Problema de salud AUGE N° 64
Prevención de la Progresión de la Enfermedad Renal Crónica
Juicio del Panel y Evidencia
Personas con enfermedad renal crónica (etapa 1-4) con ácido úrico alto (mayor al límite superior del laboratorio), el Ministerio de Salud sugiere no utilizar tratamiento hipouricemiante (recomendación condicional basada en certeza muy baja de los efectos)
Comentarios del Panel de Expertos:
►El panel consideró que el tratamiento hipouricemiante podría aumentar los efectos adversos sin que exista evidencia de beneficios en términos de disminución de la mortalidad, mejoría de síntomas o prevención de la progesión de la enfermedad renal
Esta recomendación pudiera no aplicar para personas que tienen alguna otra indicación de usar hipouricemiantes, como por ejemplo gota o litiasis por ácido úrico.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar tratamiento hipouricemiante » en comparación a «no usar tratamiento hipouricemiante » son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Tratamiento hipouricemiante para enfermedad renal crónica. |
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Pacientes |
Personas con enfermedad renal crónica (etapa 1-4) con ácido úrico alto. |
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Intervención |
Tratamiento hipouricemiante. |
|||||
|
Comparación |
No realizar tratamiento. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN hipouricemiante |
CON hipouricemiante |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,93 (0,39 a 2,19) — 4 ensayos / 714 pacientes [15, 17, 39, 43] |
84 por 1000 |
78 por 1000 |
Diferencia: 6 menos (51 menos a 100 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Progresión a diálisis |
RR 0,78 (0,19 a 3,29) — 4 ensayos / 309 pacientes [15, 38, 40, 43] |
32 por 1000 |
25 por 1000 |
Diferencia: 7 menos (26 menos a 74 más) |
⊕◯◯◯1,3 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría disminuir el riesgo de progresión a diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Hospitalización |
RR 1,17 (0,85 a 1,62) — 1 ensayo / 405 pacientes [17] |
248 por 1000 |
290 por 1000 |
Diferencia: 42 más (37 menos a 153 más) |
⊕◯◯◯3,4 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría aumentar el riesgo de hospitalizaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Eventos cardiovasculares |
RR 0,46 (0,20 a 1,04) — 1 ensayo / 113 pacientes [15] |
268 por 1000 |
123 por 1000 |
Diferencia: 145 menos (214 menos a 11 más) |
⊕◯◯◯4,5 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON hipouricemiante está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON hipouricemiante (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los ensayos no estaba claro la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta y si eran ciegos.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que distintos ensayos presentaban distintas conclusiones (I2 de 48%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conllevaba una decisión diferente. Para el desenlace progresión a diálisis sy hospitalizaciones e disminuyó en dos niveles, debido a la gran amplitud del intervalo.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego ni estaba clara el ocultamiento de secuencia de aleatorización.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conllevaba una decisión diferente y además era ensayo único con muy pocos pacientes y eventos.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
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9. Bergamini C, Cicoira M, Rossi A, Cassater D, Zanolla L, Vassanelli C.. Allopurinol lowers NT-proBNP plasma levels and improves diastolic function in heart failure patients: A double-blind, placebo-controlled study [abstract no: P4847]. European Heart Journal. 2010;31(Suppl 1):849.
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12. Doehner W, Schoene N, Rauchhaus M, Leyva-Leon F, Pavitt DV, Reaveley DA, Schuler G, Coats AJ, Anker SD, Hambrecht R. Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo-controlled studies. Circulation. 2002;105(22):2619-24.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar tratamiento hipouricemiante » en comparación a «no usar tratamiento hipouricemiante » son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Tratamiento hipouricemiante para enfermedad renal crónica. |
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Pacientes |
Personas con enfermedad renal crónica (etapa 1-4) con ácido úrico alto. |
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Intervención |
Tratamiento hipouricemiante. |
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Comparación |
No realizar tratamiento. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN hipouricemiante |
CON hipouricemiante |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,93 (0,39 a 2,19) — 4 ensayos / 714 pacientes [15, 17, 39, 43] |
84 por 1000 |
78 por 1000 |
Diferencia: 6 menos (51 menos a 100 más) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Progresión a diálisis |
RR 0,78 (0,19 a 3,29) — 4 ensayos / 309 pacientes [15, 38, 40, 43] |
32 por 1000 |
25 por 1000 |
Diferencia: 7 menos (26 menos a 74 más) |
⊕◯◯◯1,3 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría disminuir el riesgo de progresión a diálisis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Hospitalización |
RR 1,17 (0,85 a 1,62) — 1 ensayo / 405 pacientes [17] |
248 por 1000 |
290 por 1000 |
Diferencia: 42 más (37 menos a 153 más) |
⊕◯◯◯3,4 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría aumentar el riesgo de hospitalizaciones. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Eventos cardiovasculares |
RR 0,46 (0,20 a 1,04) — 1 ensayo / 113 pacientes [15] |
268 por 1000 |
123 por 1000 |
Diferencia: 145 menos (214 menos a 11 más) |
⊕◯◯◯4,5 Muy baja |
El tratamiento hipouricemiante podría disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
DME: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 son de relevancia moderada y 0,8 de relevancia clínica importante.
