Problema de Salud AUGE N°41
Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderado
ETD-16-2018
En personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera o rodilla leve o moderada el Ministerio de Salud RECOMIENDA NO USAR medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya: Persea Gratíssima y Glycine Max.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se formuló la recomendación.
A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» en comparación a «no usar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y experiencia clínica.
Evidencia de investigación
|
Extracto de palta y poroto de soya para artrosis. |
||||||
|
Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada |
|||||
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Intervención |
Extracto de palta y poroto de soya. |
|||||
|
Comparación |
No usar extracto de palta y poroto de soya. |
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|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
SIN extracto |
CON extracto |
Diferencia (IC 95%) |
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|
Dolor** (Escala WOMAC 0-100) (Seguimiento entre 3 meses a 3 años) |
— 996 pacientes / 5 ensayos [9-13] |
43 puntos |
36 puntos |
DM: -6,92 (-13,46 a -0,38) |
⊕⊕⊕◯1,2Moderada |
Extracto de palta y poroto de soya probablemente tiene nulo impacto en dolor. |
|
Funcionalidad (Seguimiento entre 3 meses a 3 años) |
— 987 pacientes / 5 ensayos [9-13] |
DME: 0,33 menos*** (0,62 a 0,05 menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
Extracto de palta y poroto de soya podría tener poco impacto en funcionalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
||
|
Efectos adversos**** |
RR 1,04 (0,97 a 1,12) — 1050 pacientes / 5 ensayos [9-13] |
510 por 1000 |
531 por 1000 |
Diferencia: 21 más (15 menos a 61 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Extracto de palta y poroto de soya probablemente aumenta los efectos adversos. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de media estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN extracto de palta y poroto de soya está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON extracto de palta y poroto de soya (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso del desenlace dolor, el promedio SIN extracto de palta y poroto de soya está basado en el riesgo del ensayo con mayor peso. El promedio CON extracto de palta y poroto (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**La diferencia clínica mínima importante para los pacientes de 12 puntos en dolor según una revisión sistemática [14].
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Efectos adversos leves de origen variado, principalmente gastrointestinales.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en un ensayo no está clara la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta ni el ciego [9]. En otro ensayo no está claro el ocultamiento [10].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2 > 70%). En el desenlace dolor se decidió no disminuir ya que si bien hay inconsistencia estadística, en ninguno de los ensayos demuestra un efecto relevante con una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Cameron M, Gagnier JJ, Little CV, Parsons TJ, Blümle A, Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in the treatment of arthritis. Part I: Osteoarthritis. Phytotherapy research : PTR. 2009;23(11):1497-515.
3. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2008;16(4):399-408.
4. De Silva V, El-Metwally A, Ernst E, Lewith G, Macfarlane GJ, Arthritis Research UK Working Group on Complementary and Alternative Medicines. Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(5):911-20.
5. Ernst E. Avocado-soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic review. Clinical rheumatology. 2003;22(4-5):285-8.
6. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2001;40(7):779-93.
7. Melainie Cameron, Sigrun Chrubasik. Oral herbal therapies for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5(5):CD002947.
8. Ragle RL, Sawitzke AD. Nutraceuticals in the management of osteoarthritis : a critical review. Drugs & aging. 2012;29(9):717-31.
9. Appelboom T, Schuermans J, Verbruggen G, Henrotin Y, Reginster JY. Symptoms modifying effect of avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in knee osteoarthritis. A double blind, prospective, placebo-controlled study. Scandinavian journal of rheumatology. 2001;30(4):242-7.
10. Blotman F, Maheu E, Wulwik A, Caspard H, Lopez A. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. A prospective, multicenter, three-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Revue du rhumatisme (English ed.). 1998;64(12):825-34.
11. ERADIAS. Maheu E, Cadet C, Marty M. Evaluation of the structure modifying effects of the avocado-soybean unsaponifiables (ASU): results of the ERADUAS study, a 3-year prospective, randomized, double-blind placebo controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(S2):S45-256.
12. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis and rheumatism. 2002;47(1):50-8.
13. Maheu E, Mazières B, Valat JP, Loyau G, Le Loët X, Bourgeois P, Grouin JM, Rozenberg S. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial with a six-month treatment period and a two-month followup demonstrating a persistent effect. Arthritis and rheumatism. 1998;41(1):81-91.
