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Problema de Salud AUGE N°75

Tratamiento de personas de 15 años y más con Trastorno Bipolar

Descripción y Epidemiología

El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una enfermedad mental grave, crónica, con un curso fásico y recurrente, que limita la funcionalidad de los pacientes, implica una enorme carga socioeconómica y está asociada a una alta morbilidad y mortalidad por lo que es fundamental su diagnóstico y tratamiento precoz y oportuno. Ella es caracterizada por un estado de ánimo fluctuante entre dos polos opuestos: la elevación patológica del ánimo caracterizada por sentimientos de exaltación y grandiosidad, que puede corresponder a un episodio maníaco, con o sin síntomas psicóticos, o hipomaniaco; y la depresión (fase en la que predomina la tristeza, inhibición e ideas de muerte). También podrían encontrarse episodios que comparten síntomas maníacos y depresivos denominados episodios mixtos.

La sola presencia de episodios depresivos sin que en algún momento se hayan presentado síntomas maníacos, hipomaníacos o mixtos no permite hacer el diagnóstico de bipolaridad.

A. PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Trastorno Bipolar tipo I: requiere la presencia de al menos un episodio maníaco o mixto, con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor.

• Trastorno Bipolar tipo II: requiere la presencia de al menos un episodio hipomaníaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de episodios maníacos o mixtos, debido a que la presencia de estos es determinante de un diagnóstico de trastorno bipolar tipo I.

• Ciclotimia: es un trastorno del ánimo fluctuante, con numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y depresivos leves. Ambos tipos de síntomas, hipomaníacos y depresivos, no son suficientes en intensidad, persistencia o duración para diagnosticar un trastorno bipolar. Algunos de estos pacientes seguidos en el tiempo pueden desarrollar un trastorno bipolar.

La edad promedio del inicio del trastorno bipolar es de 21 años, siendo habitualmente más precoz el inicio del trastorno bipolar I que el trastorno bipolar II. Los primeros episodios anímicos habitualmente son depresivos, y cuando se presentan es difícil distinguir, incluso para profesionales altamente entrenados, si corresponden a un episodio monopolar o bipolar. Esta es una de las explicaciones de porque el diagnóstico e inicio del tratamiento de la bipolaridad frecuentemente se produce 5 a 10 años más tarde que el inicio de los síntomas. Lo más frecuente es que los primeros episodios depresivos sean tratados como si fueran monopolares, es decir con antidepresivos más que con estabilizadores del ánimo, lo que genera dificultades en el manejo, peor pronóstico y sufrimiento en pacientes y familias.

B. FACTORES DE RIESGO

La literatura identifica diversos elementos que podrían considerarse como factores de riesgo para desarrollar trastorno bipolar. Se ha señalado que la herencia es un factor de riesgo muy relevante, de hecho, algunos autores lo identifican como el factor de riesgo más importante. En efecto, algunos estudios muestran que el riesgo de desarrollar trastorno bipolar en hijos de padres con este trastorno, es cinco veces mayor respecto al grupo control. Estudios de gemelos han demostrado la importancia del rol genético en la patogenia de esta enfermedad. El riesgo de presentar un trastorno bipolar en parientes de individuos con trastorno bipolar varía entre 40 a 70% cuando son gemelos monocigoticos, entre un 5 a 10% para parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 % entre no familiares. Esto muestra como la genética es un factor importante, aunque no el único, que explica el desarrollo de la enfermedad.

Es importante considerar que en familiares de pacientes con trastorno bipolar el riesgo de depresión unipolar también se eleva; sin embargo, dentro de la familia de individuos que sufren de depresión unipolar no existe un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad bipolar. También hay estudios que han mostrado mayor riesgo de desarrollo de trastorno bipolar entre familiares de primer grado de pacientes que presentan esquizofrenia.

Se sabe que una época de alto riesgo para el inicio del trastorno bipolar es el postparto. Esto ha hecho hipotetizar acerca del rol de las hormonas como gatillantes de la patología.

Además de los factores genéticos y hormonales, se piensa que existen factores ambientales involucrados en la manifestación y progresión de la enfermedad. Se han propuesto como posibles influencias ambientales las complicaciones obstétricas perinatales, algunas infecciones virales intrauterinas, anormalidades del neurodesarrollo en la infancia, estilos de crianza y patrones de apego de los niños, trauma psicosocial, en especial en la infancia, y el uso de drogas alucinógenas. Es posible que la influencia más potente sobre el desarrollo de la enfermedad ocurra temprano en la vida. Estresores psicosociales más tardíos, tales como la muerte de un familiar o ser querido, el fin de una relación de pareja, estrés ocupacional, etc., frecuentemente actúan como gatillantes ambientales para episodios anímicos afectando el curso de la enfermedad más que iniciándolo.

C. CUANDO SOSPECHAR BIPOLARIDAD ANTE LA PRESENCIA DE UN EPISODIO DEPRESIVO

Existen elementos que nos deben llevar a considerar que un episodio depresivo sea bipolar aunque el usuario haya cursado hasta el momento sólo con episodios depresivos, son:
• Inicio precoz de episodios depresivos (antes de los 25 años).
• Episodios con conductas agresivas inusuales para el paciente o irritabilidad.
• Elementos psicóticos.
• Episodios de exaltación o con remisión sintomática extremadamente rápida (menos de una semana) coincidentes con el inicio de antidepresivos.
• Antecedentes familiares de trastorno bipolar.