Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «en esquema de mantención usar ciclosporina » en comparación a «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la evidencia concuerda con experiencia del panel.

Evidencia de investigación

Esquema de mantención ciclosporina comparado con tacrolimus para personas de trasplante renal.
Pacientes	Personas con trasplante renal.
Intervención	Tacrolimus (tacrolimus, tacrolimus XL).
Comparación	Esquema de mantención ciclosporina.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		CON ciclosporina	CON tacrolimus	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 1,05 (0,66 a 1,68) — 14 ensayos en una revisión sistemática [5] /2604 pacientes	35 por 1000	36 por 1000	Diferencia: 1 más (12 menos a 24 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Probablemente existe poca o nula diferencia en mortalidad entre tacrolimus y ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Rechazo agudo	RR 0,69 (0,60 a 0,79) — 14 ensayos en una revisión sistemática [5] / 2751 pacientes	447 por 1000	308 por 1000	Diferencia: 139 menos (94 a 179 menos)	⊕⊕⊕◯² Moderada	Tacrolimus probablemente disminuye el riesgo de rechazo agudo en comparación con ciclosporina.
Función renal	— 1 ensayo en una revisión sistemática [5] /161 pacientes	57,8 ml/min	64,9 ml/min	DM 7,1 más (0,5 a 13,7 más)	⊕◯◯◯^1,2,3 Muy baja	Tacrolimus podría llevar a una mejora de la función renal en comparación con ciclosporina. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Pérdida del injerto	RR 0,77 (0,58 a 1,02) — 14 ensayos en una revisión sistemática [5] / 2604 pacientes	88 por 1000	68 por 1000	Diferencia: 20 menos (37 menos a 2 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría disminuir la pérdida del injerto en comparación con ciclosporina, pero la certeza del a evidencia es baja.
Hipertensión arterial	RR 1,04 (0,80 a 1,36) — 3 ensayos en una revisión sistemática [5] / 1024	400 por 1000	416 por 1000	Diferencia: 16 más (80 menos a 144 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría aumentar el riesgo de desarrollar hipertensión en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Infecciones	RR 0,99 (0,91 a 1,07) — 6 ensayos en una revisión sistemática [5] / 1572 pacientes	446 por 1000	441 por 1000	Diferencia: 5 menos (40 menos a 31 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría disminuir el riesgo de infecciones en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Diabetes	RR 1,70 (1,04 a 2,78) — 11 ensayos en una revisión sistemática [5] / 1956 pacientes	46 por 1000	78 por 1000	Diferencia: 32 más (2 a 82 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Cáncer	RR 1,06 (0,70 a 1,60) — 2 ensayos en una revisión sistemática [5] / 860 pacientes	102 por 1000	108 por 1000	Diferencia: 6 más (31 menos a 61 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría aumentar el riesgo de desarrollar cáncer en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON ciclosporina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON tacrolimus (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza podría conllevar una decisión diferente.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que la gran mayoría de los ensayos no reportan claramente la aleatorización ni el ocultamiento de la secuencia, ningún ensayo es ciego y no está claro si existe seguimiento o reporte incompleto.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Almeida CC, Silveira MR, de Araújo VE, de Lemos LL, de Oliveira Costa J, Reis CA, de Assis Acurcio F, das Gracas Braga Ceccato M. Safety of immunosuppressive drugs used as maintenance therapy in kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland). 2013;6(10):1170-94.
2. Goring SM, Levy AR, Ghement I, Kalsekar A, Eyawo O, L’italien GJ, Kasiske B. A network meta-analysis of the efficacy of belatacept, cyclosporine and tacrolimus for immunosuppression therapy in adult renal transplant recipients. Current medical research and opinion. 2014;30(8):1473-87.
3. Haasova M, Snowsill T, Jones-Hughes T, Crathorne L, Cooper C, Varley-Campbell J, Mujica-Mota R, Coelho H, Huxley N, Lowe J, Dudley J, Marks S, Hyde C, Bond M, Anderson R. Immunosuppressive therapy for kidney transplantation in children and adolescents: systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2016;20(61):1-324.
