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Problema de Salud AUGE N°75

Tratamiento de personas de 15 años y más con Trastorno Bipolar

Juicio del Panel y Evidencia

En personas mayores con trastorno bipolar en fase de mantención, el Ministerio de Salud SUGIERE usar estabilizador del ánimo como monoterapia por sobre usar antipsicóticos atípicos como monoterapia.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» en comparación a «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia» son triviales o no relevantes, considerando la experiencia clínica del equipo.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Antipsicóticos atípicos comparado con otro estabilizador del ánimo para trastorno del bipolar en adultos mayores

Pacientes

Personas mayores con trastorno bipolar en fase de mantención.    

Intervención

Antipsicóticos atípicos como monoterapia.

Comparación

Otro estabilizador del ánimo como monoterapia.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico

No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (adultos mayores).

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2018.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Varía: El equipo elaborador de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos indeseables de «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» en comparación a «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia». Según la experiencia del equipo, el usar antipsicóticos atípicos podría aumentar el riesgo de deterioro cognitivo, síndrome metabólico, alteraciones cardiovasculares, síndromes geriátricos (caídas, confusión, fracturas). Por otro lado, el uso prolongado de litio podría aumentar el riesgo de toxicidad aguda renal y neurológica en población mayor. El ácido valproico podría aumentar el riesgo de deterioro cognitivo, aumento de peso, delirium. Por último, la carbamazepina podría generar un mayor riesgo de mielosupresión e interacción con otros fármacos.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Antipsicóticos atípicos comparado con otro estabilizador del ánimo para trastorno del bipolar en adultos mayores

Pacientes

Personas mayores con trastorno bipolar en fase de mantención.    

Intervención

Antipsicóticos atípicos como monoterapia.

Comparación

Otro estabilizador del ánimo como monoterapia.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Impacto clínico

No se encontraron estudios comparativos para esta población en específico (adultos mayores).

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 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: La certeza general se estableció en MUY BAJA dado que no se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés y la evaluación de los riesgos y beneficios se estableció exclusivamente en base la a la experiencia clínica del equipo y por consenso. Por lo tanto, existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» en comparación a «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia”

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» y «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia».

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio finlandés (1) que evaluó la adherencia y causas de interrupción del tratamiento en una cohorte prospectiva donde participaron pacientes psiquiátricos y ambulatorios con trastorno bipolar.
Durante un período de 18 meses, una cuarta parte de los pacientes que usan estabilizadores del ánimo (23,5%) o antipsicóticos atípicos (25,7%) descontinuaron al menos una fase de tratamiento de forma autónoma. Las interrupciones autónomas de estos tratamientos tuvieron lugar principalmente en la depresión (41,5%) o la eutimia (35,4%), rara vez durante los otros estados.
Las principales razones que los pacientes atribuyeron a la falta de adherencia fueron los efectos secundarios, la falta de motivación y la actitud negativa. A pesar de las marcadas diferencias farmacológicas entre los estabilizadores del estado de ánimo, los antipsicóticos y los antidepresivos, no surgieron grandes diferencias en cuanto a las razones para su suspensión.

Referencias

1. Arvilommi P, Suominen K, Mantere O, Leppämäki S, Valtonen H, Isometsä E. Predictors of adherence to psychopharmacological and psychosocial treatment in bipolar I or II disorders – an 18-month prospective study. J Affect Disord [Internet]. 2014 Feb [cited 2018 Nov 26];155:110–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262639

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 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» y la comparación es «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos y ahorros de «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» son despreciables si se compara con «usar antipsicóticos atípicos como monoterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla: Precios Referenciales
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Fármacos

Estabilizadores del ánimo antipsicóticos atípicos

Otros estabilizadores del ánimo

Risperidona 3 mg – cm1

$32,3

Quetiapina 100 mg – cm1

$62,3

Olanzapina 10 mg – cm1

$84,1

Clozapina 100 mg – cm 1

$180,0

Aripiprazol 15 mg – cm1

$229,1

Carbamazepina 200 mg – cm 1

$26,2

Lamotrigina 100 mg – cm1

$77,4

Ácido valproico 500 mg – cm1

$86,9

Litio carbonato 300 mg – cm1

$99,6

Haloperidol 5 mg – cm

$129,3

Rango de precio por comprimido

$32,3 a $229,1 

$15,6 a $152,4 

Rango de precio mensual por un comprimido mensual

$969 a $6.872

$785 a $3.789

Referencias

1. Precio de compra por Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público, al 2018. Precio incluye IVA.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se realizó la búsqueda de estudios que abordaran la costo-efectividad de las intervenciones evaluadas ya que no son consideradas de alto costo (Anual $2.418.399 y Mensual $201.533), según lo establecido por el Ministerio de Salud en el “Decreto 80: Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850”.

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar estabilizador del ánimo como monoterapia», dado que se encuentran cubiertos por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente no: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros). Considerando principalmente lo efectos adversos.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar estabilizador del ánimo como monoterapia» SÍ es factible implementar, contemplando que se encuentran cubiertos por el Régimen de Garantías Explícitas de Salud.