Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «suspender corticoides» en comparación a «mantener corticoides» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la disminución de los efectos tóxicos y a los niños les permite una mejor curva de crecimiento.

Evidencia de investigación

Corticoides para población pediátrica con trasplante renal en esquema de mantención
Pacientes	Población pediátrica con trasplante renal en esquema de mantención.
Intervención	Suspensión de corticoides
Comparación	Mantención de corticoides
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		CON mantención de corticoides	CON suspensión de corticoides	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	Desde evidencia directa
	RR 0,16 (0,02 a 1,35) — 2 ensayos / 174 pacientes [5, 7]	64 por 1000	10 por 1000	Diferencia: 54 menos (63 menos a 22 más)	⊕⊕ ◯◯ ^1,2 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
	Desde evidencia indirecta (cointervención)
	RR 5,00 (0,24 a 102,82) — 2 ensayos / 326 pacientes [9, 10]	64 por 1000	320 por 1000	Diferencia: 256 más (49 menos a 1000 más)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Pérdida del órgano	Desde evidencia directa
	Un ensayo no reportó eventos para ninguno de los grupos comparados [6] y un ensayo sólo reportó 4 eventos en el grupo de mantención [5].				⊕⊕ ◯ ◯ ^1,2 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría tener poco o nulo impacto en la pérdida del órgano, pero la certeza de la evidencia es baja.
	Desde evidencia indirecta (cointervención)
	RR 0,73 (0,30 a 1,77) — 2 ensayos / 326 pacientes [9, 10]	71 por 1000	52 por 1000	Diferencia: 19 menos (50 menos a 55 más)	⊕ ◯ ◯ ◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría disminuir la pérdida de órgano. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Rechazo agudo	Desde evidencia directa
	RR 0,37 (0,13 a 1,02) — 2 ensayos / 174 pacientes [5, 7]	141 por 1000	52 por 1000	Diferencia: 89 menos (123 menos a 3 más)	⊕⊕⊕ ◯ ^1,2 Moderada	La suspensión de los corticoides podría, en comparación con la mantención, probablemente disminuye el rechazo agudo.
	Desde evidencia indirecta (cointervención inadecuada)
	RR 1,28 (0,80 a 2,05) — 2 ensayos / 326 pacientes [9, 10]	286 por 1000	366 por 1000	Diferencia: 80 más (57 menos a 300 más)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría aumentar el rechazo agudo. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Enfermedades linfoproliferativas post trasplante	RR 1,89 (0,51 a 6,98) — 1 ensayo/ 132 pacientes [5]	51 por 1000	96 por 1000	Diferencia: 45 más (25 menos a 304 más)	⊕⊕ ◯ ◯ ^1,2 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría aumentar la aparición de enfermedades linfoproliferativas post trasplante.
Función renal (clearance de creatinina)	Desde evidencia directa
	— 1 ensayo/ 40 pacientes [7]	94,4 ml/min	95,5 ml/min	DM: 1,1 más (15,6 menor a 17,8 más)	⊕⊕ ◯◯^1,2,3 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría no hacer diferencia en la función renal, pero la certeza de la evidencia es baja.
	Desde evidencia indirecta (cointervención inadecuada)
	— 1 ensayo	94,4 ml/min	92,6 ml/min	DM: 1,77 menos (8,82 menos a 5,27 más))	⊕ ◯ ◯ ◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría no hacer diferencia en la función renal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Crecimiento***	— 4 ensayos en una revisión sistemática [2] / cantidad de pacientes no reportado.	DME: 0,33 (0,13 a 0,53)			⊕⊕⊕◯ ^1,2 Moderada	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, probablemente incrementa el crecimiento.
Diabetes	No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (niños).				—	—
Infecciones	No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (niños).				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN Corticoides está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Los desenlaces mortalidad, pérdida de órgano, enfermedades linfoproliferativas post trasplante y función renal fueron medidos a los 5 años. El desenlace rechazo agudo fue medido al año.
