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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendación T3 – Juicio del Panel y Evidencia

T3.- En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialitico, el Ministerio de Salud SUGIERE NO utilizar de rutina cetoanálogos.

Comentarios del Panel de Expertos:
►Los cetoanálogos pueden ser una alternativa para personas con mucha sintomatología urémica pese a una dieta restringida en proteínas.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «utilizar de rutina cetoanálogos» en comparación a «no utilizar cetoanálogo» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Cetoanálogos para enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis

Intervención

Dieta baja en proteínas con cetoanálogos

Comparación

Dieta baja en proteínas sin cetoanálogos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

cetoanálogos

CON

cetoanálogos

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

No se reportó información sobre este desenlace.

Caída a diálisis

No se reportó información sobre este desenlace.

Función renal Filtración glomerular estimada mediante clearence de creatinina)

3 ensayos/225 pacientes [11-13]

27,5 ml/min

31,2 ml/min

DM: 3,68 ml/min mejor

(2,52 a 4,85 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de cetoanálogos probablemente enlentecer la caída de la filtración glomerular (clearance de creatinina).

Además, este efecto podría no ser relevante para los pacientes.

Eventos cardiovasculares

No se reportó información sobre este desenlace.

Colesterol y triglicéridos

Colesterol (mg/dL)

2 ensayos/ 154 pacientes [11,13]

193 mg/dL

193 mg/dL

DM: 0

(50,6 menos a 50,6 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de cetoanálogos podría no tener impacto en colesterol en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Además, este efecto podría no ser relevante para los pacientes.

Triglicéridos (mmol/L)

1 ensayo/131 pacientes [13]

301 mg/dL

248

mg/dL

DM: 53

(19,5 a 86,8 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de cetoanálogos podría no tener impacto en triglicéridos en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Además, este efecto podría no ser relevante para los pacientes.

Síntomas urémicos

No se reportó información sobre este desenlace.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN cetoanálogos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios, y en el caso de los desenlaces continuos,a partir de promedio del grupo control. El riesgo CON cetoanálogos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en dos ensayos
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

Referencia

1. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Effect of restricted protein diet supplemented with keto analogues in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. International urology and nephrology. 2016;48(3):409-418.
2. Liu Z, Su G, Guo X, Wu Y, Liu X, Zou C, Zhang L, Yang Q, Xu Y, Ma W. Dietary interventions for mineral and bone disorder in people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;9(9):CD010350.
3. Rhee CM, Ahmadi SF, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Low-protein diet for conservative management of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2018;9(2):235-245.
4. Bernhard J, Beaufrère B, Laville M, Fouque D. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2001;12(6):1249-54.
5. Di Iorio BR, Minutolo R, De Nicola L, Bellizzi V, Catapano F, Iodice C, Rubino R, Conte G. Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney international. 2003;64(5):1822-8.
6. Feiten SF, Draibe SA, Watanabe R, Duenhas MR, Baxmann AC, Nerbass FB, Cuppari L. Short-term effects of a very-low-protein diet supplemented with ketoacids in nondialyzed chronic kidney disease patients. European journal of clinical nutrition. 2005;59(1):129-36.
7. Lindenau K, Abendroth K, Kokot F, Vetter K, Rehse C, Fröhling PT. Therapeutic effect of keto acids on renal osteodystrophy. A prospective controlled study. Nephron. 1990;55(2):133-5.
8. Malvy D, Maingourd C, Pengloan J, Bagros P, Nivet H. Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure. Journal of the American College of Nutrition. 1999;18(5):481-6.
9. Mircescu G, Gârneaţă L, Stancu SH, Căpuşă C. Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2007;17(3):179-88.
10. Prakash S, Pande DP, Sharma S, Sharma D, Bal CS, Kulkarni H. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2004;14(2):89-96.
11. Qiu HY, Liu F, Zhao LJ, Huang SM, Zuo C, Zhong H, Chen F. [Comparison of the effects of alpha-keto/ amino acid supplemented low protein diet and diabetes diet in patients with diabetic nephropathy]. Sichuan da xue xue bao. Yi xue ban = Journal of Sichuan University. Medical science edition. 2012;43(3):425-8.
12. Teplan V, Schück O, Racek J, Mareckova O, Stollova M, Hanzal V, Malý J. Reduction of plasma asymmetric dimethylarginine in obese patients with chronic kidney disease after three years of a low-protein diet supplemented with keto-amino acids: a randomized controlled trial. Wiener klinische Wochenschrift. 2008;120(15-16):478-85.
13. Teplan V, Schück O, Knotek A, Hajný J, Horácková M, Skibová J, Malý J. Effects of low-protein diet supplemented with ketoacids and erythropoietin in chronic renal failure: a long-term metabolic study. Annals of transplantation. 2001;6(1):47-53.
14. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, Minutolo R, Zamboli P, Trucillo P, Catapano F, Cristofano C, Scalfi L, Conte G, ERIKA Study-group. Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease. Kidney international. 2007;71(3):245-51.
15. Hecking E, Andrzejewski L, Prellwitz W, Opferkuch W, Müller D. Double-blind cross-over study with oral alpha-ketoacids in patients with chronic renal failure. The American journal of clinical nutrition. 1980;33(7):1678-81.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «utilizar de rutina cetoanálogos» en comparación a «no utilizar cetoanálogos» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Cetoanálogos para enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis

Intervención

Dieta baja en proteínas con cetoanálogos

Comparación

Dieta baja en proteínas sin cetoanálogos

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

cetoanálogos

CON

cetoanálogos

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

No se reportó información sobre este desenlace.

Caída a diálisis

No se reportó información sobre este desenlace.

Función renal Filtración glomerular estimada mediante clearence de creatinina)

3 ensayos/225 pacientes [11-13]

27,5 ml/min

31,2 ml/min

DM: 3,68 ml/min mejor

(2,52 a 4,85 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de cetoanálogos probablemente enlentecer la caída de la filtración glomerular (clearance de creatinina).

Además, este efecto podría no ser relevante para los pacientes.

Eventos cardiovasculares

No se reportó información sobre este desenlace.

Colesterol y triglicéridos

Colesterol (mg/dL)

2 ensayos/ 154 pacientes [11,13]

193 mg/dL

193 mg/dL

DM: 0

(50,6 menos a 50,6 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de cetoanálogos podría no tener impacto en colesterol en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Además, este efecto podría no ser relevante para los pacientes.

Triglicéridos (mmol/L)

1 ensayo/131 pacientes [13]

301 mg/dL

248

mg/dL

DM: 53

(19,5 a 86,8 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de cetoanálogos podría no tener impacto en triglicéridos en personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 sin diálisis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Además, este efecto podría no ser relevante para los pacientes.

Síntomas urémicos

No se reportó información sobre este desenlace.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN cetoanálogos está basado en el riesgo del grupo control en los estudios, y en el caso de los desenlaces continuos,a partir de promedio del grupo control. El riesgo CON cetoanálogos (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en dos ensayos
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018

Referencia

1. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Effect of restricted protein diet supplemented with keto analogues in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. International urology and nephrology. 2016;48(3):409-418.
2. Liu Z, Su G, Guo X, Wu Y, Liu X, Zou C, Zhang L, Yang Q, Xu Y, Ma W. Dietary interventions for mineral and bone disorder in people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;9(9):CD010350.
3. Rhee CM, Ahmadi SF, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Low-protein diet for conservative management of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2018;9(2):235-245.
4. Bernhard J, Beaufrère B, Laville M, Fouque D. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2001;12(6):1249-54.
5. Di Iorio BR, Minutolo R, De Nicola L, Bellizzi V, Catapano F, Iodice C, Rubino R, Conte G. Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney international. 2003;64(5):1822-8.
6. Feiten SF, Draibe SA, Watanabe R, Duenhas MR, Baxmann AC, Nerbass FB, Cuppari L. Short-term effects of a very-low-protein diet supplemented with ketoacids in nondialyzed chronic kidney disease patients. European journal of clinical nutrition. 2005;59(1):129-36.
7. Lindenau K, Abendroth K, Kokot F, Vetter K, Rehse C, Fröhling PT. Therapeutic effect of keto acids on renal osteodystrophy. A prospective controlled study. Nephron. 1990;55(2):133-5.
8. Malvy D, Maingourd C, Pengloan J, Bagros P, Nivet H. Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure. Journal of the American College of Nutrition. 1999;18(5):481-6.
9. Mircescu G, Gârneaţă L, Stancu SH, Căpuşă C. Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2007;17(3):179-88.
10. Prakash S, Pande DP, Sharma S, Sharma D, Bal CS, Kulkarni H. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure. Journal of renal nutrition : the official journal of the Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. 2004;14(2):89-96.
11. Qiu HY, Liu F, Zhao LJ, Huang SM, Zuo C, Zhong H, Chen F. [Comparison of the effects of alpha-keto/ amino acid supplemented low protein diet and diabetes diet in patients with diabetic nephropathy]. Sichuan da xue xue bao. Yi xue ban = Journal of Sichuan University. Medical science edition. 2012;43(3):425-8.
12. Teplan V, Schück O, Racek J, Mareckova O, Stollova M, Hanzal V, Malý J. Reduction of plasma asymmetric dimethylarginine in obese patients with chronic kidney disease after three years of a low-protein diet supplemented with keto-amino acids: a randomized controlled trial. Wiener klinische Wochenschrift. 2008;120(15-16):478-85.
13. Teplan V, Schück O, Knotek A, Hajný J, Horácková M, Skibová J, Malý J. Effects of low-protein diet supplemented with ketoacids and erythropoietin in chronic renal failure: a long-term metabolic study. Annals of transplantation. 2001;6(1):47-53.
14. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, Minutolo R, Zamboli P, Trucillo P, Catapano F, Cristofano C, Scalfi L, Conte G, ERIKA Study-group. Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease. Kidney international. 2007;71(3):245-51.
15. Hecking E, Andrzejewski L, Prellwitz W, Opferkuch W, Müller D. Double-blind cross-over study with oral alpha-ketoacids in patients with chronic renal failure. The American journal of clinical nutrition. 1980;33(7):1678-81.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «utilizar de rutina cetoanálogos» en comparación a «no utilizar cetoanálogos».

