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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendación T11 – Juicio del Panel y Evidencia

T11.-El Ministerio de Salud SUGIERE que el cuidado de las personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialitico se lleve a cabo por un equipo multidisciplinario por sobre un cuidado solo por un nefrólogo.

Comentarios del Panel de Expertos:
►Si bien nos existe evidencia disponible sobre la conformación de los equipos multidisciplinarios tenga un efecto sobre los resultados en las personas (mortalidad, etc), el panel de expertos considera un abordaje integral del cuidado por sobre el cuidado solo por nefrologo.
►El equipo a cargo del cuidado de las personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 podría incluir médicos, enfermeros, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales y químicos farmacéuticos.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos deseables de «realizar intervención multidisciplinaria » en comparación a «realizar intervención solo por nefrólogo».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la evidencia es diversa. Los estudios informan distintas intervenciones.
Así mismo faltan estudios más acordes para responder esta pregunta.
El criterio de ingreso a diálisis ha ido cambiando en el tiempo y podría no reflejar la práctica actual.

Evidencia de investigación

Cuidados por equipo multidisciplinario en enfermedad renal crónica en etapa 5

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5

Intervención

Intervención multidisciplinaria (médico + enfermera, nutricionista, psicólogo o asistente social)

Comparación

Intervención realizada solo por médico

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

equipo multidisciplinario

CON

equipo multidisciplinario

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 0,66

(0,44 a 0,99)

6 estudios/3171 pacientes [28 – 29, 34, 36, 41, 59]

160
por 1000

106
 por 1000

Diferencia: 54 menos

(2 a 90 menos)

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

Realizar intervención multidisciplinaria comparado con intervención solo por médico podría disminuir la mortalidad en personas con enfermedad renal crónica etapa 5.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Caída a diálisis

RR 1,24

(0,43 a 3,56)

2 estudios/2262 pacientes [28 – 29]

298

por 1000

369

 por 1000

Diferencia: 71 más

(170 menos a 62 más)

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

Realizar intervención multidisciplinaria comparado con intervención solo por médico podría aumentar la caída a diálisis en personas con enfermedad renal crónica etapa 5.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN equipo multidisciplinario está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON equipo multidisciplinario (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Según metodología GRADE, los estudios observacionales comienzan con certeza baja por diseño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 > 80%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que el intervalo incluye la posibilidad de que el efecto no sea clínicamente relevante.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por factores confundentes, ya que el efecto podría ser menor si se ajustara por ellos (en general los pacientes con cuidados paliativos eran más sanos que el grupo control).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

Referencia

1. Haakan Strand, Deborah Parker. Effectiveness of medical compared to multidisciplinary models of care for adult persons with pre-dialysis chronic kidney disease: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews. 2010;8(26):1058-1087.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «realizar intervención multidisciplinaria » en comparación a «realizar intervención solo por nefrólogo» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Cuidados por equipo multidisciplinario en enfermedad renal crónica en etapa 5

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5

Intervención

Intervención multidisciplinaria (médico + enfermera, nutricionista, psicólogo o asistente social)

Comparación

Intervención realizada solo por médico

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

equipo multidisciplinario

CON

equipo multidisciplinario

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR: 0,66

(0,44 a 0,99)

6 estudios/3171 pacientes [28 – 29, 34, 36, 41, 59]

160
por 1000

106
 por 1000

Diferencia: 54 menos

(2 a 90 menos)

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

Realizar intervención multidisciplinaria comparado con intervención solo por médico podría disminuir la mortalidad en personas con enfermedad renal crónica etapa 5.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Caída a diálisis

RR 1,24

(0,43 a 3,56)

2 estudios/2262 pacientes [28 – 29]

298

por 1000

369

 por 1000

Diferencia: 71 más

(170 menos a 62 más)

◯◯◯1,2,3,4

Muy baja

Realizar intervención multidisciplinaria comparado con intervención solo por médico podría aumentar la caída a diálisis en personas con enfermedad renal crónica etapa 5.

Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN equipo multidisciplinario está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON equipo multidisciplinario (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Según metodología GRADE, los estudios observacionales comienzan con certeza baja por diseño.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 > 80%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que el intervalo incluye la posibilidad de que el efecto no sea clínicamente relevante.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por factores confundentes, ya que el efecto podría ser menor si se ajustara por ellos (en general los pacientes con cuidados paliativos eran más sanos que el grupo control).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

Referencia

1. Haakan Strand, Deborah Parker. Effectiveness of medical compared to multidisciplinary models of care for adult persons with pre-dialysis chronic kidney disease: a systematic review. JBI Library of Systematic Reviews. 2010;8(26):1058-1087.
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3. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, Sharma P, Black C, Marks A. Models of care for chronic kidney disease: a systematic review. Nephrology (Carlton, Vic.). 2018;23(5):389-396.
4. Salgado TM, Moles R, Benrimoj SI, Fernandez-Llimos F. Pharmacists’ interventions in the management of patients with chronic kidney disease: a systematic review. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2012;27(1):276-92.
5. Shi Y, Xiong J, Chen Y, Deng J, Peng H, Zhao J, He J. The effectiveness of multidisciplinary care models for patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. International urology and nephrology. 2018;50(2):301-312.
6. Strand H, Parker D. Effects of multidisciplinary models of care for adult pre-dialysis patients with chronic kidney disease: a systematic review. International journal of evidence-based healthcare. 2012;10(1):53-9.
7. Wang SM, Hsiao LC, Ting IW, Yu TM, Liang CC, Kuo HL, Chang CT, Liu JH, Chou CY, Huang CC. Multidisciplinary care in patients with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. European journal of internal medicine. 2015;26(8):640-5.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «realizar intervención multidisciplinaria » en comparación a «realizar intervención solo por nefrólogo».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Caida a dialisis

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por I2 elevado (sobre 80%).
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que el intervalo incluye la posibilidad sin efecto clínicamente relevante.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «realizar intervención multidisciplinaria » y «realizar intervención solo por nefrólogo».

Evidencia de investigación

Una revisión sistemática tuvo como objetivo identificar la mejor evidencia relacionada con el cuidado multidisciplinario en paciente con enfermedad renal crónica y diabetes y su impacto en los resultados de los pacientes. (1)
Se incluyeron estudios que compararan intervenciones multidisciplinarias (médicos, enfermeras, químicos farmacéuticos, nutricionistas o educadores para la salud) con el cuidado estándar en pacientes ambulatorios.
Se consideraron outcomes relacionados con función renal, control glicémico, presión arterial, colesterol y calidad de vida.
La revisión identificó solo un estudio que midió los resultados al mes y a los tres meses respecto a la calidad de vida. Así en el grupo de intervención (equipo multidisciplinario) mostró una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud, específicamente las conductas asociadas a adherencia a las dieta de los pacientes, al realizar ejercicio, autocuidado y al nivel de conocimiento del paciente sobre su enfermedad

Referencia
1) Helou N, Dwyer A, Shaha M, Zanchi A. Multidisciplinary management of diabetic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JBI Database Syst Rev Implement Rep. 2016 Jul;14(7):169–207.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «realizar intervención multidisciplinaria » y la comparación es «realizar intervención solo por nefrólogo», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «realizar intervención multidisciplinaria «.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la intervención multidisciplinaria favorece la calidad de vida, la a adherencia a las dietas, el autocuidado, el ejercicio y conocimiento sobre la enfermedad.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «realizar intervención multidisciplinaria » son moderados si se compara con los costos de «realizar intervención solo por nefrólogo», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de realizar intervención multidisciplinaria (médico, enfermera, nutricionista, sicólogo y asistente social) e intervención realizada solo por médico de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

*Ítem

intervención multidisciplinaria (médico, enfermera, nutricionista, sicólogo y asistente social)

intervención realizada solo por médico

Médico(Nefrologo)

$14.340

$14.340

Enfermera

$7.365

 

 

Atención integral Nutricionista

$24.510 por 3 sesiones ($8.170 cada sesión)

 

* Consultados los aranceles FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2018

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Favorece la intervención. Considerando que la intervención es «realizar intervención multidisciplinaria » y la comparación es «realizar intervención solo por nefrólogo», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «realizar intervención multidisciplinaria «.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la intervención multidisciplinaria mejora la calidad de vida de las personas.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de realizar intervención multidisciplinaria ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.
No se identificaron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «realizar intervención multidisciplinaria «, dado que en la actualidad existe amplio acceso, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que en la actualidad las personas que se atienden en el sector público se verían más beneficiados que las personas que se atienden en el sector privado.
El panel de expertos considera que la implementación es progresiva en los lugares más alejados de los centros asistenciales

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar intervención multidisciplinaria » SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que podría haber una resistencia inicial por parte de los médicos que siguen aplicando el sistema tradicional.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «realizar intervención multidisciplinaria » SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.