4. Knoll GA, Bell RC. Tacrolimus versus cyclosporin for immunosuppression in renal transplantation: meta-analysis of randomised trials. BMJ (Clinical research ed.). 1999;318(7191):1104-7.
5. Webster A, Woodroffe RC, Taylor RS, Chapman JR, Craig JC. Tacrolimus versus cyclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;(4):CD003961.
6. Abou-Jaoude MM, Najm R, Shaheen J, Nawfal N, Abboud S, Alhabash M, Darwish M, Mulhem A, Ojjeh A, Almawi WY. Tacrolimus (FK506) versus cyclosporine microemulsion (neoral) as maintenance immunosuppression therapy in kidney transplant recipients. Transplantation proceedings. 2005;37(7):3025-8.
7. Agha IA, Alvarez A, Lopez L, Hardinger K, Torrence S, Miller B, et al. Human polyoma virus infects a high proportion of renal allograft recipients and the incidence Is not affected by choice of calcineurin inhibitor. Journal of the American Society of Nephrology. 2001;12:847A.
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9. Baskin E, Colak T, Karakayali H, Ozdemir FN, Saatci U, Haberal M. Changes in serum cholesterol and triglyceride level in renal transplant recipient treated with cyclosporine or tacrolimus. XIXth International Congress of the Transplantation Society. 2002;
10. Bicknell GR, Williams ST, Shaw JA, Pringle JH, Furness PN, Nicholson ML. Differential effects of cyclosporin and tacrolimus on the expression of fibrosis-associated genes in isolated glomeruli from renal transplants. The British journal of surgery. 2000;87(11):1569-75.
11. Busque S, Shoker A, Landsberg D, McAlister V, Halloran P, Shapiro J, Peets J, Schulz M. Canadian multicentre trial of tacrolimus/azathioprine/steroids versus tacrolimus/mycophenolate mofetil/steroids versus neoral/mycophenolate mofetil/steroids in renal transplantation. Transplantation proceedings. 2001;33(1-2):1266-7.
12. Campos HH, Abbud Filho M, Brazilian Tacrolimus Study Group. One-year follow-up of a Brazilian randomized multicenter study comparing tacrolimus versus cyclosporine in kidney transplantation. Transplantation proceedings. 2002;34(5):1656-8.
13. Charpentier B, European Tacrolimus vs Microemulsified Cyclosporin Study Group. A three arm study comparing immediate tacrolimus therapy with ATG induction therapy followed by either tacrolimus or cyclosporine in adult renal transplant recipients. Transplantation proceedings. 2002;34(5):1625-6.
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15. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ, Mattiazzi A, Roth D, Kupin W, Nicolas M, Ruiz P, Rosen A, Miller J. A randomized long-term trial of tacrolimus/sirolimus versus tacrolimus/mycophenolate mofetil versus cyclosporine (NEORAL)/sirolimus in renal transplantation. II. Survival, function, and protocol compliance at 1 year. Transplantation. 2004;77(2):252-8.
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17. El Haggan W, Barthe N, Vendrely B, Chauveau P, Berger F, Aparicio M, Potaux L. One year evolution of bone mineral density in kidney transplant recipients receiving tacrolimus versus cyclosporine. Transplantation proceedings. 2002;34(5):1817-8.
18. Heering P, Ivens K, Aker S, Grabensee B. Distal tubular acidosis induced by FK506. Clinical transplantation. 1998;12(5):465-71.
19. Ichimaru N, Takahara S, Kokado Y, Wang JD, Hatori M, Kameoka H, Inoue T, Okuyama A. Changes in lipid metabolism and effect of simvastatin in renal transplant recipients induced by cyclosporine or tacrolimus. Atherosclerosis. 2001;158(2):417-23.
20. Johnson C, Ahsan N, Gonwa T, Halloran P, Stegall M, Hardy M, Metzger R, Shield C, Rocher L, Scandling J, Sorensen J, Mulloy L, Light J, Corwin C, Danovitch G, Wachs M, van Veldhuisen P, Salm K, Tolzman D, Fitzsimmons WE. Randomized trial of tacrolimus (Prograf) in combination with azathioprine or mycophenolate mofetil versus cyclosporine (Neoral) with mycophenolate mofetil after cadaveric kidney transplantation. Transplantation. 2000;69(5):834-41.
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36. Weimer R, Streller S, Staak A, Heilke M, Li D, Dietrich H, Daniel V, Feustel A, Rainer L, Zinn S, Friemann S, Ernst W, Grimm H, Padberg W, Zimmermann T, Opelz G. Effects of three immunosuppressive regimens on CD4 helper function, B cell monocyte and cytokine responses in renal transplant recipients: 4-month follow-up of a prospective randomized study. Transplantation proceedings. 2002;34(6):2377-8.
