Problema de salud AUGE N° 64
Prevención de la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica
Juicio del Panel y Evidencia
En persona mayores de 15 años con velocidad de filtracion glomerular mayor de 30 ml/min y albuminuria, el Ministerio de Salud sugiere sólo usar metformina por sobre agregar SGTL2.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Personas con alto riesgo cardiovascular podrían beneficiarse con el uso de SGTL2 asociado a metformina.
►El uso de SGTL2 y metformina está contraindicado en personas con función renal menor de 30 ml/min.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de usar tratamiento con metformina más SGTL2″ en comparación a » usar tratamiento solo con metformina » son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual para diabetes y albuminuria. |
||||||
Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diabetes y albuminuria. |
|||||
Intervención |
Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual. |
|||||
Comparación |
Tratamiento habitual. |
|||||
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
SIN SGLT2 |
CON SGLT2 |
Diferencia (IC 95%) |
||||
Mortalidad |
RR 0,75 (0,22 a 2,59) — 3 ensayos / 1087 pacientes [3,4,7] |
11 por 1000 |
8 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (8 menos a 17 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
SGLT2 podría tener poco impacto en mortalidad. |
Eventos cardio- vasculares |
El desenlace eventos cardiovasculares no fue medido o reportado por los ensayos. |
— |
— |
|||
Hemoglobina glicosilada (%) |
— 4 ensayos/ 1299 pacientes [3, 5- 7] |
7,7 |
7,4 |
DM: 0,29% menos (0,15 a 0,42% menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
SGLT2 podría tener poco impacto en hemoglobina glicosilada. |
Progresión a diálisis |
El desenlace progresión a diálisis no fue medido o reportado por los ensayos. |
— |
— |
|||
Función renal (ml/min) |
— 3 ensayos / 386 pacientes [4, 6, 7] |
45 ml/min |
43 ml/min |
DM: 1,89 menos (3,2 a 0,58 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
SGLT2 podría tener poco impacto en función renal, pero la certeza de la evidencia es baja. |
Efectos adversos severos |
RR 0,92 (0,85 a 1,00) — 6 ensayos / 8522 pacientes [2-7] |
236 por 1000 |
217 por 1000 |
Diferencia: 19 menos (0 a 35 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
SGLT2 podría tener pocos efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN SGLT2 está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON SGLT2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza) o de la diferencia de medias y su intervalo de confianza.
**Efectos adversos severos (Grado 3 o 4) principalmente infecciones urinarias (incluyendo pielonefritis).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2 > 80%)
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por indirecto, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad, se decidió disminuir un nivel de certeza de la evidencia adicional, ya que presentaba pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. EMPA-REG OUTCOME. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375(4):323-34.
3. EMPA-REG RENAL. Barnett AH, Mithal A, Manassie J, Jones R, Rattunde H, Woerle HJ, Broedl UC, EMPA-REG RENAL trial investigators. Efficacy and safety of empagliflozin added to existing antidiabetes treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(5):369-84.
4. Haneda M, Seino Y, Inagaki N, Kaku K, Sasaki T, Fukatsu A, Kakiuchi H, Sato Y, Sakai S, Samukawa Y. Influence of Renal Function on the 52-Week Efficacy and Safety of the Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Luseogliflozin in Japanese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical therapeutics. 2016;38(1):66-88.e20.
5. LANTERN. Kashiwagi A, Takahashi H, Ishikawa H, Yoshida S, Kazuta K, Utsuno A, Ueyama E. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on long-term efficacy and safety of ipragliflozin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment: results of the long-term ASP1941 safety evaluation in patients with type 2 diabetes with renal impairment (LANTERN) study. Diabetes, obesity & metabolism. 2015;17(2):152-60.
6. MB102029. Kohan DE, Fioretto P, Tang W, List JF. Long-term study of patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment shows that dapagliflozin reduces weight and blood pressure but does not improve glycemic control. Kidney international. 2014;85(4):962-71.
