Guía de Práctica Clínica - No GES
Tratamiento Conservador No Dialítico de la Enfermedad Renal Crónica
Recomendación T5 – Juicio del Panel y Evidencia
T5.-En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 en tratamiento conservador no dialítico, el Ministerio de Salud SUGIERE NO usar vitamina D3 (colecalciferol) por sobre usar.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El uso de suplemento de vitamina D3 o colecalciferol no tendría efecto en la mortalidad global ni cardiovascular, así como tampoco en la progresión de la enfermedad renal crónica.
►Algunas personas con déficit de Vitamina D3 y con hiper paratiroidismo (>500 pg/ml), podrían beneficiarse con el uso de vitamina D3, lo que requiere evaluación por el especialista nefrólogo.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario del Departamento de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar vitamina D3» en comparación a «No usar vitamina D3» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Vitamina D para enfermedad renal crónica en etapa 5. |
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Pacientes |
Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5, sin diálisis. |
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Intervención |
Vitamina D. |
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Comparación |
No usar. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN Vitamina D |
CON Vitamina D |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 1,40 (0,38 a 5,15) — 4 ensayos/ 477 pacientes [17, 22, 29, 33] |
17 por 1000 |
23 por 1000 |
Diferencia: 6 más (10 menos a 69 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
El uso de vitamina D podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Fractura |
RR 1,0 (0,06 a 15,41) — 1 ensayo/ 76 pacientes [12] |
26 por 1000 |
26 por 1000 |
Diferencia: 0 (25 menos a 379 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
El uso de vitamina D podría tener poco impacto en el riesgo de fractura. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Hipercalcemia (uno o más episodios) |
RR 2,87 (1,15 a 7,16) — 8 ensayos / 893 pacientes [17, 18, 22, 29, 33, 34, 35, 39] |
10 por 1000 |
29 por 1000 |
Diferencia: 19 más (2 a 62 más) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
El uso de vitamina D probablemente aumenta el riesgo de hipercalcemia. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN vitamina D está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON vitamina D (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por riesgo de sesgo, ya que en la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
2 Se disminuyó en un nivel la certeza de la evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces de mortalidad y fractura, los intervalos de confianza eran muy amplios con decisiones opuestas, por lo cual se disminuyó dos niveles.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por ser indirecta, ya que proviene de estudios
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencia
2. Chokhandre MK, Mahmoud MI, Hakami T, Jafer M, Inamdar AS. Vitamin D & its analogues in type 2 diabetic nephropathy: a systematic review. Journal of diabetes and metabolic disorders. 2015;14(1):58.
3. de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H, Wenger J, Thadhani R, Goldsmith DJ. Active vitamin D treatment for reduction of residual proteinuria: a systematic review. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2013;24(11):1863-71.
4. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber MJ, Mehrotra R, Navaneethan SD. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2011;6(1):50-62.
5. Palmer SC, McGregor DO, Craig JC, Elder G, Macaskill P, Strippoli GF. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2009;(4):CD008175.
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8. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P, Williams L, Batlle D. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney international. 2005;68(6):2823-8.
9. Ahmadi N, Mortazavi M, Iraj B, Askari G. Whether vitamin D3 is effective in reducing proteinuria in type 2 diabetic patients?. Journal of research in medical sciences : the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2013;18(5):374-7.
10. Alborzi P, Patel NA, Peterson C, Bills JE, Bekele DM, Bunaye Z, Light RP, Agarwal R. Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation in chronic kidney disease: a randomized double-blind pilot trial. Hypertension. 2008;52(2):249-55.
11. Alvarez JA, Law J, Coakley KE, Zughaier SM, Hao L, Shahid Salles K, Wasse H, Gutiérrez OM, Ziegler TR, Tangpricha V. High-dose cholecalciferol reduces parathyroid hormone in patients with early chronic kidney disease: a pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2012;96(3):672-9.
12. Baker LR, Abrams L, Roe CJ, Faugere MC, Fanti P, Subayti Y, Malluche HH. 1,25(OH)2D3 administration in moderate renal failure: a prospective double-blind trial. Kidney international. 1989;35(2):661-9.
13. Basturk T, Unsal A, Ulas T. Effect of cholecalciferol on parathyroid hormone and vitamin D levels in chronic kidney disease. Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology. 2011;63(4):287-92.
14. Birkenhäger-Frenkel DH, Pols HA, Zeelenberg J, Eijgelsheim JJ, Schot R, Nigg AL, Weimar W, Mulder PG, Birkenhäger JC. Effects of 24R,25-dihydroxyvitamin D3 in combination with 1 alpha-hydroxyvitamin D3 in predialysis renal insufficiency: biochemistry and histomorphometry of cancellous bone. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1995;10(2):197-204.
15. Chandra P, Binongo JN, Ziegler TR, Schlanger LE, Wang W, Someren JT, Tangpricha V. Cholecalciferol (vitamin D3) therapy and vitamin D insufficiency in patients with chronic kidney disease: a randomized controlled pilot study. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2008;14(1):10-7.
