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Problema de Salud AUGE N°01

Trasplante Renal

Recomendaciones

Vigente
En personas con trasplante renal de bajo riesgo o con Panel Reactive antibody (PRA) menor a 20%, el Ministerio de Salud SUGIERE una inducción con antagonistas de receptor IL-2 por sobre una inducción con anticuerpo policlonal (timoglobulina).
Comentario del panel:
►El panel considera que la gran mayoría de las personas con trasplante renal de bajo riesgo o con PRA menor a 20% debiera recibir antagonistas de receptor IL-2. Sin embargo existe cierta incertidumbre que dicha terapia mejore la sobrevida del injerto a largo plazo. Esta recomendación no se aplica para pacientes con PRA <20% con anticuerpo donante específico.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con trasplante renal de alto riesgo inmunológico o Panel Reactive antibody (PRA) mayor o igual a 20%, el Ministerio de Salud SUGIERE la inducción con anticuerpo policlonal (timoglobulina) por sobre antagonistas de receptor IL-2.
Comentario del panel:
►Pacientes con un riesgo inmunológico aumentado podrían beneficiarse especialmente del uso de timoglobulina. En este sentido, la presencia de anticuerpos donantes específicos, no importando el %PRA, se considera una condición de alto riesgo inmunológico.
►El uso de timoglobulina podría reducir la probabilidad de rechazo en comparación con antagonistas de receptor IL-2. Sin embargo podría aumentar discretamente el riesgo de cáncer o infecciones.
►La selección de la terapia de inducción debiera considerar estos efectos como parte del balance riesgo-beneficio.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con trasplante renal, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar los inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, tacrolimus XL) como droga principal por sobre usar inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus).
Comentario del panel:
►El uso de inhibidores de calcineurina reduce el riesgo de rechazo agudo y posiblemente el riesgo de presentar perdida del injerto. Sin embargo, en comparación con inhibidores de mTOR, aumenta
el riesgo de infección por citomegalovirus y podría aumentar el riesgo de cáncer.
►Si bien el panel considera que la mayoría de las personas con trasplante renal se beneficiarían de utilizar inhibidores de calcineurina como droga principal, en personas con cáncer de piel o de novo debería valorarse el uso de inhibidores de mTOR en combinación con inhibidores de calcineurina. En casos infrecuentes, se podría utilizar inhibidores de mTOR en concomitancia con micofenolato mofetil o sódico.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con trasplante renal en que se considera apropiado el uso de inhibidores de calcineurina, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar tacrolimus (tacrolimus, tacrolimus XL) por sobre ciclosporina.
Comentario del panel:
►En este subgrupo de pacientes, así como diabéticos conocidos, se podría considerar el uso de ciclosporina, balanceando la relación riesgo beneficio en cada paciente. Así mismo en aquellos pacientes, que presenten como complicación diabetes post trasplante se podría considerar el uso de ciclosporina en vez de tacrolimus.
►Por otra parte, tacrolimus reduce la probabilidad de efectos adversos estéticos, los cuales pueden resultar particularmente importantes para niños o adolescentes y mujeres.
►Finalmente, el panel considera que en personas que se encuentran bien controlados con ciclosporina y sin efectos adversos importantes pueden continuar con su tratamiento sin necesidad de cambiarse a tacrolimus.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En pacientes pediátricos con trasplante renal, el Ministerio de Salud SUGIERE mantener el uso de corticoides en adición al tratamiento inmunosupresor por sobre suspenderlos luego de un periodo post-trasplante.
Comentario del panel:
►Los corticoides pueden ayudar a disminuir el riesgo de rechazo, sin embargo, pueden tener efectos adversos, especialmente sobre el crecimiento. Si la condición clínica lo permite, la dosis de
corticoides debiera reducirse en forma precoz.
►Niños y niñas prepuberales de bajo riesgo inmunológico podrían beneficiarse del uso de protocolos sin corticoides.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con trasplante renal en tratamiento con inhibidores de calcineurina con deterioro progresivo de la función renal de origen no aloinmune, el Ministerio de Salud SUGIERE mantener el tratamiento con inhibidores de calcineurina por sobre cambiar a inhibidores de mTOR.
Comentario del panel:
►El panel considera que no existe evidencia respecto de la efectividad de cambiar un inhibidor de calcineurina por inhibidores de mTOR en personas con deterioro progresivo de la función renal de origen no aloinmune. Por el contrario, evidencia indirecta sugiere que el uso de inhibidores de mTOR como droga principal podría aumentar el riesgo de rechazo y de pérdida del injerto.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con trasplante renal que desarrollan cáncer durante su tratamiento con inhibidores de calcineurina, el Ministerio de Salud SUGIERE cambiar el tratamiento a inhibidores de mTOR por sobre mantener inhibidores de calcineurineurínicos en dosis habituales como droga habitual
Comentario del panel:
►Esta recomendación se basa en evidencia indirecta que muestra que el uso de inhibidores de calcineurina podría aumentar el riesgo de cáncer, y por tanto el riesgo de recurrencia o progresión.
Sin embargo, el uso de inhibidores de mTOR podría aumentar el riesgo de rechazo y de pérdida del injerto, por lo que las personas y profesionales de salud debieran sopesar estos efectos para tomar la decisión final.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con trasplante renal con alto riesgo de retraso de la función del injerto, el Ministerio de Salud SUGIERE la inducción con antagonistas del receptor IL-2 por sobre anticuerpo policlonal (timoglobulina)
Comentario del panel:
►El panel consideró que en esta población el uso de anticuerpo policlonal podría no ofrecer un beneficio y, por el contrario, podría aumentar los riesgos de infecciones o cáncer.
►Se considera alto riesgo de retraso de la función del injerto: DCE, IF >24h, PCR previo a la extracción, Scr >1,5mg/dL.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja