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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Descripción y Epidemiología

Se denomina Enfermedad Renal Crónica (ERC) a la alteración de la función y/o estructura renal producida por un grupo heterogéneo de enfermedades o condiciones, que afectan distintas estructuras renales (compartimiento glomerular, intersticial o vascular) durante al menos 3 meses.

El diagnóstico de ERC y su clasificación (Tabla 1) se realiza con al menos uno de los siguientes criterios
• Velocidad de filtración glomerular (VFG) <60mL/min/1,73m2. (VFG).

La VFG se puede estimar a partir de la medición de creatinina en sangre y las ecuaciones MDRD-4 o CKD-EPI.
• Daño renal definido por la constancia de:

•Albuminuria moderada/severa (Razón albúmina/Creatinina (RAC) ≥30mg/g).
• Alteraciones del sedimento de orina. Ej. Hematuria, cilindros hemáticos
• Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular.
• Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagenlógico por eco, rayos x, resonancia nuclear magnética).
• Alteraciones estructurales histológicas. (Biopsia renal).
• Historia de Trasplante renal.

Tabla 1 Clasificación ERC:

ETAPA

VFG

DESCRIPCIÓN

1

≥90

Daño renal con VFG normal o ALTA

2

60-89

Daño renal con disminución leve de VFG

45-59

Disminución leve a moderada de VFG

3B

30-44

Disminución moderada a severa de VFG

4

15-29

Disminución Severa

5

<15

Insuficiencia Renal

En términos del tratamiento actual de ERC se basa, en líneas generales, en disminuir las noxas o condiciones que producen el daño de la función y/o estructura renal (diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, vasculitis, glomerulopatías, entre otras) y por otro lado, controlar los factores que generan la progresión (proteinuria, hipertensión arterial, hiperfiltración, acidosis, hiperuricemia entre otras).

En la etapa 4-5 de la ERC, cuando la función del riñón resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos vitales del medio interno, la persona afectada por la enfermedad debe decidir en consenso con su red de apoyo y equipo médico por una de las opciones que existen de tratamiento renal sustitutivo (hemo/peritoneodiálisis y trasplante renal). Sin embargo, aun cuando la terapia dialítica mejora algunos síntomas y sobrevida de las personas, esta no cura la enfermedad sistémica subyacente responsable de la enfermedad renal, la cual habitualmente continúa progresando y afectando a otros órganos y sistemas.

Al respecto, se debe tener presente que las terapias de sustitución renal pueden prolongar la vida pero no necesariamente su calidad, por lo cual no todos las personas resultan siempre beneficiados por ella. Principalmente porque en su mayoría no abordan e integran importantes aspectos psicosociales, éticos, afectivo, emocionales y espirituales de las personas con ERC avanzada. Las personas sometidas a estas terapias suelen referir una alta carga de síntomas físicos y cambios psicosociales que impactan negativamente su calidad y expectativa de vida. La sintomatología física y emocional reportada es de alta prevalencia, siendo comparada con la descrita en personas con cáncer o SIDA.

Ello adquiere especial relevancia en personas adultos mayores con ERC avanzada que requieren diálisis y que además padecen cuadros de multimorbilidad asociada con enfermedades invalidantes. Es precisamente en este grupo etario con múltiples comorbilidades donde se ha reportado que la diálisis no mejora necesariamente la sintomatología, por el contrario muchas veces se acentúa los síntomas, deteriorando aún más la calidad de vida y en algunos casos no se asocia a mayor sobrevida.

En este contexto se hace necesario ofrecer una opción de tratamiento para la población que no es candidata o decide no incorporarse a una terapia de sustitución renal. El tratamiento conservador no dialítico es una nueva opción destinada a personas con ERC avanzada con comorbilidades invalidantes, donde la terapia de diálisis no ofrece mejor calidad ni expectativa de vida o bien ella está contraindicada y es de riesgo por condiciones clínicas irreversibles, tales como:

• Enfermedades neurológicas con secuelas motoras y cognitivas severas e irreversibles.
• Insuficiencia cardíaca avanzada asociada a infarto del miocardio.
• Enfermedad terminal de causa no renal fuera de alcance terapéutico.
• Paciente anciano en condición de fragilidad irreversible.
• Demencia avanzada o trastorno psiquiátrico grave (condición que contraindica y/o aumenta el riesgo del procedimiento de diálisis).

El tratamiento conservador no dialítico es una opción más de tratamiento junto con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal para personas con ERC.
Aplica el modelo de cuidados continuos del soporte paliativo, que están centrados en la persona con la patología y su familia. Aborda integralmente a la persona para optimizar su calidad de vida y aliviar los síntomas que la limitan.

Es también una opción para aquellas personas y su red de apoyo que libremente una vez informados por el equipo tratante del pronóstico y las ventajas, desventajas de las distintas opciones de tratamiento, manifiestan su voluntad de no ingresar a diálisis o bien discontinuarla quienes ya la estén utilizando.

Epidemiología

Alrededor de un 11 y 13 % de la población general mundial presentaría ERC (2) la cual es variable según nivel socio económico, etnia entre otras determinantes de salud (3).

La prevalencia en Chile de ERC en etapas 3a a 5, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017(11), es de 3 % (Ilustración 1) superior a la descrita en la ENS 2009-2010 de 2,7% en la población general (4) y aumenta hasta un 12% en la población adulta en controles de salud cardiovascular en la Atención Primaria (APS) del sistema público (5).

Ilustración 1 Estimaciones Enfermedad Renal Crónica, ENS 2016-2017

Esta enfermedad presenta alto riesgo de progresar y/o desarrollar morbimortalidad cardiovascular en las etapas avanzadas. Es en este contexto que a partir del año 2014 en Chile, las personas con ERC 3b a 5 se consideran en el nivel alto de riesgo cardiovascular (CV)(1).

La morbilidad de los pacientes con ERC en etapas iniciales y tardías es mucho mayor que la población general, siendo las enfermedades cardiovasculares la principal causa de morbi-mortalidad en la distribución de nefropatía basal de pacientes en Hemodialisis crónica en Chile (13) lo que se explica entre otras razones por la alta prevalencia de factores de riesgo en esta población chilena.

Tabla 2 Distribución población de Nefropatía basal, pacientes en hemodiálisis crónica en Chile (8).

Causa

Número

%

Diabética I

210

6.2

Diabética II

1362

40.4

Otras

767

22.8

Nefroesclerosis

422

12.5

Desconocida

439

13

GNC

172

5.1

TOTAL

3372

100

Respecto a la distribución de edad de edad de la población bajo Hemodialisis crónica, un 53.9% corresponden a personas sobre los 60 años. (Tabla 3).

Tabla 3 Población Hemodialisis crónica, distribución por edad año 2017 (8).

EDAD

HOMBRES

%

MUJERES

%

TOTAL

%

0-5

2

0

3

0

5

0

6-10

5

0

0

0

5

0

11-15

8

0.1

8

0.1

16

0.2

16-20

27

0.2

35

0.3

62

0.5

21-30

248

1.8

340

1.7

488

3.5

31-40

537

3.9

484

3.5

1021

7.4

41-50

953

6.2

819

5.9

1672

12.1

51-60

1736

12.6

1350

9.8

3086

22.4

61-70

2125

15.4

1711

12.4

3836

27.8

71-80

1553

11.2

1201

8.7

2754

19.9

81-90

477

3.5

349

2.5

826

6.0

91-100

17

0.1

19

0.1

36

0.2

TOTAL

7588

55

6219

45

13807

100

La mayoría de las personas que llegan a ERC con requerimiento sustitución renal son tratadas principalmente con hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante. La supervivencia a cinco años de las personas con ERC en diálisis es entre 13% y 60% más baja que las personas en la población general de edades similares (3).

Aproximadamente el 56% de las personas con ERC en diálisis esperan activamente un trasplante de riñón, pero la demanda supera a la disponibilidad, por lo que solo el 25% recibe un riñón, mientras que el 6% muere mientras espera un trasplante cada año. (6)

Reportes nacionales estiman que el 83% (11.216) no es candidato a trasplante por su edad y comorbilidades, asociado a que un 17.4 % no desea ser trasplantado, dentro de las que se describen razones tanto emocionales económicas y referir tener un buen manejo clínico de su condición (8).

Referencia
1. Enfermedad Renal Crónica – RedCronicas – Ministerio de Salud [Internet]. [cited 2018 Sep 21]. Available from: http://redcronicas.minsal.cl/temas-de-salud/enfermedad-renal-cronica-2/
2. Institute for Health Metrics and Evaluation [Internet]. [cited 2018 Mar 15]. Available from: http://www.healthdata.org/
3. Webster AC, Nagler E V, Morton RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Mar 25 [cited 2018 Mar 16];389(10075):1238–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27887750
4. MINSAL. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (ENS): Resultados. 2010.
5. Zúñiga C, Müller H, Flores M. Prevalencia de enfermedad renal crónica en centros urbanos de atención primaria [Internet]. Vol. 139, Rev Med Chile. 2011 [cited 2018 Sep 28]. Available from: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v139n9/art10.pdf
6. Kraus D, Wanner C. Epidemiologie chronischer Nierenerkrankungen – werden es immer mehr Patienten? DMW – Dtsch Medizinische Wochenschrift [Internet]. 2017 Sep 29 [cited 2017 Sep 4];142(17):1276–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28850964
7. Value based health in renal care Latin America – The Economist Intelligence Unit [Internet]. [cited 2018 Mar 26]. Available from: https://www.eiu.com/public/topical_report.aspx?campaignid=renalcarelatam2018
8. Poblete Badal H. SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA REGISTRO DE DIÁLISIS XXXVI CUENTA DE HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO DE 2016). [cited 2018 Apr 20]; Available from: http://www.nefro.cl/site/biblio/registro/22.pdf