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad – no reportado

 

Caída a diálisis – no reportado

 

Función renal

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJA
a,b

Eventos cardiovasculares – no reportado

IMPORTANTE

Colesterol

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJA
a,c,d

Triglicéridos

IMPORTANTE

◯◯◯
MUY BAJA
a,c,d

Síntomas urémicos – no reportado

 

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta en dos ensayos.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que cambio en la función renal, no necesariamente implica caída a diálisis.
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que el cambio en esos parámetros nutricionales, no necesariamente implica un cambio en el desenlace clínicamente relevante.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que a cada extremo del intervalo deconfianza conlleva una decisión diferente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «utilizar de rutina cetoanálogos» y «no utilizar cetoanálogos».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que existe incertidumbre y variabilidad importante en las personas respecto a la adherencia a los cetoanálogos debido al número de capsulas diarias a tomar.
El panel de expertos informa que la incertidumbre no está relacionada con la intervención misma.

Evidencia de investigación

El objetivo del estudio fue identificar los motivos por los cuales las personas con enfermedad renal crónica pero que no están en diálisis no adhieren a las terapias farmacológicas. (1)
Se consideró adherentes a aquellos pacientes que conocían el tipo de medicamento y el número de pastillas indicadas por el médico al momento de realizar la entrevista y no adherentes cuando los pacientes informaban no tomar una dosis del medicamento, cuando si en uno o más días no tomaban el medicamento o si ellos interrumpieron el tratamiento.
Los resultados del estudio informan que la falta de adherencia está relacionada en forma significativa con el uso de más de 5 pastillas por día y en la confianza en la administración de medicamentos por parte de los cuidadores.
AL realizar una evaluación de la adherencia en el tiempo, el estudió mostró un aumento de la falta de adherencia que paso de un 17,4% al momento del inicio del estudio a un 26,8% después de un año.

Referencia
(1)Magacho EJC, Ribeiro LC, Chaoubah A, Bastos MG. Adherence to drug therapy in kidney disease. Braz J Med Biol Res Rev Bras Pesqui Medicas E Biol. 2011 Mar;44(3):258–62.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el balance entre efectos deseables e indeseables.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

El panel de expertos considera que Los cetoanálogos favorecerían a las personas con dieta con baja o muy baja de proteínas y a personas urémicas en espera de diálisis o trasplante.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «utilizar de rutina cetoanálogos» son grandes si se compara con los costos de «no utilizar cetoanálogos», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos informa que esta intervención se realiza en alrededor del 15 % de las personas y que no responderían a la dieta hipoproteica.

Evidencia de investigación

A continuación, se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de usar Cetoanálogos y no usar Cetoanálogos de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para fines diferentes.

Tabla N°1. Precios referencias de usar cetoanálogos

Item

Precios

*Cetoanálogos

11 comprimido diario por cada 5  kilo de peso

Por Ej: a una persona de 70kg se le debe administrar  14 comprimidos diarios

-Cada caja contiene 100 comprimidos y su valor es de $40.000

Total al mes

*5 cajas = $200.000 mensuales

 

21 comprimido diario por cada 5  kilo de peso

Por Ej: a  una persona de 70kg se le debe administrar  14 comprimidos diarios

-Cada caja contiene 100 comprimidos  y su valor es de $60.000 (Cadena de Farmacia)

Total al mes

*5 cajas = $300.000 mensuales

* Los costos están calculados en función de 420 comprimidos al mes.
1 Fuente de información consultada Asociación de Dializados y Trasplantados de Chile.
2 Cadena de Farmacias

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Varía: El equipo elaborador de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la costo-efectividad.
No se encontró evidencia de costo efectividad para responder esta pregunta.

Consideraciones Adicionales

Lo cetoanálogos favorecerían a los pacientes con dieta con baja o muy bajas proteínas y a pacientes urémicos en espera de diálisis o trasplante

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «utilizar de rutina cetoanálogos», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los costos son altos y este medicamento no se encuentra garantizado.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «utilizar de rutina cetoanálogos» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «utilizar de rutina cetoanálogos» probablemente NO es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que si esta intervención estuviese dentro de un programa de atención podría ser implementada.