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Guía de Práctica Clínica - No GES

Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica

Recomendación T5 – Juicio del Panel y Evidencia

T5.-En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialítico, el Ministerio de Salud SUGIERE NO usar vitamina D3 (colecalciferol) por sobre usar.

Comentarios del Panel de Expertos:
►El uso de suplemento de vitamina D3 o colecalciferol no tendría efecto en la mortalidad global ni cardiovascular, así como tampoco en la progresión de la enfermedad renal crónica.
►Algunas personas con déficit de Vitamina D3 y con hiper paratiroidismo (>500 pg/ml), podrían beneficiarse con el uso de vitamina D3, lo que requiere evaluación por el especialista nefrólogo.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar vitamina D3» en comparación a «No usar vitamina D3» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Vitamina D para enfermedad renal crónica en etapa 5.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5, sin diálisis.

Intervención

Vitamina D.

Comparación

No usar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Vitamina D

CON

Vitamina D

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,40

(0,38 a 5,15)

4 ensayos/ 477 pacientes [17, 22, 29, 33]

17

por 1000

23

por 1000

Diferencia: 6 más

(10 menos a 69 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de vitamina D podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Fractura

RR 1,0

(0,06 a 15,41)

1 ensayo/ 76 pacientes [12]

26

por 1000

26

por 1000

Diferencia: 0

(25 menos a 379 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de vitamina D podría tener poco impacto en el riesgo de fractura.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Hipercalcemia (uno o más episodios)

RR 2,87

(1,15 a 7,16)

8 ensayos / 893 pacientes [17, 18, 22, 29, 33, 34, 35, 39]

10

por 1000

29

por 1000

Diferencia: 19 más

(2 a 62 más)

⊕⊕⊕2

Moderada

El uso de vitamina D probablemente aumenta el riesgo de hipercalcemia.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN vitamina D está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON vitamina D (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces de mortalidad y fractura, los intervalos de confianza eran muy amplios con decisiones opuestas, por lo cual se disminuyó dos niveles.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por ser indirecta, ya que proviene de estudios
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencia

1. Alvarez J, Wasse H, Tangpricha V. Vitamin D supplementation in pre-dialysis chronic kidney disease: A systematic review. Dermato-endocrinology. 2012;4(2):118-27.
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3. de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H, Wenger J, Thadhani R, Goldsmith DJ. Active vitamin D treatment for reduction of residual proteinuria: a systematic review. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2013;24(11):1863-71.
4. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber MJ, Mehrotra R, Navaneethan SD. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2011;6(1):50-62.
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8. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P, Williams L, Batlle D. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney international. 2005;68(6):2823-8.
9. Ahmadi N, Mortazavi M, Iraj B, Askari G. Whether vitamin D3 is effective in reducing proteinuria in type 2 diabetic patients?. Journal of research in medical sciences : the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2013;18(5):374-7.
10. Alborzi P, Patel NA, Peterson C, Bills JE, Bekele DM, Bunaye Z, Light RP, Agarwal R. Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation in chronic kidney disease: a randomized double-blind pilot trial. Hypertension. 2008;52(2):249-55.
11. Alvarez JA, Law J, Coakley KE, Zughaier SM, Hao L, Shahid Salles K, Wasse H, Gutiérrez OM, Ziegler TR, Tangpricha V. High-dose cholecalciferol reduces parathyroid hormone in patients with early chronic kidney disease: a pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2012;96(3):672-9.
12. Baker LR, Abrams L, Roe CJ, Faugere MC, Fanti P, Subayti Y, Malluche HH. 1,25(OH)2D3 administration in moderate renal failure: a prospective double-blind trial. Kidney international. 1989;35(2):661-9.
13. Basturk T, Unsal A, Ulas T. Effect of cholecalciferol on parathyroid hormone and vitamin D levels in chronic kidney disease. Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology. 2011;63(4):287-92.
14. Birkenhäger-Frenkel DH, Pols HA, Zeelenberg J, Eijgelsheim JJ, Schot R, Nigg AL, Weimar W, Mulder PG, Birkenhäger JC. Effects of 24R,25-dihydroxyvitamin D3 in combination with 1 alpha-hydroxyvitamin D3 in predialysis renal insufficiency: biochemistry and histomorphometry of cancellous bone. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1995;10(2):197-204.
15. Chandra P, Binongo JN, Ziegler TR, Schlanger LE, Wang W, Someren JT, Tangpricha V. Cholecalciferol (vitamin D3) therapy and vitamin D insufficiency in patients with chronic kidney disease: a randomized controlled pilot study. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2008;14(1):10-7.
16. Christiansen C, Rødbro P, Christensen MS, Hartnack B. Is 1,25-dihydroxy-cholecalciferol harmful to renal function in patients with chronic renal failure?. Clinical endocrinology. 1982;15(3):229-36.
17. Coburn JW, Maung HM, Elangovan L, Germain MJ, Lindberg JS, Sprague SM, Williams ME, Bishop CW. Doxercalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease stages 3 and 4. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2004;43(5):877-90.
18. Coen G, Mazzaferro S, Manni M, Napoletano I, Fondi G, Sardella D, et al.. Treatment with small doses of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in predialysis chronic renal failure may lower the rate of decline of renal function. Italian Journal of Mineral and Electrolyte Metabolism. 1994;8(3):117-21.
19. de Boer, Ian H., Sachs, Michael, Hoofnagle, Andrew N., Utzschneider, Kristina M., Kahn, Steven E., Kestenbaum, Bryan, Himmelfarb, Jonathan. Paricalcitol does not improve glucose metabolism in patients with stage 3–4 chronic kidney disease. Kidney International. 2013;83(2):323-330.
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51. Zisman AL, Hristova M, Ho LT, Sprague SM. Impact of ergocalciferol treatment of vitamin D deficiency on serum parathyroid hormone concentrations in chronic kidney disease. American journal of nephrology. 2007;27(1):36-43.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar vitamina D 3» en comparación a «No usar vitamina D 3» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.

Evidencia de investigación

Vitamina D para enfermedad renal crónica en etapa 5.

Pacientes

Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5, sin diálisis.

Intervención

Vitamina D.

Comparación

No usar.

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

Vitamina D

CON

Vitamina D

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

RR 1,40

(0,38 a 5,15)

4 ensayos/ 477 pacientes [17, 22, 29, 33]

17

por 1000

23

por 1000

Diferencia: 6 más

(10 menos a 69 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de vitamina D podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Fractura

RR 1,0

(0,06 a 15,41)

1 ensayo/ 76 pacientes [12]

26

por 1000

26

por 1000

Diferencia: 0

(25 menos a 379 más)

◯◯◯1,2

Muy baja

El uso de vitamina D podría tener poco impacto en el riesgo de fractura.  Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Hipercalcemia (uno o más episodios)

RR 2,87

(1,15 a 7,16)

8 ensayos / 893 pacientes [17, 18, 22, 29, 33, 34, 35, 39]

10

por 1000

29

por 1000

Diferencia: 19 más

(2 a 62 más)

⊕⊕⊕2

Moderada

El uso de vitamina D probablemente aumenta el riesgo de hipercalcemia.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN estatinas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON estatinas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Calculado a partir de efectos adversos que llevan a abandonar la terapia.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia, ya que la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego o no estaba claro.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente. Para los efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que clínicamente la población de interés debiera tener un mayor riesgo.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 53%).
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la ausencia de este reforzaría la conclusión de efecto negativo.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.