***Crecimiento medido en diversas escalas a 12 meses en pacientes pre-puberales (Definido por Tanner o menores a 5 años). Mayor puntaje significa mayor estatura/crecimiento.
1 Si bien algunos ensayos tienen riesgo de sesgo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor debido a que el mayor ensayo (mayor peso en el estimador del efecto) tiene bajo riesgo de sesgo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente. En el caso de los desenlaces mortalidad y pérdida del órgano, se disminuyeron dos niveles de certeza de evidencia, debido a que las decisiones en ambos extremos del intervalo son sustancialmente diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que función renal es un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que existían cointervenciones en los ensayos, lo cual puede provocar que la diferencia observada sea explicada por estas cointervenciones y no por la intervención de interés.
6 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Haller MC, Royuela A, Nagler EV, , Pascual J, Webster AC. Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;8(8):CD005632.
2. Tsampalieros A, Knoll GA, Molnar AO, Fergusson N, Fergusson DA. Corticosteroid Use and Growth After Pediatric Solid Organ Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation. 2017;101(4):694-703.
3. Ali AK, Guo J, Ahn H, Shuster J. Outcomes of Late Corticosteroid Withdrawal after Renal Transplantation in Patients Exposed to Tacrolimus and/or Mycophenolate Mofetil: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. International journal of organ transplantation medicine. 2011;2(4):149-59.
4. Zhang H, Zheng Y, Liu L, Fu Q, Li J, Huang Q, Liu H, Deng R, Wang C. Steroid Avoidance or Withdrawal Regimens in Paediatric Kidney Transplantation: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PloS one. 2016;11(3):e0146523.
5. Benfield MR, Bartosh S, Ikle D, Warshaw B, Bridges N, Morrison Y, Harmon W. A randomized double-blind, placebo controlled trial of steroid withdrawal after pediatric renal
6. Del Castillo, D, Franco, A, Tabernero, J M, Errasti, P, Valdes, F, Garcia, C, Pallardo, L, Sanchez-Plumed, J, Gomez, E, Dias, L, Mota, A, Machado, D, Sanz, A, Rivero, M, Puig, J M. Steroid withdrawal, assessment in micophenolate sodium versus standard regimen to prevent acute rejection in de novo kidney transplantation. Transplantation. 2006;82(1).
7. Höcker B, Weber LT, Feneberg R, Drube J, John U, Fehrenbach H, Pohl M, Zimmering M, Fründ S, Klaus G, Wühl E, Tönshoff B. Improved growth and cardiovascular risk after late steroid withdrawal: 2-year results of a prospective, randomised trial in paediatric renal transplantation. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2010;25(2):617-24.
8. Mericq V, Salas P, Pinto V, Cano F, Reyes L, Brown K, Gonzalez M, Michea L, Delgado I, Delucchi A. Steroid withdrawal in pediatric kidney transplant allows better growth, lipids and body composition: a randomized controlled trial. Hormone research in paediatrics. 2013;79(2):88-96.
9. SNS01. Sarwal MM, Ettenger RB, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Tang L, Liu J, Li L, Naesens M, Sigdel T, Waskerwitz J, Salvatierra O. Complete steroid avoidance is effective and safe in children with renal transplants: a multicenter randomized trial with three-year follow-up. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2012;12(10):2719-29.
10. TWIST. Grenda R, Watson A, Trompeter R, Tönshoff B, Jaray J, Fitzpatrick M, Murer L, Vondrak K, Maxwell H, van Damme-Lombaerts R, Loirat C, Mor E, Cochat P, Milford DV, Brown M, Webb NJ. A randomized trial to assess the impact of early steroid withdrawal on growth in pediatric renal transplantation: the TWIST study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2010;10(4):828-36.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «suspender corticoides» en comparación a «mantener corticoides» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

El panel de expertos considera que existe un aumento del riesgo de rechazo, perdida del injerto, riesgo de infección y de enfermedades proliferativas.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Corticoides para población pediátrica con trasplante renal en esquema de mantención
Pacientes	Población pediátrica con trasplante renal en esquema de mantención.
Intervención	Suspensión de corticoides
Comparación	Mantención de corticoides
Desenlaces	Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces		CON mantención de corticoides	CON suspensión de corticoides	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Mortalidad	Desde evidencia directa
	RR 0,16 (0,02 a 1,35) — 2 ensayos / 174 pacientes [5, 7]	64 por 1000	10 por 1000	Diferencia: 54 menos (63 menos a 22 más)	⊕⊕ ◯◯ ^1,2 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
	Desde evidencia indirecta (cointervención)
	RR 5,00 (0,24 a 102,82) — 2 ensayos / 326 pacientes [9, 10]	64 por 1000	320 por 1000	Diferencia: 256 más (49 menos a 1000 más)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Pérdida del órgano	Desde evidencia directa
	Un ensayo no reportó eventos para ninguno de los grupos comparados [6] y un ensayo sólo reportó 4 eventos en el grupo de mantención [5].				⊕⊕ ◯ ◯ ^1,2 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría tener poco o nulo impacto en la pérdida del órgano, pero la certeza de la evidencia es baja.
	Desde evidencia indirecta (cointervención)
	RR 0,73 (0,30 a 1,77) — 2 ensayos / 326 pacientes [9, 10]	71 por 1000	52 por 1000	Diferencia: 19 menos (50 menos a 55 más)	⊕ ◯ ◯ ◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría disminuir la pérdida de órgano. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Rechazo agudo	Desde evidencia directa
	RR 0,37 (0,13 a 1,02) — 2 ensayos / 174 pacientes [5, 7]	141 por 1000	52 por 1000	Diferencia: 89 menos (123 menos a 3 más)	⊕⊕⊕ ◯ ^1,2 Moderada	La suspensión de los corticoides podría, en comparación con la mantención, probablemente disminuye el rechazo agudo.
	Desde evidencia indirecta (cointervención inadecuada)
	RR 1,28 (0,80 a 2,05) — 2 ensayos / 326 pacientes [9, 10]	286 por 1000	366 por 1000	Diferencia: 80 más (57 menos a 300 más)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría aumentar el rechazo agudo. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Enfermedades linfoproliferativas post trasplante	RR 1,89 (0,51 a 6,98) — 1 ensayo/ 132 pacientes [5]	51 por 1000	96 por 1000	Diferencia: 45 más (25 menos a 304 más)	⊕⊕ ◯ ◯ ^1,2 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría aumentar la aparición de enfermedades linfoproliferativas post trasplante.
Función renal (clearance de creatinina)	Desde evidencia directa
	— 1 ensayo/ 40 pacientes [7]	94,4 ml/min	95,5 ml/min	DM: 1,1 más (15,6 menor a 17,8 más)	⊕⊕ ◯◯^1,2,3 Baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría no hacer diferencia en la función renal, pero la certeza de la evidencia es baja.
	Desde evidencia indirecta (cointervención inadecuada)
	— 1 ensayo	94,4 ml/min	92,6 ml/min	DM: 1,77 menos (8,82 menos a 5,27 más))	⊕ ◯ ◯ ◯ ^4,5,6 Muy baja	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, podría no hacer diferencia en la función renal. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Crecimiento***	— 4 ensayos en una revisión sistemática [2] / cantidad de pacientes no reportado.	DME: 0,33 (0,13 a 0,53)			⊕⊕⊕◯ ^1,2 Moderada	La suspensión de los corticoides, en comparación con la mantención, probablemente incrementa el crecimiento.
Diabetes	No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (niños).				—	—
Infecciones	No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (niños).				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN Corticoides está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Los desenlaces mortalidad, pérdida de órgano, enfermedades linfoproliferativas post trasplante y función renal fueron medidos a los 5 años. El desenlace rechazo agudo fue medido al año.
***Crecimiento medido en diversas escalas a 12 meses en pacientes pre-puberales (Definido por Tanner o menores a 5 años). Mayor puntaje significa mayor estatura/crecimiento.
1 Si bien algunos ensayos tienen riesgo de sesgo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor debido a que el mayor ensayo (mayor peso en el estimador del efecto) tiene bajo riesgo de sesgo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente. En el caso de los desenlaces mortalidad y pérdida del órgano, se disminuyeron dos niveles de certeza de evidencia, debido a que las decisiones en ambos extremos del intervalo son sustancialmente diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que función renal es un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que existían cointervenciones en los ensayos, lo cual puede provocar que la diferencia observada sea explicada por estas cointervenciones y no por la intervención de interés.
6 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Referencias