14. Devji T, Guyatt GH, Lytvyn L, Brignardello-Petersen R, Foroutan F, Sadeghirad B, Buchbinder R, Poolman RW, Harris IA, Carrasco-Labra A, Siemieniuk RAC, Vandvik PO. Application of minimal important differences in degenerative knee disease outcomes: a systematic review and case study to inform BMJ Rapid Recommendations. BMJ Open. 2017 May 11;7(5):e015587.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» en comparación a «no usar» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia y experiencia clínica. El panel señala que aunque se presenten efectos adversos, no son lo suficientemente intensos como para supender el medicamento.
Evidencia de investigación
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Extracto de palta y poroto de soya para artrosis. |
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Pacientes |
Personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada |
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Intervención |
Extracto de palta y poroto de soya. |
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|
Comparación |
No usar extracto de palta y poroto de soya. |
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|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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|
SIN extracto |
CON extracto |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Dolor** (Escala WOMAC 0-100) (Seguimiento entre 3 meses a 3 años) |
— 996 pacientes / 5 ensayos [9-13] |
43 puntos |
36 puntos |
DM: -6,92 (-13,46 a -0,38) |
⊕⊕⊕◯1,2Moderada |
Extracto de palta y poroto de soya probablemente tiene nulo impacto en dolor. |
|
Funcionalidad (Seguimiento entre 3 meses a 3 años) |
— 987 pacientes / 5 ensayos [9-13] |
DME: 0,33 menos*** (0,62 a 0,05 menos) |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
Extracto de palta y poroto de soya podría tener poco impacto en funcionalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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|
Efectos adversos**** |
RR 1,04 (0,97 a 1,12) — 1050 pacientes / 5 ensayos [9-13] |
510 por 1000 |
531 por 1000 |
Diferencia: 21 más (15 menos a 61 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
Extracto de palta y poroto de soya probablemente aumenta los efectos adversos. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95% // RR: Riesgo relativo // DME: Diferencia de media estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo SIN extracto de palta y poroto de soya está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON extracto de palta y poroto de soya (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza). En el caso del desenlace dolor, el promedio SIN extracto de palta y poroto de soya está basado en el riesgo del ensayo con mayor peso. El promedio CON extracto de palta y poroto (y su intervalo de confianza) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**La diferencia clínica mínima importante para los pacientes de 12 puntos en dolor según una revisión sistemática [14].
*** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
****Efectos adversos leves de origen variado, principalmente gastrointestinales.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en un ensayo no está clara la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta ni el ciego [9]. En otro ensayo no está claro el ocultamiento [10].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2 > 70%). En el desenlace dolor se decidió no disminuir ya que si bien hay inconsistencia estadística, en ninguno de los ensayos demuestra un efecto relevante con una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Cameron M, Gagnier JJ, Little CV, Parsons TJ, Blümle A, Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in the treatment of arthritis. Part I: Osteoarthritis. Phytotherapy research : PTR. 2009;23(11):1497-515.
3. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2008;16(4):399-408.
4. De Silva V, El-Metwally A, Ernst E, Lewith G, Macfarlane GJ, Arthritis Research UK Working Group on Complementary and Alternative Medicines. Evidence for the efficacy of complementary and alternative medicines in the management of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(5):911-20.
5. Ernst E. Avocado-soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic review. Clinical rheumatology. 2003;22(4-5):285-8.
6. Long L, Soeken K, Ernst E. Herbal medicines for the treatment of osteoarthritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford, England). 2001;40(7):779-93.
7. Melainie Cameron, Sigrun Chrubasik. Oral herbal therapies for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5(5):CD002947.
8. Ragle RL, Sawitzke AD. Nutraceuticals in the management of osteoarthritis : a critical review. Drugs & aging. 2012;29(9):717-31.
9. Appelboom T, Schuermans J, Verbruggen G, Henrotin Y, Reginster JY. Symptoms modifying effect of avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in knee osteoarthritis. A double blind, prospective, placebo-controlled study. Scandinavian journal of rheumatology. 2001;30(4):242-7.
10. Blotman F, Maheu E, Wulwik A, Caspard H, Lopez A. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. A prospective, multicenter, three-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Revue du rhumatisme (English ed.). 1998;64(12):825-34.
