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Problema de Salud AUGE N°10

Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en personas menores de 25 años

ETD5-2019

En personas con escoliosis durante la cirugía, el Ministerio de Salud sugiere realizar recuperación sanguínea por sobre no realizar.
Comentarios del panel:
-El panel señala que para realiza la recuperación sanguínea se requiere un volumen mínimo de perdida sanguínea intraoperatoria de 1 litro o más debido a que el equipamiento requiere este volumen para ser eficiente en la recuperación.
– Para la definición de recuperación sanguínea (ver acá)

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con escoliosis durante la cirugía, ¿se debe realizar recuperación sanguínea por sobre no realizar?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Realizar recuperación sanguínea» en comparación a «no realizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

RECUPERACIÓN SANGUÍNEA PARA CIRUGÍA ESCOLIOSIS
Población Personas con escoliosis durante la cirugía.
Intervención Realizar recuperación sanguínea.
Comparación No realizar.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 recuperación sanguínea

CON
 recuperación sanguínea

Diferencia

(IC 95%)

Necesidad de transfusión perioperatoria***

RR 0,44

(0,21 a 0,94)

110 personas1 ensayo [3]

327 

por 1000

144 

por 1000

Diferencia: 183 menos
 
 (20 a 259 menos)

 

image1,2

Baja

Realizar recuperación sanguínea podría disminuir la necesidad de transfusión perioperatoria en personas con escoliosis durante la cirugía, pero la certeza de la evidencia es baja.

Cantidad de unidades transfundidas durante el intraoperatorio (unidades/

paciente)

****

110 personas/ 1 ensayo [3]

0,58

unidades/

paciente

0,21

unidades/

paciente

DM: 0,37 menos 

(0,04 a 0,7 menos)

image1,2

Baja

Realizar recuperación sanguínea podría tener poco impacto en la cantidad de unidades transfundidas durante el intraoperatorio en personas con escoliosis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Cantidad de unidades transfundidas durante el postoperatorio (unidades/

paciente)****

110 personas/ 1 ensayo [3]

0,22 

unidades/

paciente

0,11

unidades/

paciente

DM: 0,11 menos

(0,32 menos a 0,1 más)

image1,2

Baja

Realizar recuperación sanguínea podría tener poco impacto en la cantidad de unidades transfundidas durante postoperatorio en personas con escoliosis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Anemia sintomática

*****

No se encontró ningún ensayo evaluando anemia sintomática. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Un ensayo [3] (110 pacientes) evaluó los niveles de hematocritos (%) al alta hospitalaria, sin encontrar diferencias significativas: 29,22% en grupo sin recuperación sanguínea y 29,75% en el grupo que sí la recibió (DM: 0,53 más; IC 95% 0,92 menos a 1,98 más).

image1,2,3

Muy baja

Realizar recuperación sanguínea podría tener poco impacto en el riesgo de anemia sintomática en personas con escoliosis durante la cirugía. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones asociadas a transfusión

******

RR 0,57

(0,18 a 1,84)

110 personas/ 1 ensayo [3]

127

por 1000

73

por 1000

Diferencia: 54 menos
 (104 menos a 107 más)

image1,2

Muy baja

Realizar recuperación sanguínea podría disminuir las complicaciones asociadas a transfusión como cambios en electrolitos o reacción alérgica en personas con escoliosis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones quirúrgicas

