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Problema de Salud AUGE N°10

Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en personas menores de 25 años

ETD4-2019

En adolescentes con escoliosis idiopática entre 40 y 44 grados y con madurez esquelética, el Ministerio de Salud sugiere realizar cirugía por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
La cirugía para la escoliosis es una intervención mayor, que, si bien tiene riesgo de complicaciones serias, estas son muy infrecuentes cuando el equipo tiene experiencia. Es importante realizar una apropiada consejería y educación a los y las adolescentes y a su familia respecto de los potenciales beneficios, riesgos y períodos de recuperación de la cirugía.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En adolescentes con escoliosis idiopática entre 40 y 44 grados y con madurez esquelética ¿se debe realizar cirugía por sobre no realizarla?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar cirugía» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel señala que la cirugía realizada de manera oportuna disminuye el progreso natural de la enfermedad.
Además, los efectos se relacionan principalmente a la mejora de la calidad de vida (asociado funcionalidad, dolor, participación) y aspectos cosméticos.
Es relevante destacar que estos efectos se manifiestan en etapa adulta, de ahí lo relevante de realizar la cirugía en la adolescencia de manera preventiva.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

Resumen de evidencia: Si bien no se identificó evidencia suficiente para evaluar la pregunta de interés, se identificaron 2 revisiones sistemáticas [2,3] que presentaron las siguientes conclusiones:
● Una revisión sistemática [2] que identificó 1 estudio retrospectivo [4] reportó que este no encontró diferencias significativas entre los grupos al evaluar dolor, funcionalidad y salud mental (p>0,05). Adicionalmente, y a pesar de que sí se identificó una mejora en el grupo intervenido en el puntaje SRS-22R y autoimagen, el estudio refiere que cuando se considera la diferencia mínimamente importante (MID – Minimally Important Difference) relevante del puntaje SRS-22R, ningún grupo presenta una diferencia importante.
● Una revisión [3] concluyó que no existe una indicación quirúrgica en este tipo de pacientes que esté apoyada por la evidencia, debido a que no existen estudios controlados prospectivos que evalúen la intervención. Sin embargo, considerando que sí existe evidencia que apoya la efectividad de prácticas más conservadoras [3] y que se han estimado riesgos de re-operación a 10-20 años del 29% [3], los beneficios deberían ser evaluados y explicados claramente al paciente antes de realizar el procedimiento. En consecuencia, reporta que la indicación de cirugía en pacientes con escoliosis idiopática adolescente podría estar determinada por motivos cosméticos.

Referencias

1. Bettany-Saltikov J, Weiss HR, Chockalingam N, Taranu R, Srinivas S, Hogg J, Whittaker V, Kalyan RV, Arnell T. Surgical versus non-surgical interventions in people with adolescent idiopathic scoliosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;4(4):CD010663.
2. Bettany-Saltikov J, Weiss HR, Chockalingam N, Kandasamy G, Arnell T. A Comparison of Patient-Reported Outcome Measures Following Different Treatment Approaches for Adolescents with Severe Idiopathic Scoliosis: A Systematic Review. Asian spine journal. 2016;10(6):1170-1194.
3. Weiss HR. Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) – an indication for surgery? A systematic review of the literature. Disability and rehabilitation. 2008;30(10):799-807.
4. Ward TW, Roach JW, Friel N, Kenkre TS, Brooks MM. 22r Scores in non-operated AIS patients with curves over 40°; Scoliosis Research Society 50th Annual Meeting and Course; Sep 30-Oct 3 2015; Minneapolis, MN, USA. pp. 180–181. Anniversary Abstract Booklet, Abstract 5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar cirugía» en comparación a «no realizar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

Las complicaciones más serias de esta intervención son poco frecuentes e incluyen alteraciones neurológicas y muerte.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que evalúen la pregunta de interés.

Resumen de evidencia: Si bien no se identificó evidencia suficiente para evaluar la pregunta de interés, se identificaron 2 revisiones sistemáticas [2,3] que presentaron las siguientes conclusiones:
● Una revisión sistemática [2] que identificó 1 estudio retrospectivo [4] reportó que este no encontró diferencias significativas entre los grupos al evaluar dolor, funcionalidad y salud mental (p>0,05). Adicionalmente, y a pesar de que sí se identificó una mejora en el grupo intervenido en el puntaje SRS-22R y autoimagen, el estudio refiere que cuando se considera la diferencia mÍnimamente importante (MID – Minimally Important Difference) relevante del puntaje SRS-22R, ningún grupo presenta una diferencia importante.
● Una revisión [3] concluyó que no existe una indicación quirúrgica en este tipo de pacientes que esté apoyada por la evidencia, debido a que no existen estudios controlados prospectivos que evalúen la intervención. Sin embargo, considerando que sí existe evidencia que apoya la efectividad de prácticas más conservadoras [3] y que se han estimado riesgos de re-operación a 10-20 años del 29% [3], los beneficios deberían ser evaluados y explicados claramente al paciente antes de realizar el procedimiento. En consecuencia, reporta que la indicación de cirugía en pacientes con escoliosis idiopática adolescente podría estar determinada por motivos cosméticos.