11. ERADIAS. Maheu E, Cadet C, Marty M. Evaluation of the structure modifying effects of the avocado-soybean unsaponifiables (ASU): results of the ERADUAS study, a 3-year prospective, randomized, double-blind placebo controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(S2):S45-256.
12. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis and rheumatism. 2002;47(1):50-8.
13. Maheu E, Mazières B, Valat JP, Loyau G, Le Loët X, Bourgeois P, Grouin JM, Rozenberg S. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial with a six-month treatment period and a two-month followup demonstrating a persistent effect. Arthritis and rheumatism. 1998;41(1):81-91.
14. Devji T, Guyatt GH, Lytvyn L, Brignardello-Petersen R, Foroutan F, Sadeghirad B, Buchbinder R, Poolman RW, Harris IA, Carrasco-Labra A, Siemieniuk RAC, Vandvik PO. Application of minimal important differences in degenerative knee disease outcomes: a systematic review and case study to inform BMJ Rapid Recommendations. BMJ Open. 2017 May 11;7(5):e015587.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» en comparación a «no usar». La certeza de la evidencia se basó en los desenlaces de salud establecidos como críticos para los pacientes, en este caso funcionalidad y dolor.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia (GRADE) |
|
Dolor |
CRÍTICO |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
|
Funcionalidad |
IMPORTANTE |
⊕◯◯◯1,2,3 Muy baja |
|
Efectos adversos |
IMPORTANTE |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que en un ensayo no está clara la generación de secuencia de aleatorización, ocultamiento de ésta ni el ciego [9]. En otro ensayo no está claro el ocultamiento [10].
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2 > 70%). En el desenlace dolor se decidió no disminuir ya que si bien hay inconsistencia estadística, en ninguno de los ensayos demuestra un efecto relevante con una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» y «no usar». La mayoría de las personas escogerían no usar. De acuerdo a la experiencia del panel, este señala que la mayoría de las personas probablemente no seleccionaría el medicamento.
Evidencia de investigación
Se realizó una búsqueda específica de valores y preferencias de personas mayores de 55 años con diagnóstico clínico de artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada, respecto a usar extracto de palta y poroto de soya, sin embargo no se encontró evidencia.
Sin embargo en el “Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables – Recomendación T.16”, se indica que usar extracto de palta y poroto de soya probablemente tiene nulo impacto en dolor comparado con no usar (1-5).
Referencias
2. Blotman F, Maheu E, Wulwik A, Caspard H, Lopez A. Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. A prospective, multicenter, three-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Revue du rhumatisme (English ed.). 1998;64(12):825-34.
3. ERADIAS. Maheu E, Cadet C, Marty M. Evaluation of the structure modifying effects of the avocado-soybean unsaponifiables (ASU): results of the ERADUAS study, a 3-year prospective, randomized, double-blind placebo controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(S2):S45-256.
4. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis and rheumatism. 2002;47(1):50-8.
5. Maheu E, Mazières B, Valat JP, Loyau G, Le Loët X, Bourgeois P, Grouin JM, Rozenberg S. Symptomatic efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial with a six-month treatment period and a two-month followup demonstrating a persistent effect. Arthritis and rheumatism. 1998;41(1):81-91.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» y la comparación es «no usar», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «no usar». Considerando que los efectos deseables e indeseables son triviales y que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes en lo que escogerían los pacientes.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» son moderados si se compara con los costos de «no usar», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. El panel considera que los costos son extensos considerando los ingresos nacionales y la pensión básica de una persona mayor.
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
ítem |
Intervención: usar extracto de palta y poroto de soya |
|
|
cápsula |
tratamiento mensual* |
|
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Ersea gratissima+ Glycine max 300 mg |
$ 552 |
$ 16.555 |
|
* Posología: 1 capsula diaria. |
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Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» y la comparación es «no usar», el panel de expertos de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «no usar», dado que el relativo alto costo del medicamento y el poco efecto que este tendría.
No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850».
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya», dado que este medicamento no está cubierto por el GES.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
No: El panel de expertos de la Guía consideró que «usar medicamentos que contengan extracto insaponificables de palta y poroto soya» NO es factible implementar, contemplando los recursos financieros.