** Observación directa de la actividad de miembros superiores o inferiores (por ejemplo, Box and Block Test, 10-m Walk Test, Action Research Arm Test, Functional Ambulation Category).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que ninguno de los ensayos fue ciego
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Kanji T, Gandhi M, Clase CM, Yang R. Urate lowering therapy to improve renal outcomes in patients with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC nephrology. 2015;16(1):58.
3. Pisano A, Cernaro V, Gembillo G, D’Arrigo G, Buemi M, Bolignano D. Xanthine Oxidase Inhibitors for Improving Renal Function in Chronic Kidney Disease Patients: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. International journal of molecular sciences. 2017;18(11).
4. Sampson A, Singer RH, Walters GD. Uric acid lowering therapies for preventing or delaying the progression of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;10:CD009460.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar tratamiento hipouricemiante » en comparación a «no usar tratamiento hipouricemiante «.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRITICAL |
⨁◯◯◯ |
|
Progresión a diálisis |
CRITICAL |
⨁◯◯◯ |
|
Hospitalización |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Eventos cardiovasculares |
CRITICAL |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoria de los ensayos no estaba claro la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta y si eran ciegos
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que distintos ensayos presentaban distintas conclusiones (I2 de 48%)
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conllevaba una decisión diferente. Para el desenlace progresión a diálisis sy hospitalizaciones e disminuyó en dos niveles, debido a la gran amplitud del intervalo.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego ni estaba clara el ocultamiento de secuencia de aleatorización
e. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conllevaba una decisión diferente y además era ensayo único con muy pocos pacientes y eventos
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar tratamiento hipouricemiante » y «no usar tratamiento hipouricemiante «.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que los efectos adversos son importantes y que el uso de hipouricemiante no muestra beneficios importantes.
El panel opina que las personas bien informadas no lo usarían.
Evidencia de investigación
Se consideró un descriptivo de corte transversal, evaluó el uso de alopurinol en pacientes ambulatorios de 20 a 40 años de edad y la incidencia de exantema como la principal reacción adversa. Se entrevistó a 112 pacientes y se revisó su ficha clínica, valorando la incidencia de exantema como reacción adversa medicamentosa. Los resultados mostraron que tanto en mujeres como en hombres, el grupo de edad más afectado con hiperuricemia fue el de 37 a 40 años (8.03% y 34.82% respectivamente). Este hallazgo muestra que el sexo masculino es más propenso que la mujer a tener hiperuricemia. La incidencia de exantema como reacción adversa medicamentosas fue de 43.75% (49 de 112 pacientes); el resto no presentó reacción adversa medicamentosa.
Los autores recomiendan informar a los pacientes de que el uso de alopurinol debe ser combinado con dieta pobre en purinas y grasas, y que el alopurinol es bien tolerado por todos los pacientes pero cuando el uso es prolongado aparece su principal reacción adversa, exantema (1)
Referencia
Lazo Parrales, Orión Antonio y Agurto Ulmos, José María (2010) Uso de alopurinol en pacientes ambulatorios de 20-40 años de edad que asisten al Hospital Japón-Nicaragua Granada y la incidencia de exantema como reacción adversa medicamentosa, Septiembre a Diciembre 2009. Otra thesis, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar tratamiento hipouricemiante » y la comparación es «no usar tratamiento hipouricemiante «, el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «no usar tratamiento hipouricemiante «.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar tratamiento hipouricemiante » son despreciables si se compara con «no usar tratamiento hipouricemiante «, en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los preciso referenciales de las prestaciones sanitarias de “realizar tratamiento hipouricemiante y no realizar tratamiento”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
|
ITEM |
Precio Mercado Púbico + IVA * |
|
Alopurinol
|
$31 por comprimido |
|
Colchicina |
$25 por comprimido
|
|
Febixostat |
$343 por comprimido
|
Referencias:
Mercado Público 2018
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar tratamiento hipouricemiante » y la comparación es «no usar tratamiento hipouricemiante «, el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «no usar tratamiento hipouricemiante «.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que la intervención al no ser efectiva no puede ser costo efectiva.
Evidencia de investigación
No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de «usar tratamiento hipouricemiante no es considerada una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*
Referencia
*Ministerio de Salud – Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la ley 20.850. Santiago; 2015 Nov
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar tratamiento hipouricemiante «, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar tratamiento hipouricemiante » NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar tratamiento hipouricemiante » probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.