16. Christiansen C, Rødbro P, Christensen MS, Hartnack B. Is 1,25-dihydroxy-cholecalciferol harmful to renal function in patients with chronic renal failure?. Clinical endocrinology. 1982;15(3):229-36.
17. Coburn JW, Maung HM, Elangovan L, Germain MJ, Lindberg JS, Sprague SM, Williams ME, Bishop CW. Doxercalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease stages 3 and 4. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2004;43(5):877-90.
18. Coen G, Mazzaferro S, Manni M, Napoletano I, Fondi G, Sardella D, et al.. Treatment with small doses of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in predialysis chronic renal failure may lower the rate of decline of renal function. Italian Journal of Mineral and Electrolyte Metabolism. 1994;8(3):117-21.
19. de Boer, Ian H., Sachs, Michael, Hoofnagle, Andrew N., Utzschneider, Kristina M., Kahn, Steven E., Kestenbaum, Bryan, Himmelfarb, Jonathan. Paricalcitol does not improve glucose metabolism in patients with stage 3–4 chronic kidney disease. Kidney International. 2013;83(2):323-330.
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51. Zisman AL, Hristova M, Ho LT, Sprague SM. Impact of ergocalciferol treatment of vitamin D deficiency on serum parathyroid hormone concentrations in chronic kidney disease. American journal of nephrology. 2007;27(1):36-43.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar vitamina D 3» en comparación a «No usar vitamina D 3» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
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Vitamina D para enfermedad renal crónica en etapa 5. |
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Pacientes |
Personas con enfermedad renal crónica en etapa 5, sin diálisis. |
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Intervención |
Vitamina D. |
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Comparación |
No usar. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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SIN Vitamina D |
CON Vitamina D |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 1,40 (0,38 a 5,15) — 4 ensayos/ 477 pacientes [17, 22, 29, 33] |
17 por 1000 |
23 por 1000 |
Diferencia: 6 más (10 menos a 69 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
El uso de vitamina D podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Fractura |
RR 1,0 (0,06 a 15,41) — 1 ensayo/ 76 pacientes [12] |
26 por 1000 |
26 por 1000 |
Diferencia: 0 (25 menos a 379 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
El uso de vitamina D podría tener poco impacto en el riesgo de fractura. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Hipercalcemia (uno o más episodios) |
RR 2,87 (1,15 a 7,16) — 8 ensayos / 893 pacientes [17, 18, 22, 29, 33, 34, 35, 39] |
10 por 1000 |
29 por 1000 |
Diferencia: 19 más (2 a 62 más) |
⊕⊕⊕◯2 Moderada |
El uso de vitamina D probablemente aumenta el riesgo de hipercalcemia. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN estatinas está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON estatinas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
** Calculado a partir de efectos adversos que llevan a abandonar la terapia.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia, ya que la mayoría de los ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego o no estaba claro.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en dos niveles de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que los estudios abordan una población diferente a la población de interés en el presente informe. Se trata de una población con menor severidad de daño renal, por lo que el efecto beneficioso y perfil de seguridad podría ser muy diferente. Para los efectos adversos no se disminuyó por este factor, ya que clínicamente la población de interés debiera tener un mayor riesgo.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 de 53%).
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
5 Se decidió no disminuir certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la ausencia de este reforzaría la conclusión de efecto negativo.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencia
2. Chokhandre MK, Mahmoud MI, Hakami T, Jafer M, Inamdar AS. Vitamin D & its analogues in type 2 diabetic nephropathy: a systematic review. Journal of diabetes and metabolic disorders. 2015;14(1):58.
3. de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H, Wenger J, Thadhani R, Goldsmith DJ. Active vitamin D treatment for reduction of residual proteinuria: a systematic review. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2013;24(11):1863-71.
4. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber MJ, Mehrotra R, Navaneethan SD. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2011;6(1):50-62.
5. Palmer SC, McGregor DO, Craig JC, Elder G, Macaskill P, Strippoli GF. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2009;(4):CD008175.
6. Palmer SC, McGregor DO, Macaskill P, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GF. Meta-analysis: vitamin D compounds in chronic kidney disease. Annals of internal medicine. 2007;147(12):840-53.
7. Xu L, Wan X, Huang Z, Zeng F, Wei G, Fang D, Deng W, Li Y. Impact of vitamin D on chronic kidney diseases in non-dialysis patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one. 2013;8(4):e61387.
8. Agarwal R, Acharya M, Tian J, Hippensteel RL, Melnick JZ, Qiu P, Williams L, Batlle D. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney international. 2005;68(6):2823-8.
9. Ahmadi N, Mortazavi M, Iraj B, Askari G. Whether vitamin D3 is effective in reducing proteinuria in type 2 diabetic patients?. Journal of research in medical sciences : the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2013;18(5):374-7.