7. Yale JF, Bakris G, Cariou B, Yue D, David-Neto E, Xi L, Figueroa K, Wajs E, Usiskin K, Meininger G. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Diabetes, obesity & metabolism. 2013;15(5):463-73.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de » usar tratamiento con metformina más SGTL2” «usar tratamiento solo con metformina» en comparación a son triviales, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual para diabetes y albuminuria. |
||||||
Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diabetes y albuminuria. |
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Intervención |
Agregar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) a tratamiento habitual. |
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Comparación |
Tratamiento habitual. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN SGLT2 |
CON SGLT2 |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,75 (0,22 a 2,59) — 3 ensayos / 1087 pacientes [3,4,7] |
11 por 1000 |
8 por 1000 |
Diferencia: 3 menos (8 menos a 17 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
SGLT2 podría tener poco impacto en mortalidad. |
Eventos cardio- vasculares |
El desenlace eventos cardiovasculares no fue medido o reportado por los ensayos. |
— |
— |
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Hemoglobina glicosilada (%) |
— 4 ensayos/ 1299 pacientes [3, 5- 7] |
7,7 |
7,4 |
DM: 0,29% menos (0,15 a 0,42% menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
SGLT2 podría tener poco impacto en hemoglobina glicosilada. |
Progresión a diálisis |
El desenlace progresión a diálisis no fue medido o reportado por los ensayos. |
— |
— |
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Función renal (ml/min) |
— 3 ensayos / 386 pacientes [4, 6, 7] |
45 ml/min |
43 ml/min |
DM: 1,89 menos (3,2 a 0,58 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
SGLT2 podría tener poco impacto en función renal, pero la certeza de la evidencia es baja. |
Efectos adversos severos |
RR 0,92 (0,85 a 1,00) — 6 ensayos / 8522 pacientes [2-7] |
236 por 1000 |
217 por 1000 |
Diferencia: 19 menos (0 a 35 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
SGLT2 podría tener pocos efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio SIN SGLT2 está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON SGLT2 (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza) o de la diferencia de medias y su intervalo de confianza.
**Efectos adversos severos (Grado 3 o 4) principalmente infecciones urinarias (incluyendo pielonefritis).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentaban diferentes conclusiones (I2 > 80%)
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por indirecto, ya que corresponden a desenlaces sustitutos.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. En el caso de mortalidad, se decidió disminuir un nivel de certeza de la evidencia adicional, ya que presentaba pocos eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. EMPA-REG OUTCOME. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Zinman B, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine. 2016;375(4):323-34.
3. EMPA-REG RENAL. Barnett AH, Mithal A, Manassie J, Jones R, Rattunde H, Woerle HJ, Broedl UC, EMPA-REG RENAL trial investigators. Efficacy and safety of empagliflozin added to existing antidiabetes treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(5):369-84.
4. Haneda M, Seino Y, Inagaki N, Kaku K, Sasaki T, Fukatsu A, Kakiuchi H, Sato Y, Sakai S, Samukawa Y. Influence of Renal Function on the 52-Week Efficacy and Safety of the Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Luseogliflozin in Japanese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Clinical therapeutics. 2016;38(1):66-88.e20.
5. LANTERN. Kashiwagi A, Takahashi H, Ishikawa H, Yoshida S, Kazuta K, Utsuno A, Ueyama E. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on long-term efficacy and safety of ipragliflozin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment: results of the long-term ASP1941 safety evaluation in patients with type 2 diabetes with renal impairment (LANTERN) study. Diabetes, obesity & metabolism. 2015;17(2):152-60.
6. MB102029. Kohan DE, Fioretto P, Tang W, List JF. Long-term study of patients with type 2 diabetes and moderate renal impairment shows that dapagliflozin reduces weight and blood pressure but does not improve glycemic control. Kidney international. 2014;85(4):962-71.
7. Yale JF, Bakris G, Cariou B, Yue D, David-Neto E, Xi L, Figueroa K, Wajs E, Usiskin K, Meininger G. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Diabetes, obesity & metabolism. 2013;15(5):463-73.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de » usar tratamiento con metformina más SGTL2” en comparación a»usar tratamiento solo con metformina»
Evidencia de investigación
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
Eventos cardiovasculares – no reportado |
CRÍTICO |
– |
Hemoglobina glicosilada |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
Progresión a diálisis – no reportado |
CRÍTICO |
– |
Función renal |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
Efectos adversos serios |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «» usar tratamiento con metformina más SGTL2” en comparación a “usar tratamiento solo con metformina»
Evidencia de investigación
No se identificó evidencia de costo efectividad para responder esta pregunta.
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
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Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es » usar tratamiento con metformina más SGTL2”, en comparación a «usar tratamiento solo con metformina» el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no usar tratamiento hipouricemiante «.
Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
---|
Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar tratamiento con metformina más SGTL2” son extensos si se compara con «usar tratamiento solo con metformina», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar tratamiento con metformina más SGTL2”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Fármacos |
Precio Mercado Público1 |
Dapagliflozina 10mg |
Valor por comprimido $227 |
Empagliflozina 25mg |
Valor por comprimido $830 |
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad ya que usar tratamiento con metformina más SGTL2 no es una intervención considerada de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*
Referencias
Reducida | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentada | Aumentada | Varía | No lo sé |
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Reducido: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría un impacto reducido en la equidad en salud si se recomendase de «usar tratamiento con metformina más SGTL2” dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar tratamiento con metformina más SGTL2” probablemente no es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar tratamiento con metformina más SGTL2” probablemente no es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que probablemente no sería factible de implementar debido al alto costo de los medicamentos SGTL2 y el gran grupo de personas que podrían recibir esta intervención.