Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta En personas con dentición permanente con diagnóstico clínico de absceso submucoso, sin compromiso del estado general ¿Se debe usar antibiótico en comparación a no usar antibiótico? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar antibióticos sistémicos» en comparación a «no usar» es muy pequeña y probablemente no es relevantes para las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que el manejo de las infecciones de origen dentario se basa en el tratamiento del diente afectado y drenaje del absceso. El uso de antibióticos es complementario al tratamiento odontológico.

Evidencia de investigación

En personas con dentición permanente con diagnóstico clínico de absceso submucoso, sin compromiso sistémico ¿Se debe “usar antibiótico” en comparación a “no usar antibiótico”?
Paciente o población : personas con dentición permanente con diagnóstico clínico de absceso submucoso, sin compromiso sistémico Intervención : antibiótico Comparación: nada
Desenlaces № de participantes (Estudios )	Efecto relativo (95% CI)	Efectos absolutos anticipados (95% CI)			Desenlaces № de participantes (Estudios )	Mensajes claves en lenguaje sencillo
Desenlaces № de participantes (Estudios )	Efecto relativo (95% CI)	Sin ATB	ATB	Diferencia	Desenlaces № de participantes (Estudios )	Mensajes claves en lenguaje sencillo
Dolor moderado-severo (24 hrs) N : 41 (1 ECA )	RR 0.77 (0.46 a 1.29)	682 por 1000	525 por 1000 (314 a 880)	157 por 1000 menos (368 menos a 198 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Dolor moderado-severo (48 hrs) N : 41 (1 ECA)	RR 1.74 (0.76 a 3.99)	273 por 1000	475 por 1000 (207 a 1000)	202 por 1000 más (65 menos a 815 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Dolor moderado-severo (72 hrs) N : 41 (1 ECA )	RR 1.16 (0.39 a 3.40)	227 por 1000	264 por 1000 (89 a 773)	36 más (139 menos a 545 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a las 72 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Intensidad del dolor (24 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media intensidad del dolor (24 hrs) era 0 puntos	–	MD 0 puntos (0.12 menos a 0.12 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Intensidad del dolor (48 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media intensidad del dolor (48 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.33 puntos más (0.14 menos a 0.8 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,b	No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Intensidad del dolor (72 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media intensidad del dolor (72 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.23 puntos más (0.09 más a 0.38 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^c	El uso de antibióticos podría aumentar la intensidad del dolor a las 72 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.
Inflamación (24 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media inflamación (24 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.148 puntos más (0.182 menos a 0.479 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,d	No es posible descartar un aumento o disminución de la inflamación a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Inflamación (48 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media inflamación (48 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.09 puntos más (0.234 menos a 0.4125 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,d	No es posible descartar un aumento o disminución de la inflamación a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Inflamación (72 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media inflamación (72 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.04 puntos más (0.201 menos a 0.294 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,d	No es posible descartar un aumento o disminución de la inflamación a las 72 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Fiebre	El resultado fiebre no fue considerado por los estudios.				–
Eventos adversos	Los eventos adversos no se reportan en los estudios.				–
Diseminación infección	La diseminación de la infección no se reporta en los estudios.

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala de 0 a 3 para dolor e inflamación considera: 0= no dolor/no inflamación y 3= dolor severo /inflamación severa
GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect
Explicaciones
a. Se disminuye certeza de la evidencia en dos niveles por impresión: son pocos participantes y el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
b. Puede haber una moderada heterogeneidad entre los estudios
c. Se disminuye certeza de la evidencia en dos niveles por impresión: son pocos participantes y a pesar que el intervalo de confianza no cruza el umbral de decisión, no alcanza el tamaño óptimo de información
d. Puede haber una heterogeneidad importante entre los estudios

Referencias

1. Cope AL, Francis N, Wood F, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(9).
2. Henry M, Reader A, Beck, M. Effect of Penicillin on Postoperative Endodontic Pain and Swelling in Symptomatic Necrotic Teeth. J Endod. 2001 Feb;27(2):117–23.
3. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81(5):590–5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar antibióticos sistémicos » en comparación a «no usar antibióticos sistémicos » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que los efectos adversos son: resistencia antibiótica, gastritis y diarrea.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