37. Yang HC, Holman MJ, Langhoff E, Ulsh PJ, Dellock CA, Gupta M, Ahsan N. Tacrolimus/»low-dose» mycophenolate mofetil versus microemulsion cyclosporine/»low-dose» mycophenolate mofetil after kidney transplantation–1-year follow-up of a prospective, randomized clinical trial. Transplantation proceedings. 1999;31(1-2):1121-4.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «en esquema de mantención usar ciclosporina » en comparación a «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Esquema de mantención ciclosporina comparado con tacrolimus para personas de trasplante renal.
Pacientes	Personas con trasplante renal.
Intervención	Tacrolimus (tacrolimus, tacrolimus XL).
Comparación	Esquema de mantención ciclosporina.
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		CON ciclosporina	CON tacrolimus	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	RR 1,05 (0,66 a 1,68) — 14 ensayos en una revisión sistemática [5] /2604 pacientes	35 por 1000	36 por 1000	Diferencia: 1 más (12 menos a 24 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Probablemente existe poca o nula diferencia en mortalidad entre tacrolimus y ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Rechazo agudo	RR 0,69 (0,60 a 0,79) — 14 ensayos en una revisión sistemática [5] / 2751 pacientes	447 por 1000	308 por 1000	Diferencia: 139 menos (94 a 179 menos)	⊕⊕⊕◯² Moderada	Tacrolimus probablemente disminuye el riesgo de rechazo agudo en comparación con ciclosporina.
Función renal	— 1 ensayo en una revisión sistemática [5] /161 pacientes	57,8 ml/min	64,9 ml/min	DM 7,1 más (0,5 a 13,7 más)	⊕◯◯◯^1,2,3 Muy baja	Tacrolimus podría llevar a una mejora de la función renal en comparación con ciclosporina. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Pérdida del injerto	RR 0,77 (0,58 a 1,02) — 14 ensayos en una revisión sistemática [5] / 2604 pacientes	88 por 1000	68 por 1000	Diferencia: 20 menos (37 menos a 2 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría disminuir la pérdida del injerto en comparación con ciclosporina, pero la certeza del a evidencia es baja.
Hipertensión arterial	RR 1,04 (0,80 a 1,36) — 3 ensayos en una revisión sistemática [5] / 1024	400 por 1000	416 por 1000	Diferencia: 16 más (80 menos a 144 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría aumentar el riesgo de desarrollar hipertensión en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Infecciones	RR 0,99 (0,91 a 1,07) — 6 ensayos en una revisión sistemática [5] / 1572 pacientes	446 por 1000	441 por 1000	Diferencia: 5 menos (40 menos a 31 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría disminuir el riesgo de infecciones en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Diabetes	RR 1,70 (1,04 a 2,78) — 11 ensayos en una revisión sistemática [5] / 1956 pacientes	46 por 1000	78 por 1000	Diferencia: 32 más (2 a 82 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.
Cáncer	RR 1,06 (0,70 a 1,60) — 2 ensayos en una revisión sistemática [5] / 860 pacientes	102 por 1000	108 por 1000	Diferencia: 6 más (31 menos a 61 más)	⊕⊕◯◯^1,2 Baja	Tacrolimus podría aumentar el riesgo de desarrollar cáncer en comparación con ciclosporina, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON ciclosporina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON tacrolimus (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza podría conllevar una decisión diferente.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que la gran mayoría de los ensayos no reportan claramente la aleatorización ni el ocultamiento de la secuencia, ningún ensayo es ciego y no está claro si existe seguimiento o reporte incompleto.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Almeida CC, Silveira MR, de Araújo VE, de Lemos LL, de Oliveira Costa J, Reis CA, de Assis Acurcio F, das Gracas Braga Ceccato M. Safety of immunosuppressive drugs used as maintenance therapy in kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland). 2013;6(10):1170-94.
2. Goring SM, Levy AR, Ghement I, Kalsekar A, Eyawo O, L’italien GJ, Kasiske B. A network meta-analysis of the efficacy of belatacept, cyclosporine and tacrolimus for immunosuppression therapy in adult renal transplant recipients. Current medical research and opinion. 2014;30(8):1473-87.