Referencias

1. Bettany-Saltikov J, Weiss HR, Chockalingam N, Taranu R, Srinivas S, Hogg J, Whittaker V, Kalyan RV, Arnell T. Surgical versus non-surgical interventions in people with adolescent idiopathic scoliosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;4(4):CD010663.
2. Bettany-Saltikov J, Weiss HR, Chockalingam N, Kandasamy G, Arnell T. A Comparison of Patient-Reported Outcome Measures Following Different Treatment Approaches for Adolescents with Severe Idiopathic Scoliosis: A Systematic Review. Asian spine journal. 2016;10(6):1170-1194.
3. Weiss HR. Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) – an indication for surgery? A systematic review of the literature. Disability and rehabilitation. 2008;30(10):799-807.
4. Ward TW, Roach JW, Friel N, Kenkre TS, Brooks MM. 22r Scores in non-operated AIS patients with curves over 40°; Scoliosis Research Society 50th Annual Meeting and Course; Sep 30-Oct 3 2015; Minneapolis, MN, USA. pp. 180–181. Anniversary Abstract Booklet, Abstract 5.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar cirugía».

Consideraciones Adicionales

El panel señala que a esta población les preocupa el dolor y la experiencia de la intervención, como llevaran sus actividades de la vida diaria y el impacto de la cirugía a futuro.

En ciertos casos se debe considerar la evaluación psicológica y consejería para ayudar el adolescente sobrellevar el proceso

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa, pero se encontró un estudio con evidencia indirecta.

Un estudio cualitativo con enfoque fenomenológico [1], en que se realizaron entrevistas en profundidad a 6 adolescentes que habían sido sometidos a cirugía por escoliosis.

Los participantes no reportaron miedos o preocupaciones, posiblemente porque todos tuvieron buenos resultados y los temores iniciales se resolvieron.

Al consultarles que mensajes tendrían para otros adolescentes que tengan que ser sometidos a cirugía, algunos refieren:
“No pienses que es fácil, porque no es la opción fácil, sé que la hija de la amiga de mi madre realmente quiere cirugía porque ella odia su aparato ortopédico. Es como, sí, está bien, termina en unas ocho semanas, pero no es genial, esas ocho semanas”.

“.. me alegro de haberlo hecho porque, bueno, ahora al principio estaba como «Oh, esa cicatriz es asquerosa» pero es mejor que las caderas de diferentes tamaños y ya no se nota realmente»
“Definitivamente es algo bueno de hacer. Duele, pero mejora”.
“Definitivamente hazlo, vale la pena. Como, justo, tienes algunos días en los que es un poco malo, pero sigues adelante, como si fuera parte de eso, lo sabes. Definitivamente recomendaría a la gente que lo haga. Creo que es lo mejor que he hecho… Estoy tan feliz de haberlo hecho y aliviado de que se acabó y se acabó ahora”.
“Realmente no hay nada que temer. Sí, va a haber dolor y todo eso, vas a sentir mucho dolor, no puedes garantizar que no habrá ningún dolor porque sí (risas). La mejor manera de superarlo es intentar olvidar que tienes el dolor y luchar a través de él. Mientras más duro luches, más pronto te recuperarás”.

Referencia
1.Honeyman, Cheryl, and Jean Davison. «Patients’ experience of adolescent idiopathic scoliosis surgery: phenomenological analysis.» Nursing children and young people 28.7 (2016).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar cirugía» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos importantes: La diferencia del costo entre «realizar cirugía» y «no realizar» es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar cirugía» traería costos importantes para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio de realizar cirugía

Intervención quirúrgica integral escoliosis idiopática1

$8.548.210

Total

$8.548.210

Fuente:
1. Arancel Programa Prestaciones Valoradas (PPV) FONASA 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

Una vez ejecutada la búsqueda, se evaluaron los títulos y resúmenes de los estudios encontrados y se seleccionaron las evaluaciones económicas que utilizaran como método la costó-utilidad y costo-efectividad.
La búsqueda entregó como resultado 14 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para escoliosis.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar cirugía» SI es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar «realizar cirugía» .