,89 menos (3,2 a 0,58 menos)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	SGLT2 podría tener poco impacto en función renal, pero la certeza de la evidencia es baja.
Efectos adversos severos	RR 0,92 (0,85 a 1,00) — 6 ensayos / 8522 pacientes [2-7]	236 por 1000	217 por 1000	Diferencia: 19 menos (0 a 35 menos)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	SGLT2 podría tener pocos efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN SGLT2 está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON SGLT2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza) o de la diferencia de medias y su intervalo de confianza.
**Efectos adversos severos (Grado 3 o 4) principalmente infecciones urinarias (incluyendo pielonefritis).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2 > 80%)
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por indirecto, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad, se decidió disminuir un nivel de certeza de la evidencia adicional, ya que presentaba pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencias

1. Seidu S, Kunutsor SK, Cos X, Gillani S, Khunti K, For and on behalf of Primary Care Diabetes Europe. SGLT2 inhibitors and renal outcomes in type 2 diabetes with or without renal impairment: A systematic review and meta-analysis. Primary care diabetes. 2018;12(3):265-283.
2. EMPA-REG OUTCOME. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375(4):323-34.
3. EMPA-REG RENAL. Barnett AH, Mithal A, Manassie J, Jones R, Rattunde H, Woerle HJ, Broedl UC, EMPA-REG RENAL trial investigators. Efficacy and safety of empagliflozin added to existing antidiabetes treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(5):369-84.
4. Haneda M, Seino Y, Inagaki N, Kaku K, Sasaki T, Fukatsu A, Kakiuchi H, Sato Y, Sakai S, Samukawa Y. Influence of Renal Function on the 52-Week Efficacy and Safety of the Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Luseogliflozin in Japanese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical therapeutics. 2016;38(1):66-88.e20.
5. LANTERN. Kashiwagi A, Takahashi H, Ishikawa H, Yoshida S, Kazuta K, Utsuno A, Ueyama E. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on long-term efficacy and safety of ipragliflozin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment: results of the long-term ASP1941 safety evaluation in patients with type 2 diabetes with renal impairment (LANTERN) study. Diabetes, obesity & metabolism. 2015;17(2):152-60.
6. MB102029. Kohan DE, Fioretto P, Tang W, List JF. Long-term study of patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment shows that dapagliflozin reduces weight and blood pressure but does not improve glycemic control. Kidney international. 2014;85(4):962-71.
7. Yale JF, Bakris G, Cariou B, Yue D, David-Neto E, Xi L, Figueroa K, Wajs E, Usiskin K, Meininger G. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Diabetes, obesity & metabolism. 2013;15(5):463-73.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de » usar tratamiento con metformina más SGTL2” en comparación a»usar tratamiento solo con metformina»

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Mortalidad	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA
Eventos cardiovasculares – no reportado	CRÍTICO	–
Hemoglobina glicosilada	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA
Progresión a diálisis – no reportado	CRÍTICO	–
Función renal	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA
Efectos adversos serios	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «» usar tratamiento con metformina más SGTL2” en comparación a “usar tratamiento solo con metformina»

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia de costo efectividad para responder esta pregunta.

Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es » usar tratamiento con metformina más SGTL2”, en comparación a «usar tratamiento solo con metformina» el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no usar tratamiento hipouricemiante «.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar tratamiento con metformina más SGTL2” son extensos si se compara con «usar tratamiento solo con metformina», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar tratamiento con metformina más SGTL2”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Fármacos	Precio Mercado Público¹
Dapagliflozina 10mg	Valor por comprimido $227
Empagliflozina 25mg	Valor por comprimido $830

Referencias

1. Precios Mercado Público + IVA 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad ya que usar tratamiento con metformina más SGTL2 no es una intervención considerada de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencias

*Ministerio de Salud – Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la ley 20.850. Santiago; 2015 Nov

9.- ¿Cuál sería el impacto en la equidad en salud?

Reducida	Probablemente reducida	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentada	Aumentada	Varía	No lo sé

Reducido: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría un impacto reducido en la equidad en salud si se recomendase de «usar tratamiento con metformina más SGTL2” dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar tratamiento con metformina más SGTL2” probablemente no es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar tratamiento con metformina más SGTL2” probablemente no es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que probablemente no sería factible de implementar debido al alto costo de los medicamentos SGTL2 y el gran grupo de personas que podrían recibir esta intervención.

Problema de salud AUGE N° 64

Prevención de la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica