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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendación T1 – Juicio del Panel y Evidencia

T1.- En personas con enfermedad renal crónica en etapa que padezcan otras comorbilidades invalidantes, donde la terapia de diálisis no ofrezca mejor calidad ni expectativa de vida o este contraindicada por una deteriorada e irreversible condición clínica (ver tabla N°1), el Ministerio de Salud SUGIERE un cuidado no dialítico óptimo por sobre iniciar diálisis. .

Comentarios del Panel de Expertos:
►La decisión de iniciar o no diálisis en personas con alto riesgo de complicaciones es una decisión compleja que debe involucrar necesariamente las preferencias de las personas, sus familiares y sus cuidadores.
►El panel enfatiza que, aunque la persona decida no dializarse, todavía puede ser manejado exitosamente sin un deterioro significativo de su calidad de vida.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «realizar cuidado no dialítico óptimo» en comparación a «realizar diálisis» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

No realizar diálisis (manejo no dialítico óptimo) comparado con diálisis en enfermedad renal crónica etapa 5

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en quienes se considera que los riesgos de la diálisis podrían ser mayores que los beneficios (por ejemplo, edad muy avanzada)

Intervención

No realizar diálisis (manejo no dialítico óptimo)

Comparación

Diálisis

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON Diálisis

SIN

Diálisis

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,90

(0,64 a 1,28)

1 ensayo /112 pacientes [6]

554

por 1000

498

por 1000

Diferencia: 56 menos

(199 menos a 155 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Según el único ensayo aleatorizado, el tratamiento no dialítico óptimo podría disminuir la mortalidad en comparación con diálisis

 

Según los estudios observacionales, el uso de diálisis el tratamiento no dialítico óptimo podría aumentar la mortalidad en comparación con diálisis.

 

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

HR 1,90

(1,08 a 3,32)

3 estudios/ 1.239 pacientes [7, 9, 23]

554

por 1000

775

por 1000

Diferencia: 231 más

(28 a 382 más)

◯◯◯4,5

Muy baja

Hospitalizaciones
Número de pacientes/año

1 ensayo/112 pacientes [6]

0,6

0,5

DM: 0,1

 pacientes menos  hospitalizados por año

(-1,2 a 0,16)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El tratamiento no dialítico óptimo podría no llevar a diferencias en el número de hospitalizaciones, sin embargo, la estimación de efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
* El riesgo CON diálisis está basado en el riesgo observado en una revisión sistemática [2] donde la mortalidad en el grupo sin diálisis fue de 29,3%. El riesgo SIN diálisis (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que el estudio no fue ciego para participantes ni tratantes. Si bien es difícil realizar un ensayo de este tipo de manera ciega, hay que tener presente que los pacientes podrían haber recibido cuidados diferentes en ambos grupos, lo cual puede influir en el desenlace.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por ser indirecta, ya que el grupo control recibió dieta muy baja en proteínas y no una dieta habitual.
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza la decisión clínica sería diferente. Además, la información proviene de un único estudio.
4 Diseño observacional
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia importante (I2 de 72%).
6 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los grupos de los estudios no son completamente comparables y algunos estudios son retrospectivos
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.

Referencia

1. Brown L, Gardner G, Bonner A. A comparison of treatment options for management of end stage kidney disease in elderly patients: a systematic review. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Report. 2014;12(7):374-404.
2. Foote C, Kotwal S, Gallagher M, Cass A, Brown M, Jardine M. Survival Outcomes of Supportive Care versus Dialysis Therapies for Elderly Patients with End Stage Kidney Disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton, Vic.). 2016;21(3):241-53.
3. O’Connor NR, Kumar P. Conservative Management of End-Stage Renal Disease without Dialysis: A Systematic Review. Journal of palliative medicine. 2012;15(2):228-35.
4. Wongrakpanich S, Susantitaphong P, Isaranuwatchai S, Chenbhanich J, Eiam-Ong S, Jaber BL. Dialysis Therapy and Conservative Management of Advanced Chronic Kidney Disease in the Elderly: A Systematic Review. Nephron. 2017;137(3):178-189.
5. Pacilio M, Minutolo R, Garofalo C, Liberti ME, Conte G, De Nicola L. Stage 5-CKD under nephrology care: to dialyze or not to dialyze, that is the question. Journal of nephrology. 2016;29(2):153-61.
6. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. The New England journal of medicine. 2010;363(7):609-19.
7. Brown MA, Collett GK, Josland EA, Foote C, Li Q, Brennan FP. CKD in elderly patients managed without dialysis: survival, symptoms, and quality of life. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2015;10(2):260-8.
8. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease?. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2009;4(10):1611-9.
9. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, Warwicker P, Greenwood RN, Farrington K. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2011;26(5):1608-14.
10. Crews DC, Scialla JJ, Boulware LE, Navaneethan SD, Nally JV, Liu X, Arrigain S, Schold JD, Ephraim PL, Jolly SE, Sozio SM, Michels WM, Miskulin DC, Tangri N, Shafi T, Wu AW, Bandeen-Roche K, DEcIDE Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study Investigators. Comparative effectiveness of early versus conventional timing of dialysis initiation in advanced CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):806-15.
11. Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, Norton S, Chandna SM, Farrington K. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2012;7(12):2002-9.
12. De Biase V, Tobaldini O, Boaretti C, Abaterusso C, Pertica N, Loschiavo C, Trabucco G, Lupo A, Gambaro G. Prolonged conservative treatment for frail elderly patients with end-stage renal disease: the Verona experience. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2008;23(4):1313-7.
13. Ellam T, El-Kossi M, Prasanth KC, El-Nahas M, Khwaja A. Conservatively managed patients with stage 5 chronic kidney disease–outcomes from a single center experience. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2009;102(8):547-54.
14. Isaacs A, Burns A, Davenport A. Is dialysis a viable option for the older patient? Outcomes for patients starting dialysis aged 80 years or older. Blood purification. 2012;33(4):257-62.
15. Joly D, Anglicheau D, Alberti C, Nguyen AT, Touam M, Grünfeld JP, Jungers P. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2003;14(4):1012-21.
16. Murphy EL, Murtagh FE, Carey I, Sheerin NS. Understanding symptoms in patients with advanced chronic kidney disease managed without dialysis: use of a short patient-completed assessment tool. Nephron. Clinical practice. 2009;111(1):c74-80.
17. Murtagh FE, Addington-Hall J, Edmonds P, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. Symptoms in the month before death for stage 5 chronic kidney disease patients managed without dialysis. Journal of pain and symptom management. 2010;40(3):342-52.
18. Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. Symptoms in advanced renal disease: a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. Journal of palliative medicine. 2007;10(6):1266-76.
19. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2007;22(7):1955-62.
20. Saini T, Murtagh FE, Dupont PJ, McKinnon PM, Hatfield P, Saunders Y. Comparative pilot study of symptoms and quality of life in cancer patients and patients with end stage renal disease. Palliative medicine. 2006;20(6):631-6.
21. Seow YY, Cheung YB, Qu LM, Yee AC. Trajectory of quality of life for poor prognosis stage 5D chronic kidney disease with and without dialysis. American journal of nephrology. 2013;37(3):231-8.
22. Shih CJ, Chen YT, Ou SM, Yang WC, Kuo SC, Tarng DC, Taiwan Geriatric Kidney Disease Research (TGKD) Group. The impact of dialysis therapy on older patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide population-based study. BMC medicine. 2014;12:169.
23. Shum CK, Tam KF, Chak WL, Chan TC, Mak YF, Chau KF. Outcomes in older adults with stage 5 chronic kidney disease: comparison of peritoneal dialysis and conservative management. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences. 2014;69(3):308-14.
24. Smith C, Da Silva-Gane M, Chandna S, Warwicker P, Greenwood R, Farrington K. Choosing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure. Nephron. Clinical practice. 2003;95(2):c40-6.
25. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Comparative Survival among Older Adults with Advanced Kidney Disease Managed Conservatively Versus with Dialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2016;11(4):633-40.
26. Wong CF, McCarthy M, Howse ML, Williams PS. Factors affecting survival in advanced chronic kidney disease patients who choose not to receive dialysis. Renal failure. 2007;29(6):653-9.
27. Yong DS, Kwok AO, Wong DM, Suen MH, Chen WT, Tse DM. Symptom burden and quality of life in end-stage renal disease: a study of 179 patients on dialysis and palliative care. Palliative medicine. 2009;23(2):111-9.
28. Hussain JA, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliative medicine. 2013;27(9):829-39.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar cuidado no dialítico óptimo» en comparación a «realizar diálisis» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

No realizar diálisis (manejo no dialítico óptimo) comparado con diálisis en enfermedad renal crónica etapa 5

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en quienes se considera que los riesgos de la diálisis podrían ser mayores que los beneficios (por ejemplo, edad muy avanzada)

Intervención

No realizar diálisis (manejo no dialítico óptimo)

Comparación

Diálisis

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

CON Diálisis

SIN

Diálisis

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 0,90

(0,64 a 1,28)

1 ensayo /112 pacientes [6]

554

por 1000

498

por 1000

Diferencia: 56 menos

(199 menos a 155 más)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

Según el único ensayo aleatorizado, el tratamiento no dialítico óptimo podría disminuir la mortalidad en comparación con diálisis

 

Según los estudios observacionales, el uso de diálisis el tratamiento no dialítico óptimo podría aumentar la mortalidad en comparación con diálisis.

 

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

HR 1,90

(1,08 a 3,32)

3 estudios/ 1.239 pacientes [7, 9, 23]

554

por 1000

775

por 1000

Diferencia: 231 más

(28 a 382 más)

◯◯◯4,5

Muy baja

Hospitalizaciones
Número de pacientes/año

1 ensayo/112 pacientes [6]

0,6

0,5

DM: 0,1

 pacientes menos  hospitalizados por año

(-1,2 a 0,16)

◯◯◯1,2,3

Muy baja

El tratamiento no dialítico óptimo podría no llevar a diferencias en el número de hospitalizaciones, sin embargo, la estimación de efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
* El riesgo CON diálisis está basado en el riesgo observado en una revisión sistemática [2] donde la mortalidad en el grupo sin diálisis fue de 29,3%. El riesgo SIN diálisis (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que el estudio no fue ciego para participantes ni tratantes. Si bien es difícil realizar un ensayo de este tipo de manera ciega, hay que tener presente que los pacientes podrían haber recibido cuidados diferentes en ambos grupos, lo cual puede influir en el desenlace.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por ser indirecta, ya que el grupo control recibió dieta muy baja en proteínas y no una dieta habitual .
3 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza la decisión clínica sería diferente. Además, la información proviene de un único estudio.
4 Diseño observacional
5 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia importante (I2 de 72%).
6 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los grupos de los estudios no son completamente comparables y algunos estudios son retrospectivos
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

Referencia

1. Brown L, Gardner G, Bonner A. A comparison of treatment options for management of end stage kidney disease in elderly patients: a systematic review. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Report. 2014;12(7):374-404.
2. Foote C, Kotwal S, Gallagher M, Cass A, Brown M, Jardine M. Survival Outcomes of Supportive Care versus Dialysis Therapies for Elderly Patients with End Stage Kidney Disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrology (Carlton, Vic.). 2016;21(3):241-53.
3. O’Connor NR, Kumar P. Conservative Management of End-Stage Renal Disease without Dialysis: A Systematic Review. Journal of palliative medicine. 2012;15(2):228-35.
4. Wongrakpanich S, Susantitaphong P, Isaranuwatchai S, Chenbhanich J, Eiam-Ong S, Jaber BL. Dialysis Therapy and Conservative Management of Advanced Chronic Kidney Disease in the Elderly: A Systematic Review. Nephron. 2017;137(3):178-189.
5. Pacilio M, Minutolo R, Garofalo C, Liberti ME, Conte G, De Nicola L. Stage 5-CKD under nephrology care: to dialyze or not to dialyze, that is the question. Journal of nephrology. 2016;29(2):153-61.
6. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. The New England journal of medicine. 2010;363(7):609-19.
7. Brown MA, Collett GK, Josland EA, Foote C, Li Q, Brennan FP. CKD in elderly patients managed without dialysis: survival, symptoms, and quality of life. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2015;10(2):260-8.
8. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease?. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2009;4(10):1611-9.
9. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, Warwicker P, Greenwood RN, Farrington K. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2011;26(5):1608-14.
10. Crews DC, Scialla JJ, Boulware LE, Navaneethan SD, Nally JV, Liu X, Arrigain S, Schold JD, Ephraim PL, Jolly SE, Sozio SM, Michels WM, Miskulin DC, Tangri N, Shafi T, Wu AW, Bandeen-Roche K, DEcIDE Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study Investigators. Comparative effectiveness of early versus conventional timing of dialysis initiation in advanced CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):806-15.
11. Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, Norton S, Chandna SM, Farrington K. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2012;7(12):2002-9.
12. De Biase V, Tobaldini O, Boaretti C, Abaterusso C, Pertica N, Loschiavo C, Trabucco G, Lupo A, Gambaro G. Prolonged conservative treatment for frail elderly patients with end-stage renal disease: the Verona experience. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2008;23(4):1313-7.
13. Ellam T, El-Kossi M, Prasanth KC, El-Nahas M, Khwaja A. Conservatively managed patients with stage 5 chronic kidney disease–outcomes from a single center experience. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2009;102(8):547-54.
14. Isaacs A, Burns A, Davenport A. Is dialysis a viable option for the older patient? Outcomes for patients starting dialysis aged 80 years or older. Blood purification. 2012;33(4):257-62.
15. Joly D, Anglicheau D, Alberti C, Nguyen AT, Touam M, Grünfeld JP, Jungers P. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2003;14(4):1012-21.
16. Murphy EL, Murtagh FE, Carey I, Sheerin NS. Understanding symptoms in patients with advanced chronic kidney disease managed without dialysis: use of a short patient-completed assessment tool. Nephron. Clinical practice. 2009;111(1):c74-80.
17. Murtagh FE, Addington-Hall J, Edmonds P, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. Symptoms in the month before death for stage 5 chronic kidney disease patients managed without dialysis. Journal of pain and symptom management. 2010;40(3):342-52.
18. Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ. Symptoms in advanced renal disease: a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. Journal of palliative medicine. 2007;10(6):1266-76.
19. Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2007;22(7):1955-62.
20. Saini T, Murtagh FE, Dupont PJ, McKinnon PM, Hatfield P, Saunders Y. Comparative pilot study of symptoms and quality of life in cancer patients and patients with end stage renal disease. Palliative medicine. 2006;20(6):631-6.
21. Seow YY, Cheung YB, Qu LM, Yee AC. Trajectory of quality of life for poor prognosis stage 5D chronic kidney disease with and without dialysis. American journal of nephrology. 2013;37(3):231-8.
22. Shih CJ, Chen YT, Ou SM, Yang WC, Kuo SC, Tarng DC, Taiwan Geriatric Kidney Disease Research (TGKD) Group. The impact of dialysis therapy on older patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide population-based study. BMC medicine. 2014;12:169.
23. Shum CK, Tam KF, Chak WL, Chan TC, Mak YF, Chau KF. Outcomes in older adults with stage 5 chronic kidney disease: comparison of peritoneal dialysis and conservative management. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences. 2014;69(3):308-14.
24. Smith C, Da Silva-Gane M, Chandna S, Warwicker P, Greenwood R, Farrington K. Choosing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure. Nephron. Clinical practice. 2003;95(2):c40-6.
25. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Comparative Survival among Older Adults with Advanced Kidney Disease Managed Conservatively Versus with Dialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2016;11(4):633-40.
26. Wong CF, McCarthy M, Howse ML, Williams PS. Factors affecting survival in advanced chronic kidney disease patients who choose not to receive dialysis. Renal failure. 2007;29(6):653-9.
27. Yong DS, Kwok AO, Wong DM, Suen MH, Chen WT, Tse DM. Symptom burden and quality of life in end-stage renal disease: a study of 179 patients on dialysis and palliative care. Palliative medicine. 2009;23(2):111-9.
28. Hussain JA, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliative medicine. 2013;27(9):829-39.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar cuidado no dialítico óptimo» en comparación a «realizar diálisis».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad
evaluado con : ensayos aleatorizados

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c

Mortalidad
evaluado con : estudios observacionales

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
d,e

Hospitalizaciones
evaluado con : número de admisiones/pacientes-año

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b,c

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia, ya que el grupo control recibió dieta muy baja en proteínas y no una dieta habitual.
b. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo conlleva una decisión diferente. Además, es estudio único con pocos pacientes
c. Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo pese a que el estudio no era ciego, ya que los desenlaces son objetivos
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los grupos de los estudios no son completamente comparables y algunos estudios son retrospectivos
e. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia por I2 de 72%.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar cuidado no dialítico óptimo» y «realizar diálisis».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la diálisis prolonga la vida pero no mejora la calidad de vida.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar cuidado no dialítico óptimo» y la comparación es «realizar diálisis», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «realizar cuidado no dialítico óptimo».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «realizar cuidado no dialítico óptimo» son despreciables si se compara con «realizar diálisis», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que para el seguimiento de la presión arterial con MAPA hay que considerar los valores de consulta de instalación y retiro del equipo. Además, los costos dependen también de los subgrupos de riesgo, ya que el número de consultas médicas es distinto en personas hipertensas con riesgo moderado y con riesgo bajo.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los preciso referenciales de las prestaciones sanitarias de “realizar manejo no dialítico óptimo” y “realizar diálisis”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem

*Precios

 Hemodiálisis con bicarbonato con insumos (considerando 13 sesiones al mes )

$743.240

Peritoneodiálisis  con  insumos (considerando los 30 días del mes)

$912.970 mensual

*Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.

Ítem

Precios

Seguimiento No Dialítico

$56.200

Seguimiento Predialítico

$38.530

Ingreso

$83.690

*Propuesta canasta tratamiento conservador no dialítico elaborada por FONASA 2018.

Referencias
1. Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos, 2015. MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF la 1 de julio 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar cuidado no dialítico óptimo» y la comparación es «realizar diálisis», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «realizar cuidado no dialítico óptimo».

Evidencia de investigación

no se realizó búsqueda de estudios que abordaran la costo efectividad de realizar cuidado no dialítico óptimo ya que no es considerada una intervención de alto costo (Anual $ 2.418.399 y mensual $201.533).

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80. Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase «realizar cuidado no dialítico óptimo», dado que en la actualidad existe acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la implementación del cuidado no dialítico podría aumentar la equidad considerando que hoy en día los pacientes no reciben alternativas de tratamiento.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar cuidado no dialítico óptimo» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar cuidado no dialítico óptimo» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.