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11. Busque S, Shoker A, Landsberg D, McAlister V, Halloran P, Shapiro J, Peets J, Schulz M. Canadian multicentre trial of tacrolimus/azathioprine/steroids versus tacrolimus/mycophenolate mofetil/steroids versus neoral/mycophenolate mofetil/steroids in renal transplantation. Transplantation proceedings. 2001;33(1-2):1266-7.
12. Campos HH, Abbud Filho M, Brazilian Tacrolimus Study Group. One-year follow-up of a Brazilian randomized multicenter study comparing tacrolimus versus cyclosporine in kidney transplantation. Transplantation proceedings. 2002;34(5):1656-8.
13. Charpentier B, European Tacrolimus vs Microemulsified Cyclosporin Study Group. A three arm study comparing immediate tacrolimus therapy with ATG induction therapy followed by either tacrolimus or cyclosporine in adult renal transplant recipients. Transplantation proceedings. 2002;34(5):1625-6.
14. Cheung CY, Wong KM, Chan HW, Liu YL, Chan YH, Wong HS, Chak WL, Choi KS, Chau KF, Li CS. Paired kidney analysis of tacrolimus and cyclosporine microemulsion-based therapy in Chinese cadaveric renal transplant recipients. Transplant international : official journal of the European Society for Organ Transplantation. 2006;19(8):657-66.
15. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ, Mattiazzi A, Roth D, Kupin W, Nicolas M, Ruiz P, Rosen A, Miller J. A randomized long-term trial of tacrolimus/sirolimus versus tacrolimus/mycophenolate mofetil versus cyclosporine (NEORAL)/sirolimus in renal transplantation. II. Survival, function, and protocol compliance at 1 year. Transplantation. 2004;77(2):252-8.
16. Egfjord M, Ladefoged J, Olgaard K. Similar frequency of acute rejection, graft‐and patient survival in quadruple therapy with tacrolimus versus cyclosporin in combination with prednisone, mycophenolate mofetil, and ATGAM after renal allotransplantation. XIXth International Congress of the Transplantation Society. 2002;
17. El Haggan W, Barthe N, Vendrely B, Chauveau P, Berger F, Aparicio M, Potaux L. One year evolution of bone mineral density in kidney transplant recipients receiving tacrolimus versus cyclosporine. Transplantation proceedings. 2002;34(5):1817-8.
18. Heering P, Ivens K, Aker S, Grabensee B. Distal tubular acidosis induced by FK506. Clinical transplantation. 1998;12(5):465-71.
19. Ichimaru N, Takahara S, Kokado Y, Wang JD, Hatori M, Kameoka H, Inoue T, Okuyama A. Changes in lipid metabolism and effect of simvastatin in renal transplant recipients induced by cyclosporine or tacrolimus. Atherosclerosis. 2001;158(2):417-23.
20. Johnson C, Ahsan N, Gonwa T, Halloran P, Stegall M, Hardy M, Metzger R, Shield C, Rocher L, Scandling J, Sorensen J, Mulloy L, Light J, Corwin C, Danovitch G, Wachs M, van Veldhuisen P, Salm K, Tolzman D, Fitzsimmons WE. Randomized trial of tacrolimus (Prograf) in combination with azathioprine or mycophenolate mofetil versus cyclosporine (Neoral) with mycophenolate mofetil after cadaveric kidney transplantation. Transplantation. 2000;69(5):834-41.
21. Liu B, Lin ZB, Ming CS, Zhang WJ, Chen ZS, Sha B, Zeng FJ, Chen S. Randomized trial of tacrolimus in combination with mycophenolate mofetil versus cyclosporine with mycophenolate mofetil in cadaveric renal transplant recipients with delayed graft function. Transplantation proceedings. 2003;35(1):87-8.
22. Margreiter R. Tacrolimus vs ciclosporin microemulsion in renal transplantation. A randomized multicentre study. Chirurgische Praxis. 2002;60(4):611-2.
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36. Weimer R, Streller S, Staak A, Heilke M, Li D, Dietrich H, Daniel V, Feustel A, Rainer L, Zinn S, Friemann S, Ernst W, Grimm H, Padberg W, Zimmermann T, Opelz G. Effects of three immunosuppressive regimens on CD4 helper function, B cell monocyte and cytokine responses in renal transplant recipients: 4-month follow-up of a prospective randomized study. Transplantation proceedings. 2002;34(6):2377-8.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «en esquema de mantención usar ciclosporina » en comparación a «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL».