En personas con dentición permanente con diagnóstico clínico de absceso submucoso, sin compromiso sistémico ¿Se debe “usar antibiótico” en comparación a “no usar antibiótico”?
Paciente o población : personas con dentición permanente con diagnóstico clínico de absceso submucoso, sin compromiso sistémico Intervención : antibiótico Comparación: nada
Desenlaces № de participantes (Estudios )	Efecto relativo (95% CI)	Efectos absolutos anticipados (95% CI)			Desenlaces № de participantes (Estudios )	Mensajes claves en lenguaje sencillo
Desenlaces № de participantes (Estudios )	Efecto relativo (95% CI)	Sin ATB	ATB	Diferencia	Desenlaces № de participantes (Estudios )	Mensajes claves en lenguaje sencillo
Dolor moderado-severo (24 hrs) N : 41 (1 ECA )	RR 0.77 (0.46 a 1.29)	682 por 1000	525 por 1000 (314 a 880)	157 por 1000 menos (368 menos a 198 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Dolor moderado-severo (48 hrs) N : 41 (1 ECA)	RR 1.74 (0.76 a 3.99)	273 por 1000	475 por 1000 (207 a 1000)	202 por 1000 más (65 menos a 815 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Dolor moderado-severo (72 hrs) N : 41 (1 ECA )	RR 1.16 (0.39 a 3.40)	227 por 1000	264 por 1000 (89 a 773)	36 más (139 menos a 545 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución del dolor a las 72 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Intensidad del dolor (24 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media intensidad del dolor (24 hrs) era 0 puntos	–	MD 0 puntos (0.12 menos a 0.12 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^a	No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es baja.
Intensidad del dolor (48 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media intensidad del dolor (48 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.33 puntos más (0.14 menos a 0.8 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,b	No es posible descartar un aumento o disminución de la intensidad del dolor a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Intensidad del dolor (72 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media intensidad del dolor (72 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.23 puntos más (0.09 más a 0.38 más )	⨁⨁◯◯ BAJA ^c	El uso de antibióticos podría aumentar la intensidad del dolor a las 72 horas, pero la certeza de la evidencia es baja.
Inflamación (24 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media inflamación (24 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.148 puntos más (0.182 menos a 0.479 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,d	No es posible descartar un aumento o disminución de la inflamación a las 24 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Inflamación (48 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media inflamación (48 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.09 puntos más (0.234 menos a 0.4125 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,d	No es posible descartar un aumento o disminución de la inflamación a las 48 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Inflamación (72 hrs) evaluado con : Escala de 0 a 3* N : 61 (2 ECAs)	–	La media inflamación (72 hrs) era 0 puntos	–	MD 0.04 puntos más (0.201 menos a 0.294 más )	⨁◯◯◯ MUY BAJA ^a,d	No es posible descartar un aumento o disminución de la inflamación a las 72 horas con el uso de antibióticos comparado con su no uso. La certeza de la evidencia es muy baja.
Fiebre	El resultado fiebre no fue considerado por los estudios.				–
Eventos adversos	Los eventos adversos no se reportan en los estudios.				–
Diseminación infección	La diseminación de la infección no se reporta en los estudios.

El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza ; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala de 0 a 3 para dolor e inflamación considera: 0= no dolor/no inflamación y 3= dolor severo /inflamación severa
GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect
Moderate certainty: We are moderately confident in the effect estimate: The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different
Low certainty: Our confidence in the effect estimate is limited: The true effect may be substantially different from the estimate of the effect
Very low certainty: We have very little confidence in the effect estimate: The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect
Explicaciones
a. Se disminuye certeza de la evidencia en dos niveles por impresión: son pocos participantes y el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
b. Puede haber una moderada heterogeneidad entre los estudios
c. Se disminuye certeza de la evidencia en dos niveles por impresión: son pocos participantes y a pesar que el intervalo de confianza no cruza el umbral de decisión, no alcanza el tamaño óptimo de información
d. Puede haber una heterogeneidad importante entre los estudios

Referencias

1. Cope AL, Francis N, Wood F, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(9).
2. Henry M, Reader A, Beck, M. Effect of Penicillin on Postoperative Endodontic Pain and Swelling in Symptomatic Necrotic Teeth. J Endod. 2001 Feb;27(2):117–23.
3. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;81(5):590–5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia disponible es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Dolor moderado – severo (24hrs)	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a
Dolor moderado -severo (48hrs)	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a
Dolor moderado – severo (72hrs)	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a
Intensidad del dolor (24 hrs)	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^a
Intensidad del dolor (48.hrs)	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,b
Intensidad del dolor a las (72 hrs.)	CRÍTICO	⨁⨁◯◯ BAJA^c
Inflamación (24 hrs)	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,d
Inflamación (48 hrs)	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,d
Inflamación (72 hrs)	CRÍTICO	⨁◯◯◯ MUY BAJA^a,d

a. Se disminuye dos nivele de certeza de evidencia debido a que el ensayo clínico contaba con pocos pacientes y por imprecisión
b. Se disminuye un nivel de certeza de la evidencia debido a que existe una moderada heterogeneidad entre los estudios
c. Se disminuye 2 niveles de certeza de la evidencia debido a que son pocos participantes, y a pesar que el intervalo de confianza no cruza el umbral de decisión, no alcanza el tamaño óptimo de información.
d. Se disminuye un nivel de certeza de la evidencia ya que puede haber heterogeneidad importante entre los estudios

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Variabilidad importante	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas podrían valorar los efectos deseables e indeseables de “usar antibióticos sistémicos”.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «no usar antibióticos sistémicos» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «usar antibióticos sistémicos»

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo por paciente anual incremental entre «usar antibióticos sistémicos» y “no usar antibióticos sistémicos” es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que «usar antibióticos sistémicos» o “no usar antibióticos sistémicos” no significaría un cambio importante en el gasto del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de usar antibióticos y no usar antibióticos de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Precio Unitario con IVA

Total Indicación Terapéutica

En canasta GES

SI/NO

Amoxicilina 500mg VO, cada 8 hrs.

31

651

SI

Amoxicilina 1gr VO, cada 12 hrs.

307

4.298

NO

Referencias:
Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA)
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que » usar antibióticos sistémicos » SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar » usar antibióticos sistémicos” borador de la Guía consideró que «usar inducción con Antagonistas de receptor IL-2» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.

Problema de Salud AUGE N°46

Urgencia odontológica ambulatoria