10. Alborzi P, Patel NA, Peterson C, Bills JE, Bekele DM, Bunaye Z, Light RP, Agarwal R. Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation in chronic kidney disease: a randomized double-blind pilot trial. Hypertension. 2008;52(2):249-55.
11. Alvarez JA, Law J, Coakley KE, Zughaier SM, Hao L, Shahid Salles K, Wasse H, Gutiérrez OM, Ziegler TR, Tangpricha V. High-dose cholecalciferol reduces parathyroid hormone in patients with early chronic kidney disease: a pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2012;96(3):672-9.
12. Baker LR, Abrams L, Roe CJ, Faugere MC, Fanti P, Subayti Y, Malluche HH. 1,25(OH)2D3 administration in moderate renal failure: a prospective double-blind trial. Kidney international. 1989;35(2):661-9.
13. Basturk T, Unsal A, Ulas T. Effect of cholecalciferol on parathyroid hormone and vitamin D levels in chronic kidney disease. Minerva urologica e nefrologica = The Italian journal of urology and nephrology. 2011;63(4):287-92.
14. Birkenhäger-Frenkel DH, Pols HA, Zeelenberg J, Eijgelsheim JJ, Schot R, Nigg AL, Weimar W, Mulder PG, Birkenhäger JC. Effects of 24R,25-dihydroxyvitamin D3 in combination with 1 alpha-hydroxyvitamin D3 in predialysis renal insufficiency: biochemistry and histomorphometry of cancellous bone. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1995;10(2):197-204.
15. Chandra P, Binongo JN, Ziegler TR, Schlanger LE, Wang W, Someren JT, Tangpricha V. Cholecalciferol (vitamin D3) therapy and vitamin D insufficiency in patients with chronic kidney disease: a randomized controlled pilot study. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2008;14(1):10-7.
16. Christiansen C, Rødbro P, Christensen MS, Hartnack B. Is 1,25-dihydroxy-cholecalciferol harmful to renal function in patients with chronic renal failure?. Clinical endocrinology. 1982;15(3):229-36.
17. Coburn JW, Maung HM, Elangovan L, Germain MJ, Lindberg JS, Sprague SM, Williams ME, Bishop CW. Doxercalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease stages 3 and 4. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2004;43(5):877-90.
18. Coen G, Mazzaferro S, Manni M, Napoletano I, Fondi G, Sardella D, et al.. Treatment with small doses of 1,25-dihydroxyvitamin D3 in predialysis chronic renal failure may lower the rate of decline of renal function. Italian Journal of Mineral and Electrolyte Metabolism. 1994;8(3):117-21.
19. de Boer, Ian H., Sachs, Michael, Hoofnagle, Andrew N., Utzschneider, Kristina M., Kahn, Steven E., Kestenbaum, Bryan, Himmelfarb, Jonathan. Paricalcitol does not improve glucose metabolism in patients with stage 3–4 chronic kidney disease. Kidney International. 2013;83(2):323-330.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estido incluído |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar vitamina D3» en comparación a «No usar vitamina D3».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Fractura |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Hipercalcemia (uno o más episodios) |
IMPORTANTE |
⨁⨁⨁◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que la mayoría de ensayos no está clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. Para los desenlaces de mortalidad y fractura, los intervalos de confianza eran muy amplios con decisiones opuestas, por lo cual se disminuyó dos niveles.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar vitamina D3» y «No usar vitamina D3».
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que un paciente bien informado posiblemente no optaría por usar Vitamina D3, sin embargo existe una fuerte promoción de estas lo que podría favorecer su uso.
El panel de expertos considera que es relevante considerar que la decisión de las personas estará fuertemente mediada por la información u orientación que le dé el médico tratante.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios sobre valores y preferencias para responder esta pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar vitamina D3» y la comparación es «No usar vitamina D3», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «No usar vitamina D3».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar vitamina D3» son moderados si se compara con los costos de «No usar vitamina D3», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que los pacientes son personas mayores, con polifarmacia y que además la vitamina D3 no se encuentra garantizada.
A estos costos debería añadirse los costos exámenes para evaluar los niveles de vitamina D3.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedentes aproximado del usar vitamina D3 y no usar vitamina D3 de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
|
Ítem |
Vitamina D |
No usar Vitamina D |
|
Fármacos |
Vitamina D Colcalcifero 50.000 UI1 en polvo $7.400 por sobre
Vitamina D3 50.000UI1 (colecalciferol) Cada sachet $2.500 |
—-
|
Referencias
1 Cadena de farmacia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar vitamina D3» y la comparación es «No usar vitamina D3», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «No usar vitamina D3».
Evidencia de investigación
No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de usar vitamina D3 (clecalciferol) ya que no es considerado una intervención de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533).*
Referencia
*Ministerio de Salud. Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850 [Internet]. Santiago; 2015 Nov.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar vitamina D3», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar vitamina D3» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que esta intervención probablemente no sea aceptable principalmente por los clínicos.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar vitamina D3» probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.