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Desenlaces	Importancia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Mortalidad	Crítico	⊕⊕◯◯^1,2 Baja
Rechazo agudo	Crítico	⊕⊕⊕◯² Moderada
Función renal	Crítico	⊕◯◯◯^1,2,3 Muy baja
Pérdida del injerto	Crítico	⊕⊕◯◯^1,2 Baja
Hipertensión arterial	Crítico	⊕⊕◯◯^1,2 Baja
Infecciones	Crítico	⊕⊕◯◯^1,2 Baja
Diabetes	Crítico	⊕⊕◯◯^1,2 Baja
Cáncer	Crítico	⊕⊕◯◯^1,2 Baja

* El riesgo CON ciclosporina está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON tacrolimus (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se decidió disminuir un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza podría conllevar una decisión diferente.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que la gran mayoría de los ensayos no reportan claramente la aleatorización ni el ocultamiento de la secuencia, ningún ensayo es ciego y no está claro si existe seguimiento o reporte incompleto.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que corresponde a un desenlace sustituto

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «en esquema de mantención usar ciclosporina » y «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que el temblor es importante para algunas personas que usan tacrolimus.
Los efectos cosméticos favorecen el uso de tacrolimus.

Evidencia de investigación

Una revisión de literatura relacionada con la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas, incluye una serie de estudios sobre la evaluación de la calidad de vida en trasplantados renales (1), así los autores Reimer y cols analizan la calidad de vida de pacientes que reciben tacrolimus como terapia inmunosupresora frente a los que reciben ciclosporina encontrando que tienen mejores puntuaciones en las escalas SF-36 funcionamiento físico y salud general y en la escala ESRD-SCL por lo que concluyen que tacrolimus es superior a ciclosporina ya que mejora aspectos específicos de calidad de vida y también muestra ligeras ventajas en la calidad de vida general.

(1)C. Valdés, F. Ortega. Avances en la calidad de vida relacionada con la salud y trasplante renal. NEFROLOGÍA. 2006;26(2):157–62.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «en esquema de mantención usar ciclosporina » y la comparación es «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL»).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que existen grupos de personas que se benefician con el uso de tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL) debido a los efectos adversos de la ciclosporina.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Ahorros moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que al «en esquema de mantención usar ciclosporina » se generan ahorros moderados si es que se compara con los costos de «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de usar un esquema de mantención Ciclosporina en comparación con usar Tacrolimus (Tacrolimus, Tacrolimus XL) en personas con trasplante renal, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no deben ser utilizados para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Medicamentos	PRECIOS
¹ciclosporina	Para una indicación de 150mg/c 12 horas Comprimido de 100mg /capsula $2.468 Comprimido de 50mg cada comprimido $1.273 Valor de (1 Comprimido de 100mg + 1 Comprimido 50mg) =$7.482 Total $2.730.930 al año*
¹Tacrolimus	3 mg/c 12 horas Comprimidos de 1mg $3.261 $9.783 por día Total $3.570.795 al año*
²Tacrolimus XL	* 5mg cada 24 horas por año Comprimidos de 5mg $11.600 Total al año: $4.234.000.- Indicación: 5mg cada 24 horas por año Comprimidos de 1mg: $2.300 5 comprimidos diarios:$11.500 Total al año: 4.197.500