1. Haller MC, Royuela A, Nagler EV, , Pascual J, Webster AC. Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;8(8):CD005632.
2. Tsampalieros A, Knoll GA, Molnar AO, Fergusson N, Fergusson DA. Corticosteroid Use and Growth After Pediatric Solid Organ Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplantation. 2017;101(4):694-703.
3. Ali AK, Guo J, Ahn H, Shuster J. Outcomes of Late Corticosteroid Withdrawal after Renal Transplantation in Patients Exposed to Tacrolimus and/or Mycophenolate Mofetil: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. International journal of organ transplantation medicine. 2011;2(4):149-59.
4. Zhang H, Zheng Y, Liu L, Fu Q, Li J, Huang Q, Liu H, Deng R, Wang C. Steroid Avoidance or Withdrawal Regimens in Paediatric Kidney Transplantation: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PloS one. 2016;11(3):e0146523.
5. Benfield MR, Bartosh S, Ikle D, Warshaw B, Bridges N, Morrison Y, Harmon W. A randomized double-blind, placebo controlled trial of steroid withdrawal after pediatric renal
6. Del Castillo, D, Franco, A, Tabernero, J M, Errasti, P, Valdes, F, Garcia, C, Pallardo, L, Sanchez-Plumed, J, Gomez, E, Dias, L, Mota, A, Machado, D, Sanz, A, Rivero, M, Puig, J M. Steroid withdrawal, assessment in micophenolate sodium versus standard regimen to prevent acute rejection in de novo kidney transplantation. Transplantation. 2006;82(1).
7. Höcker B, Weber LT, Feneberg R, Drube J, John U, Fehrenbach H, Pohl M, Zimmering M, Fründ S, Klaus G, Wühl E, Tönshoff B. Improved growth and cardiovascular risk after late steroid withdrawal: 2-year results of a prospective, randomised trial in paediatric renal transplantation. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2010;25(2):617-24.
8. Mericq V, Salas P, Pinto V, Cano F, Reyes L, Brown K, Gonzalez M, Michea L, Delgado I, Delucchi A. Steroid withdrawal in pediatric kidney transplant allows better growth, lipids and body composition: a randomized controlled trial. Hormone research in paediatrics. 2013;79(2):88-96.
9. SNS01. Sarwal MM, Ettenger RB, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Tang L, Liu J, Li L, Naesens M, Sigdel T, Waskerwitz J, Salvatierra O. Complete steroid avoidance is effective and safe in children with renal transplants: a multicenter randomized trial with three-year follow-up. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2012;12(10):2719-29.
10. TWIST. Grenda R, Watson A, Trompeter R, Tönshoff B, Jaray J, Fitzpatrick M, Murer L, Vondrak K, Maxwell H, van Damme-Lombaerts R, Loirat C, Mor E, Cochat P, Milford DV, Brown M, Webb NJ. A randomized trial to assess the impact of early steroid withdrawal on growth in pediatric renal transplantation: the TWIST study. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons. 2010;10(4):828-36.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «suspender corticoides» en comparación a «mantener corticoides».

