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Guía de Práctica Clínica

Desprendimiento de retina no regmatógeno

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes que se operan por desprendimiento de retina, el Ministerio de Salud SUGIERE utilizar gas por sobre silicona
Comentarios del panel de expertos:
►El uso de rutina de silicona en la cirugía probablemente no genera ningún beneficio en la mayoría de los pacientes y podría traer riesgos significativos. Sin embargo, algunos pacientes de muy alto riesgo de recurrencia pudieran beneficiarse del uso de silicona en vez de gas.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen distintos componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos deseables de usar silicona .

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Uso de gas o silicona en pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno

Pacientes

Pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno

Intervención

Cirugía utilizando silicona

Comparación

Cirugía utilizando gas

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Gas

Silicona

Diferencia

(IC 95%)

Readherencia de la retina

A los 6 meses

RR 0,89

(0,77 a 1,02)

(2 ensayos/

218 pacientes) [3,4]

726
por 1000

646

por 1000

Diferencia: 80 ojos más por 1000

(167 más a 14 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Con el uso de silicona podría mejorar levemente la readherencia de la retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Recurrencia de desprendimiento de retina

A los 6 meses

RR 1,8
(1,0 a 3,24)

(2 ensayos/
218 ojos)

[3,4]

239

por 1000

430
por 1000

Diferencia: 191 ojos más por 1000
(0 a 535 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Con el uso de silicona podría disminuir levemente la recurrencia de desprendimiento de retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos quirúrgicos oculares

RR 0,67 (0,32 a 1,42)

(2 ensayos/
218 ojos)

[3,4]

88

por 1000

59

por 1000

Diferencia: 29 ojos menos por 1000

(60 menos a 38 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de gas presenta una leve menor incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vitreoretinopatía proliferativa

RR 0,94 (0,3 a 2,96)

(2 ensayos/
218 ojos)

[3,4]

44

por 1000

42

por 1000

Diferencia: 2 ojos menos por 1000
(87 menos a 31 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Podría haber poca o nula diferencia entre la silicona y el gas en aparición de vitreoretinopatía proliferativa, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON silicona están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON gas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los estudios no describen suficientemente sus características por lo que no es claro el riesgo de sesgo
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo incluye la posibilidad de efecto y de no efecto

Referencia

1. Hatef E, Sena DF, Fallano KA, Crews J, Do DV. Pneumatic retinopexy versus scleral buckle for repairing simple rhegmatogenous retinal detachments. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;5(5):CD008350.
2. Saw SM, Gazzard G, Wagle AM, Lim J, Au Eong KG. An evidence-based analysis of surgical interventions for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Acta ophthalmologica Scandinavica. 2006;84(5):606-12.
3. Sharma, Sanjay. Meta-Analysis of Clinical Trials Comparing Scleral Bucking Surgery to Pneumatic Retinopexy. Evidence-Based Ophthalmology. 2002;3(3):125-128.
4. Tornambe PE, Hilton GF, Brinton DA, Flood TP, Green S, Grizzard WS, Hammer ME, Leff SR, Masciulli L, Morgan CM. Pneumatic retinopexy. A two-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98(7):1115-23.
5. Mulvihill A, Fulcher T, Datta V, Acheson R. Pneumatic retinopexy versus scleral buckling: a randomised controlled trial. Irish journal of medical science. 1997;165(4):274-7.
6. Beltran-Loustaunau MA, Troconis D, MoralesCanton V, et al.. Comparative study of vitrectomy, pneumatic retinopexy and scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Association of Research in Vision and Ophthalmology. 1997;38:S673.

Consideraciones Adicionales

En pacientes con muy alto riesgo de recurrencia del desprendimiento de retina, la conducta más habitual es usar silicona. Los resultados de los estudios identificados podrían no aplicarse a este grupo de pacientes.
En pacientes de riesgo bajo o muy bajo de re-desprendimiento el beneficio de utilizar silicona por sobre gas es dudoso

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar silicona son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Uso de gas o silicona en pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno

Pacientes

Pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno

Intervención

Cirugía utilizando silicona

Comparación

Cirugía utilizando gas

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Gas

Silicona

Diferencia

(IC 95%)

Readherencia de la retina

A los 6 meses

RR 0,89

(0,77 a 1,02)

(2 ensayos/

218 pacientes) [3,4]

726
por 1000

646

por 1000

Diferencia: 80 ojos más por 1000

(167 más a 14 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Con el uso de silicona podría mejorar levemente la readherencia de la retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Recurrencia de desprendimiento de retina

A los 6 meses

RR 1,8
(1,0 a 3,24)

(2 ensayos/
218 ojos)

[3,4]

239

por 1000

430
por 1000

Diferencia: 191 ojos más por 1000
(0 a 535 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Con el uso de silicona podría disminuir levemente la recurrencia de desprendimiento de retina, pero la certeza de la evidencia es baja.