*Información obtenida en canastas GES
Fuente:
1. Valores Mercado Público + IVA 2018
2. K@iros-Chile 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

No favorece la intervención ni la comparación: Considerando que la intervención es «en esquema de mantención usar ciclosporina » y la comparación es «en esquema de mantención usar tacrolimus (tacrolimus, Tracolimus XL», el equipo elaborador de la Guía opinó que la costo-efectividad no favorece ninguna de las dos alternativas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos concuerda en que ciclosporina es costo efectiva, aunque considera importante los efectos adversos asociados a este medicamento.
El panel de expertos informa que con tacrolimus hay evidencia de menor tasa de rechazo subclínico y clínico.
El panel de expertos considera que hay variabilidad en el precio dado que los estudios fueron realizados en otro país.

Autor (Año)	Guerra (2015) (1)
País, moneda,	Brasil, reales brasileños.
Población	Pacientes adultos con trasplante de riñón
Comparación	Ciclosporina versus tacrolimus
Perspectiva	Tercer pagador público
Horizonte temporal	5 años
Costo del tratamiento	El costo anual de tratamiento con ciclosporina es de $61.350 y el de tracrolimus es de $78.360
RCEI	Tacrolimus tiene un menor número de años de vida ganados, porque se indica que ciclosporina domina en términos de costo efectividad.
Análisis de sensibilidad	El escenario de sensibilidad presentado en el artículo llega a las mismas conclusiones que el caso base.
Financiamiento	Financiamiento del Ministerio de Salud
Umbral de pago del país	1 PIB pc a 3 pib pc ($21.252 a $63.756)
Conclusiones del estudio	Los tratamientos que consideran ciclosporina se muestran costo efectivos en relación a los con tacrolimus.

Autor (Año)	Liu 2016 (2)
País, moneda,	China, yuan
Población	Pacientes con trasplante de riñón.
Comparación	Ciclosporina versus tacrolimus
Perspectiva	Sistema de salud
Horizonte temporal	1 año
Costo del tratamiento	Los costos acumulados de pacientes que usan tacrolimus son 21.644 yuan y para ciclosporina de 29.585 yuan.
RCEI	El tratamiento con tacrolimus muestra una mejor efectividad, por ende, tacrolimus domina en términos de costo efectividad a ciclosporina.
Análisis de sensibilidad	El análisis de sensibilidad univariado refuerza conclusiones del caso base.
Financiamiento	Autores declaran no tener conflictos de interés.
Umbral de pago del país	No reportado
Conclusiones del estudio	Tacrolimus representa un opción costo efectiva en comparación con ciclosporina

Guerra Júnior AA, Silva GD, Andrade EIG, Cherchiglia ML, Costa J de O, Almeida AM, et al. Cyclosporine versus tacrolimus: cost-effectiveness analysis for renal transplantation in Brazil. Rev Saude Publica. SciELO Public Health; 2015;49:13.
2. Liu J, You R, Guo M, Zeng L, Zhou P, Zhu L, et al. Tacrolimus versus cyclosporine as primary immunosuppressant after renal transplantation: A Meta-Analysis and economics evaluation. Am J Ther. LWW; 2016;23(3):e810–24.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «en esquema de mantención usar ciclosporina «, dado que no se identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que las intervenciones evaluadas se encuentran garantizadas en el Régimen de Garantías en Salud (GES).

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «en esquema de mantención usar ciclosporina » probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «en esquema de mantención usar ciclosporina » SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Problema de Salud AUGE N°01

Trasplante Renal