El desenlace complicaciones quirúrgicas no fue medido o reportado por los estudios.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN recuperación sanguínea están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON recuperación sanguínea (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Seguimiento no especificado, pero se puede inferir que este continuó hasta el alta hospitalaria de cada paciente.
*** Tasa de transfusión alogénica perioperatoria.
**** Medido en unidades de glóbulos rojos transfundidas por paciente. No se encontraron estudios que evaluaran la diferencia mínima clínicamente relevante.
***** Medido a través de hematocrito (%), cuyo valor normal varía dependiendo de la población. No se encontraron estudios que evaluaran la diferencia mínima clínicamente relevante.
****** El ensayo observó una reacción alérgica (grupo de control) y cambios en electrolitos en ambos grupos.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro en el ensayo [3] el ocultamiento de la secuencia de aleatorización, el enmascaramiento de tratantes y evaluadores de desenlaces ni la existencia de reporte selectivo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que no se puede descartar que la estimación del efecto se deba al azar. En el caso del desenlace complicaciones asociadas a transfusión se disminuyó un nivel de certeza adicional, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que sólo se encontró información disponible de un desenlace sustituto.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Liu JM, Fu BQ, Chen WZ, Chen JW, Huang SH, Liu ZL. Cell salvage used in scoliosis surgery: is it really effective?. World neurosurgery. 2017;101:568-576.
2. Stone N., Sardana V., Missiuna P.. Indications and outcomes of cell saver in adolescent scoliosis correction surgery. Spine. 2017;42(6):E363-E370.
3. Liang J, Shen J, Chua S, Fan Y, Zhai J, Feng B, Cai S, Li Z, Xue X. Does intraoperative cell salvage system effectively decrease the need for allogeneic transfusions in scoliotic patients undergoing posterior spinal fusion? A prospective randomized study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2015;24(2):270-5.
4. Akgül T, Dikici F, Ekinci M, Buget M, Polat G, Sar C. The efficacy of cell saver method in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2014;48(3):303-6.
5. Bowen RE, Gardner S, Scaduto AA, Eagan M, Beckstead J. Efficacy of intraoperative cell salvage systems in pediatric idiopathic scoliosis patients undergoing posterior spinal fusion with segmental spinal instrumentation. Spine. 2010;35(2):246-51.
6. Ersen O, Ekıncı S, Bılgıc S, Kose O, Oguz E, Sehırlıoglu A. Posterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis with or without intraoperative cell salvage system: a retrospective comparison. Musculoskeletal surgery. 2012;96(2):107-10.
7. Miao YL, Ma HS, Guo WZ, Wu JG, Liu Y, Shi WZ, Wang XP, Mi WD, Fang WW. The efficacy and cost-effectiveness of cell saver use in instrumented posterior correction and fusion surgery for scoliosis in school-aged children and adolescents. PloS one. 2014;9(4):e92997.
8. Mirza AH, Aldlyami E, Bhimarasetty C, Thompson AG, Spilsbury J, Marks DS. The role of peri-operative cell salvage in instrumented anterior correction of thoracolumbar scoliosis: a case-controlled study. Acta orthopaedica Belgica. 2009;75(1):87-93.
9. Siller TA, Dickson JH, Erwin WD. Efficacy and cost considerations of intraoperative autologous transfusion in spinal fusion for idiopathic scoliosis with predeposited blood. Spine. 1996;21(7):848-52.
10. Weiss JM, Skaggs D, Tanner J, Tolo V. Cell Saver: is it beneficial in scoliosis surgery?. Journal of children’s orthopaedics. 2007;1(4):221-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «Realizar recuperación sanguínea» en comparación a «no realizar» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Evidencia de investigación

RECUPERACIÓN SANGUÍNEA PARA CIRUGÍA ESCOLIOSIS
Población Personas con escoliosis durante la cirugía.
Intervención Realizar recuperación sanguínea.
Comparación No realizar.

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN
 recuperación sanguínea

CON
 recuperación sanguínea

Diferencia

(IC 95%)

Necesidad de transfusión perioperatoria***

RR 0,44

(0,21 a 0,94)

110 personas1 ensayo [3]

327 

por 1000

144 

por 1000

Diferencia: 183 menos
 
 (20 a 259 menos)

 

image1,2

Baja

Realizar recuperación sanguínea podría disminuir la necesidad de transfusión perioperatoria en personas con escoliosis durante la cirugía, pero la certeza de la evidencia es baja.

Cantidad de unidades transfundidas durante el intraoperatorio (unidades/

paciente)

****

110 personas/ 1 ensayo [3]

0,58

unidades/

paciente

0,21

unidades/

paciente

DM: 0,37 menos 

(0,04 a 0,7 menos)

image1,2

Baja

Realizar recuperación sanguínea podría tener poco impacto en la cantidad de unidades transfundidas durante el intraoperatorio en personas con escoliosis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Cantidad de unidades transfundidas durante el postoperatorio (unidades/

paciente)****

110 personas/ 1 ensayo [3]

0,22 

unidades/

paciente

0,11

unidades/

paciente

DM: 0,11 menos

(0,32 menos a 0,1 más)

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Baja

Realizar recuperación sanguínea podría tener poco impacto en la cantidad de unidades transfundidas durante postoperatorio en personas con escoliosis, pero la certeza de la evidencia es baja.

Anemia sintomática

*****

No se encontró ningún ensayo evaluando anemia sintomática. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Un ensayo [3] (110 pacientes) evaluó los niveles de hematocritos (%) al alta hospitalaria, sin encontrar diferencias significativas: 29,22% en grupo sin recuperación sanguínea y 29,75% en el grupo que sí la recibió (DM: 0,53 más; IC 95% 0,92 menos a 1,98 más).

image1,2,3

Muy baja

Realizar recuperación sanguínea podría tener poco impacto en el riesgo de anemia sintomática en personas con escoliosis durante la cirugía. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones asociadas a transfusión

******

RR 0,57

(0,18 a 1,84)

110 personas/ 1 ensayo [3]

127

por 1000

73

por 1000

Diferencia: 54 menos
 (104 menos a 107 más)

image1,2

Muy baja

Realizar recuperación sanguínea podría disminuir las complicaciones asociadas a transfusión como cambios en electrolitos o reacción alérgica en personas con escoliosis. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja.