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Evidencia	Certeza de la evidencia (GRADE)
Mortalidad	Critico	Desde evidencia directa	⊕⊕◯◯ ^1,2 Baja
Mortalidad	Critico	Desde evidencia indirecta (cointervención)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja
Pérdida del órgano	Critico	Desde evidencia directa	⊕⊕◯◯ ^1,2 Baja
Pérdida del órgano	Critico	Desde evidencia indirecta (cointervención)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja
Rechazo agudo	Critico	Desde evidencia directa	⊕⊕⊕◯ ^1,2 Moderada
Rechazo agudo	Critico	Desde evidencia indirecta (cointervención)	⊕ ◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja
Enfermedades linfoproliferativas post trasplante	Critico	Desde evidencia indirecta (cointervención)	⊕⊕◯◯ ^1,2 Baja
Función renal (clearance de creatinina)	Critico	Desde evidencia directa	⊕⊕ ◯◯^1,2,3 Baja
Función renal (clearance de creatinina)	Critico	Desde evidencia indirecta (cointervención)	⊕◯◯◯ ^4,5,6 Muy baja
Crecimiento	Critico	Desde evidencia directa	⊕⊕⊕◯ 1,2 Moderada
Diabetes	Critico	No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (niños).
Infecciones	Critico	No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (niños).

El riesgo SIN Corticoides está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON corticoides (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Los desenlaces mortalidad, pérdida de órgano, enfermedades linfoproliferativas post trasplante y función renal fueron medidos a los 5 años. El desenlace rechazo agudo fue medido al año.
***Crecimiento medido en diversas escalas a 12 meses en pacientes pre-puberales (Definido por Tanner o menores a 5 años). Mayor puntaje significa mayor estatura/crecimiento.
1 Si bien algunos ensayos tienen riesgo de sesgo, no se disminuyó la certeza de la evidencia por este factor debido a que el mayor ensayo (mayor peso en el estimador del efecto) tiene bajo riesgo de sesgo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente. En el caso de los desenlaces mortalidad y pérdida del órgano, se disminuyeron dos niveles de certeza de evidencia, debido a que las decisiones en ambos extremos del intervalo son sustancialmente diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que función renal es un desenlace sustituto.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos.
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que existían cointervenciones en los ensayos, lo cual puede provocar que la diferencia observada sea explicada por estas cointervenciones y no por la intervención de interés.
6 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva decisiones diferentes

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Incertidumbre o variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «suspender corticoides» y «mantener corticoides».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos desestimo los estudios presentados ya que la evidencia no es específica respecto al uso de corticoides sino que incluye todos los inmunosupresores.
El panel considero que probablemente los padres podrían preferir mantener los corticoides debido a los riesgos de suspender.
Los adolescentes pueden preferir suspender para poder seguir creciendo.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «suspender corticoides» y la comparación es «mantener corticoides», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «mantener corticoides».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la evidencia que apoya suspender los corticoides deben interpretarse con precaución debido a la baja calidad de los estudios y el corto tiempo de seguimiento.

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros despreciables	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «suspender corticoides» son despreciables si se compara con «mantener corticoides», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los preciso referenciales de las prestaciones sanitarias de usar corticoides comparado con no usar corticoides en el esquema de mantención en población pediátrica con trasplante renal, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no deben ser utilizados para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Utilizar corticoides en población pediátrica con trasplante renal

No utilizar corticoides en población pediátrica con trasplante renal

Prednisona 20 mg/día/año

$ 25 por comprimido

Total $9.125 al año

—–

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias:
1. Mercado Público + IVA 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar corticoides ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «suspender corticoides», dado que no se identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que la intervención evaluada se encuentras garantizadas en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “suspender corticoides» por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los protocolos de inmunosupresión en los distintos centros pediátricos no son homogéneos

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «suspender corticoides» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Problema de Salud AUGE N°01

Trasplante Renal