Efectos adversos quirúrgicos oculares

RR 0,67 (0,32 a 1,42)

(2 ensayos/
218 ojos)

[3,4]

88

por 1000

59

por 1000

Diferencia: 29 ojos menos por 1000

(60 menos a 38 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

El uso de gas presenta una leve menor incidencia de efectos adversos quirúrgicos oculares, pero la certeza de la evidencia es baja.

Vitreoretinopatía proliferativa

RR 0,94 (0,3 a 2,96)

(2 ensayos/
218 ojos)

[3,4]

44

por 1000

42

por 1000

Diferencia: 2 ojos menos por 1000
(87 menos a 31 más)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

Podría haber poca o nula diferencia entre la silicona y el gas en aparición de vitreoretinopatía proliferativa, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos CON silicona están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON gas (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los estudios no describen suficientemente sus características por lo que no es claro el riesgo de sesgo
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo incluye la posibilidad de efecto y de no efecto

Referencia

1. Hatef E, Sena DF, Fallano KA, Crews J, Do DV. Pneumatic retinopexy versus scleral buckle for repairing simple rhegmatogenous retinal detachments. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;5(5):CD008350.
2. Saw SM, Gazzard G, Wagle AM, Lim J, Au Eong KG. An evidence-based analysis of surgical interventions for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Acta ophthalmologica Scandinavica. 2006;84(5):606-12.
3. Sharma, Sanjay. Meta-Analysis of Clinical Trials Comparing Scleral Bucking Surgery to Pneumatic Retinopexy. Evidence-Based Ophthalmology. 2002;3(3):125-128.
4. Tornambe PE, Hilton GF, Brinton DA, Flood TP, Green S, Grizzard WS, Hammer ME, Leff SR, Masciulli L, Morgan CM. Pneumatic retinopexy. A two-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98(7):1115-23.
5. Mulvihill A, Fulcher T, Datta V, Acheson R. Pneumatic retinopexy versus scleral buckling: a randomised controlled trial. Irish journal of medical science. 1997;165(4):274-7.
6. Beltran-Loustaunau MA, Troconis D, MoralesCanton V, et al.. Comparative study of vitrectomy, pneumatic retinopexy and scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Association of Research in Vision and Ophthalmology. 1997;38:S673.

Consideraciones Adicionales

El uso de silicona en vez de gas puede aumentar el riesgo de hipertensión ocular, emulsificación, glaucoma o queratopatía en banda. Además, estas complicaciones resultan más manejables cuando se usa gas en vez de silicona

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de usar silicona .

Evidencia de investigación

Outcomes

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Readherencia de la retina a los 6 meses

CRITICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Recurrencia de desprendimiento de retina a los 6 meses

CRITICO

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Efectos adversos quirúrgicos oculares

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAa,b

Vitreoretinopatía proliferativa

IMPORTANTE

⨁⨁◯◯
BAJAb

a. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia dado que los estudios no describen suficientemente su diseño por lo que no es claro el riesgo de sesgo
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel, ya que el intervalo incluye la posibilidad de efecto y de no efecto

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificó evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes para esta pregunta

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la comparación:Considerando que la intervención es “usar silicona ” y la comparación es “usar gas”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “usar gas”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos extensos: El panel de expertos consideró que implementar la intervención usar silicona se requieren una gran cantidad de recursos, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Prestación: Vitrectomía con inyección de gas o silicona
MLE Honorario Anestesia Nivel 3
-Valor total: $100.460
-Valor Aporte benef: $69.070
Arancel FONASA 2017

(MLE) Honorario Quirúrgico NIVEL 3
-Valor total: $398.990
-Valor Aporte Benef: $274.560
Arancel FONASA 2017

Centro oftalmológico privado
Vitrectomia con inyección a gas o silicona
-Valor Bono FONASA Nivel 3: $353.200
-Valor aporte beneficiario: $256.580

Considereciones Adicionales

Necesidad de re-intervención con el uso de la silicona además de otras complicaciones

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la comparación: Considerando que la intervención es “usar silicona ” y la comparación es “usar gas”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es usar gas.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios sobre costo efectividad para responder esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención usar silicona .

Consideraciones Adicionales

Se aumenta la brecha mientras no esté considerada la re intervención para el retiro de la silicona en las prestaciones garantizadas

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El panel de expertos consideró que usar silicona probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Consideraciones Adicionales

En pacientes seleccionados la utilización de silicona probablemente es aceptable. No es aceptable el uso rutinario de silicona en todos los pacientes.

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar silicona SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.