Referencia

1. Alvarez J, Wasse H, Tangpricha V. Vitamin D supplementation in pre-dialysis chronic kidney disease: A systematic review. Dermato-endocrinology. 2012;4(2):118-27.
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3. de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H, Wenger J, Thadhani R, Goldsmith DJ. Active vitamin D treatment for reduction of residual proteinuria: a systematic review. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2013;24(11):1863-71.
4. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber MJ, Mehrotra R, Navaneethan SD. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2011;6(1):50-62.
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10. Alborzi P, Patel NA, Peterson C, Bills JE, Bekele DM, Bunaye Z, Light RP, Agarwal R. Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation in chronic kidney disease: a randomized double-blind pilot trial. Hypertension. 2008;52(2):249-55.
11. Alvarez JA, Law J, Coakley KE, Zughaier SM, Hao L, Shahid Salles K, Wasse H, Gutiérrez OM, Ziegler TR, Tangpricha V. High-dose cholecalciferol reduces parathyroid hormone in patients with early chronic kidney disease: a pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2012;96(3):672-9.
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15. Chandra P, Binongo JN, Ziegler TR, Schlanger LE, Wang W, Someren JT, Tangpricha V. Cholecalciferol (vitamin D3) therapy and vitamin D insufficiency in patients with chronic kidney disease: a randomized controlled pilot study. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2008;14(1):10-7.
16. Christiansen C, Rødbro P, Christensen MS, Hartnack B. Is 1,25-dihydroxy-cholecalciferol harmful to renal function in patients with chronic renal failure?. Clinical endocrinology. 1982;15(3):229-36.
17. Coburn JW, Maung HM, Elangovan L, Germain MJ, Lindberg JS, Sprague SM, Williams ME, Bishop CW. Doxercalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease stages 3 and 4. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2004;43(5):877-90.
18. Coen G, Mazzaferro S, Manni M, Napoletano I, Fondi G, Sardella D, et al.. Treatment with small doses of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in predialysis chronic renal failure may lower the rate of decline of renal function. Italian Journal of Mineral and Electrolyte Metabolism. 1994;8(3):117-21.
19. de Boer, Ian H., Sachs, Michael, Hoofnagle, Andrew N., Utzschneider, Kristina M., Kahn, Steven E., Kestenbaum, Bryan, Himmelfarb, Jonathan. Paricalcitol does not improve glucose metabolism in patients with stage 3–4 chronic kidney disease. Kidney International. 2013;83(2):323-330.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar vitamina D3» en comparación a «No usar vitamina D3».

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
(GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Fractura

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJA
a,b

Hipercalcemia (uno o más episodios)

IMPORTANTE

⨁⨁⨁
MODERADO
a,b

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces de mortalidad y fractura, los intervalos de confianza eran muy amplios con decisiones opuestas, por lo cual se disminuyó dos niveles.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar vitamina D3» y «No usar vitamina D3».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que un paciente bien informado posiblemente no optaría por usar Vitamina D3, sin embargo existe una fuerte promoción de estas lo que podría favorecer su uso.
El panel de expertos considera que es relevante considerar que la decisión de las personas estará fuertemente mediada por la información u orientación que le dé el médico tratante.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios sobre valores y preferencias para responder esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar vitamina D3» y la comparación es «No usar vitamina D3», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «No usar vitamina D3».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar vitamina D3» son moderados si se compara con los costos de «No usar vitamina D3», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los pacientes son personas mayores, con polifarmacia y que además la vitamina D3 no se encuentra garantizada.
A estos costos debería añadirse los costos exámenes para evaluar los niveles de vitamina D3.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedentes aproximado del usar vitamina D3 y no usar vitamina D3 de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Ítem

Vitamina D

No usar Vitamina D

Fármacos

Vitamina D Colcalcifero 50.000 UI1 en polvo

$7.400 por sobre

 

Vitamina D3 50.000UI1 (colecalciferol) Cada sachet $2.500

 

 

—-

 

Referencias
1 Cadena de farmacia

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar vitamina D3» y la comparación es «No usar vitamina D3», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «No usar vitamina D3».

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar vitamina D3 (clecalciferol) ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*

Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar vitamina D3», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar vitamina D3» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que esta intervención probablemente no sea aceptable principalmente por los clínicos.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar vitamina D3» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.