Problema de Salud AUGE N°01
Trasplante Renal
Recomendaciones
Cómo interpretar las recomendaciones
Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación
Grado de la recomendación
Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:
∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser
∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser
∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como
Certeza de la evidencia
El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:
| Certeza | Definición |
|---|---|
| Alta | Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación |
| Moderada | Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación |
| Baja | Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones. |
| Muy Baja | Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes. |
Para mayor información visite: Manual metódologico – Desarrollo de guías de práctica clínica
►El panel considera que la gran mayoría de las personas con trasplante renal de bajo riesgo o con PRA menor a 20% debiera recibir antagonistas de receptor IL-2. Sin embargo existe cierta incertidumbre que dicha terapia mejore la sobrevida del injerto a largo plazo. Esta recomendación no se aplica para pacientes con PRA <20% con anticuerpo donante específico.
Condicional
Baja
►Pacientes con un riesgo inmunológico aumentado podrían beneficiarse especialmente del uso de timoglobulina. En este sentido, la presencia de anticuerpos donantes específicos, no importando el %PRA, se considera una condición de alto riesgo inmunológico.
►El uso de timoglobulina podría reducir la probabilidad de rechazo en comparación con antagonistas de receptor IL-2. Sin embargo podría aumentar discretamente el riesgo de cáncer o infecciones.
►La selección de la terapia de inducción debiera considerar estos efectos como parte del balance riesgo-beneficio.
Condicional
Baja
►El uso de inhibidores de calcineurina reduce el riesgo de rechazo agudo y posiblemente el riesgo de presentar perdida del injerto. Sin embargo, en comparación con inhibidores de mTOR, aumenta
el riesgo de infección por citomegalovirus y podría aumentar el riesgo de cáncer.
►Si bien el panel considera que la mayoría de las personas con trasplante renal se beneficiarían de utilizar inhibidores de calcineurina como droga principal, en personas con cáncer de piel o de novo debería valorarse el uso de inhibidores de mTOR en combinación con inhibidores de calcineurina. En casos infrecuentes, se podría utilizar inhibidores de mTOR en concomitancia con micofenolato mofetil o sódico.
Condicional
Moderada
►En este subgrupo de pacientes, así como diabéticos conocidos, se podría considerar el uso de ciclosporina, balanceando la relación riesgo beneficio en cada paciente. Así mismo en aquellos pacientes, que presenten como complicación diabetes post trasplante se podría considerar el uso de ciclosporina en vez de tacrolimus.
►Por otra parte, tacrolimus reduce la probabilidad de efectos adversos estéticos, los cuales pueden resultar particularmente importantes para niños o adolescentes y mujeres.
►Finalmente, el panel considera que en personas que se encuentran bien controlados con ciclosporina y sin efectos adversos importantes pueden continuar con su tratamiento sin necesidad de cambiarse a tacrolimus.
Condicional
Baja
►Los corticoides pueden ayudar a disminuir el riesgo de rechazo, sin embargo, pueden tener efectos adversos, especialmente sobre el crecimiento. Si la condición clínica lo permite, la dosis de
corticoides debiera reducirse en forma precoz.
►Niños y niñas prepuberales de bajo riesgo inmunológico podrían beneficiarse del uso de protocolos sin corticoides.
Condicional
Muy baja
Uso de inhibidores de calcineurina en personas con deterioro de la función renal de origen aloinmune
►El panel considera que no existe evidencia respecto de la efectividad de cambiar un inhibidor de calcineurina por inhibidores de mTOR en personas con deterioro progresivo de la función renal de origen no aloinmune. Por el contrario, evidencia indirecta sugiere que el uso de inhibidores de mTOR como droga principal podría aumentar el riesgo de rechazo y de pérdida del injerto.
Condicional
Muy baja
►Esta recomendación se basa en evidencia indirecta que muestra que el uso de inhibidores de calcineurina podría aumentar el riesgo de cáncer, y por tanto el riesgo de recurrencia o progresión.
Sin embargo, el uso de inhibidores de mTOR podría aumentar el riesgo de rechazo y de pérdida del injerto, por lo que las personas y profesionales de salud debieran sopesar estos efectos para tomar la decisión final.
Condicional
Muy baja
►El panel consideró que en esta población el uso de anticuerpo policlonal podría no ofrecer un beneficio y, por el contrario, podría aumentar los riesgos de infecciones o cáncer.
►Se considera alto riesgo de retraso de la función del injerto: DCE, IF >24h, PCR previo a la extracción, Scr >1,5mg/dL.
Condicional
Muy baja