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Problema de Salud AUGE N°10

Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en personas menores de 25 años

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En niños y niñas de 10 a 14 años, el Ministerio de Salud sugiere realizar tamizaje de escoliosis con el test de Adams por sobre no realizarlo.
comentarios del panel
– Probablemente esta prueba tendrá un mayor rendimiento si se realiza en condiciones estandarizadas.
– Es importante considerar que, por el hecho de requerir que la persona esté en ropa interior, se necesitan condiciones adecuadas de privacidad y temperatura para la realización de la prueba
– La realización de la prueba exige el asentimiento del niño o niña y el consentimiento del cuidador responsable.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis idiopática y ausencia de hallazgos neurológicos o factores de riesgo de anomalía del canal raquídeo, el Ministerio de Salud sugiere realizar resonancia nuclear magnética de columna por sobre no realizarla.
comentarios del panel
– El panel considera que, para la mayoría de las personas con escoliosis idiopática sin signos ni síntomas neurológicos o presencia de factores de riesgo de alteraciones del canal raquídeo, una resonancia nuclear magnética de columna puede ser apropiada. El estudio imagenológico va a depender de las circunstancias clínicas, así como de la utilidad que este tenga para determinar evolución y tratamiento futuro.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis, en estudio prequirúrgico, con alteraciones morfológicas que no se visualizan adecuadamente en la radiografía u otras imágenes, el Ministerio de Salud sugiere realizar tomografía computarizada con reconstrucción 3D por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
– Si bien el panel considera que para la mayoría de las personas en que no se logra identificar las alteraciones morfológicas con una radiografía simple, una tomografía computarizada con reconstrucción 3D resulta apropiado. El estudio imagenológico óptimo en cada paciente va a depender de las circunstancias clínicas, así como de la utilidad que este tenga para determinar el tipo de tratamiento futuro.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En adolescentes con escoliosis idiopática entre 40 y 44 grados y con madurez esquelética, el Ministerio de Salud sugiere realizar cirugía por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
– La cirugía para la escoliosis es una intervención mayor, que, si bien tiene riesgo de complicaciones serias, estas son muy infrecuentes cuando el equipo tiene experiencia. Es importante realizar una apropiada consejería y educación a los y las adolescentes y su familia respecto de los potenciales beneficios, riesgos y períodos de recuperación de la cirugía.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis durante la cirugía, el Ministerio de Salud sugiere realizar recuperación sanguínea por sobre no realizar.
Comentarios del panel:
-El panel señala que para realiza la recuperación sanguínea se requiere un volumen mínimo de perdida sanguínea intraoperatoria de 1 litro o más. debido a que el equipamiento requiere este volumen para ser eficiente en la recuperación.
-Para la definición de recuperación sanguínea (ver acá)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis idiopática entre 20 y 40 grados con inmadurez esquelética, el Ministerio de Salud sugiere usar corsé por sobre no usarlo.
Comentarios del panel:
– Una de las barreras para el uso del corsé es el diseño de su superficie y el efecto estético que este tiene. Por lo cual podría ser importante buscar diseños apropiados a las preferencias de las personas para favorecer la adherencia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En niños y niñas menores de 10 años con escoliosis neuromusculares de 20 a 40 grados, el Ministerio de Salud sugiere usar corsé por sobre no usarlo.
Comentarios del panel:
– La utilidad del corsé es mayor en pacientes con curvas flexibles, por lo que este parámetro debe ser estudiado.
– Debe tenerse en cuenta que muchos menores con escoliosis neuromuscular pueden carecer de posibilidad de expresar verbalmente si hay molestias.
– El seguimiento del efecto del corsé requiere de la evaluación de la flexibilidad de la curva, por lo que su uso está limitado a niños y niñas en que su condición clínica permita la medición de este parámetro.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis neuromuscular con curva flexible de más de 40° y con potencial de crecimiento, el Ministerio de Salud sugiere usar corsé por sobre no usarlo
Comentarios del panel:
– El objetivo del corsé es postergar la cirugía para permitir un mayor desarrollo corporal. La flexibilidad debe documentarse con estudio radiológico, por lo que su uso está limitado a niños y niñas en que su condición clínica permita la medición de este parámetro.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis no idiopática entre 20-40°, con inmadurez esquelética y una curva flexible, el Ministerio de Salud sugiere usar corsé por sobre no usarlo.
Comentarios del panel:
– Esta recomendación no aplica para personas con osteogénesis imperfecta, por la fragilidad osea de las costillas que reciben la presión de las almohadas del corsé.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas que mantienen escoliosis luego de la cirugía, el Ministerio de Salud sugiere realizar kinesioterapia motora por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
– La kinesioterapia motora durante la estadía hospitalaria post-operatoria podría ayudar a una movilización precoz, evitando las potenciales complicaciones del reposo prolongado.
– Además, en el mediano plazo, podrían ayudar a corregir trastornos postulares no estructurales y mejorar la capacidad funcional de personas que presenten algún grado de déficit neurológico secundario a la cirugía.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con escoliosis idiopática que van a ser sometidas a cirugía para escoliosis, con comorbilidades pulmonares o cardiológicas, el Ministerio de Salud sugiere que estas sean evaluadas y manejadas previo a la cirugía.

Recomendación:
Buena Práctica Clínica