Complicaciones quirúrgicas

El desenlace complicaciones quirúrgicas no fue medido o reportado por los estudios.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.// RR: Riesgo relativo.// DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN recuperación sanguínea están basados en los riesgos/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON recuperación sanguínea (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
** Seguimiento no especificado, pero se puede inferir que este continuó hasta el alta hospitalaria de cada paciente.
*** Tasa de transfusión alogénica perioperatoria.
**** Medido en unidades de glóbulos rojos transfundidas por paciente. No se encontraron estudios que evaluaran la diferencia mínima clínicamente relevante.
***** Medido a través de hematocrito (%), cuyo valor normal varía dependiendo de la población. No se encontraron estudios que evaluaran la diferencia mínima clínicamente relevante.
****** El ensayo observó una reacción alérgica (grupo de control) y cambios en electrolitos en ambos grupos.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro en el ensayo [3] el ocultamiento de la secuencia de aleatorización, el enmascaramiento de tratantes y evaluadores de desenlaces ni la existencia de reporte selectivo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que no se puede descartar que la estimación del efecto se deba al azar. En el caso del desenlace complicaciones asociadas a transfusión se disminuyó un nivel de certeza adicional, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que sólo se encontró información disponible de un desenlace sustituto.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2019.

Referencias

1. Liu JM, Fu BQ, Chen WZ, Chen JW, Huang SH, Liu ZL. Cell salvage used in scoliosis surgery: is it really effective?. World neurosurgery. 2017;101:568-576.
2. Stone N., Sardana V., Missiuna P.. Indications and outcomes of cell saver in adolescent scoliosis correction surgery. Spine. 2017;42(6):E363-E370.
3. Liang J, Shen J, Chua S, Fan Y, Zhai J, Feng B, Cai S, Li Z, Xue X. Does intraoperative cell salvage system effectively decrease the need for allogeneic transfusions in scoliotic patients undergoing posterior spinal fusion? A prospective randomized study. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2015;24(2):270-5.
4. Akgül T, Dikici F, Ekinci M, Buget M, Polat G, Sar C. The efficacy of cell saver method in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2014;48(3):303-6.
5. Bowen RE, Gardner S, Scaduto AA, Eagan M, Beckstead J. Efficacy of intraoperative cell salvage systems in pediatric idiopathic scoliosis patients undergoing posterior spinal fusion with segmental spinal instrumentation. Spine. 2010;35(2):246-51.
6. Ersen O, Ekıncı S, Bılgıc S, Kose O, Oguz E, Sehırlıoglu A. Posterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis with or without intraoperative cell salvage system: a retrospective comparison. Musculoskeletal surgery. 2012;96(2):107-10.
7. Miao YL, Ma HS, Guo WZ, Wu JG, Liu Y, Shi WZ, Wang XP, Mi WD, Fang WW. The efficacy and cost-effectiveness of cell saver use in instrumented posterior correction and fusion surgery for scoliosis in school-aged children and adolescents. PloS one. 2014;9(4):e92997.
8. Mirza AH, Aldlyami E, Bhimarasetty C, Thompson AG, Spilsbury J, Marks DS. The role of peri-operative cell salvage in instrumented anterior correction of thoracolumbar scoliosis: a case-controlled study. Acta orthopaedica Belgica. 2009;75(1):87-93.
9. Siller TA, Dickson JH, Erwin WD. Efficacy and cost considerations of intraoperative autologous transfusion in spinal fusion for idiopathic scoliosis with predeposited blood. Spine. 1996;21(7):848-52.
10. Weiss JM, Skaggs D, Tanner J, Tolo V. Cell Saver: is it beneficial in scoliosis surgery?. Journal of children’s orthopaedics. 2007;1(4):221-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la evidencia
 (GRADE)

Necesidad de transfusión perioperatoria

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Cantidad de unidades transfundidas durante el intraoperatorio (unidades/pacientes)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Cantidad de unidades transfundidas durante el postoperatorio (unidades/paciente)

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1,2

Anemia sintomática 

CRÍTICO

⨁◯◯◯
MUY BAJA1,2,3

Complicaciones quirúrgicas – no reportado

CRÍTICO

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que no estaba claro en el ensayo el ocultamiento de la secuencia de aleatorización, el enmascaramiento de tratantes y evaluadores de desenlaces ni la existencia de reporte selectivo.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que no se puede descartar que la estimación del efecto se deba al azar. En el caso del desenlace complicaciones asociadas a transfusión se disminuyó un nivel de certeza adicional, ya que a ambos extremos del intervalo de confianza se tomarían decisiones diferentes.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que sólo se encontró información disponible de un desenlace sustituto.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «Realizar recuperación sanguínea».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Realizar recuperación sanguínea» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «Realizar recuperación sanguínea» y «no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «Realizar recuperación sanguínea» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem

Precio realizar recuperación sanguínea

Insumos para recuperación sanguínea1

$273.700

Total

$273.700

Referencias
1. Precio obtenido de Mercado Público 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 16 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para escoliosis.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «Realizar recuperación sanguínea» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que el equipo necesario para realizar recuperación sanguínea no se encuentra disponible en toda la red asistencial, además de no estar financiada

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «Realizar recuperación sanguínea» SI es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar «Realizar recuperación sanguínea» .