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Guía de Práctica Clínica

Estudio, Manejo Médico y Quirúrgico de Pacientes con Crecimiento Prostático Benigno Sintomático

1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En hombres con crecimiento prostático benigno y síntomas del tracto urinario inferior moderados a severos, el Ministerio de Salud SUGIERE NO medir ecográficamente en forma rutinaria el grado de protrusión intravesical.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan precisa es este test?
Muy imprecisa Imprecisa Precisa Muy precisa Varía No lo sé

Muy impreciso: El test no es capaz de diferenciar en forma confiable quienes padecen y no padecen la enfermedad o condición.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Ecografía con medición de protrusión vesical

Pacientes

Hombres con síntomas urinarios bajos

Intervención

Detección con ecografía (protrusión vesical >10 mm)

Comparación

Detección con estudio urodinámico

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%)

Prevalencia 40%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Sensibilidad de 56% (IC 95% de 47-65%)
Especificidad de 95% (IC 95% de 92-98%)

5 estudios (436 pacientes) [3-7]

Verdaderos positivos

340

por 1000

(280 a 385)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La detección podría derivar en una terapia más adecuada.

Verdaderos negativos

375
por 1000

(335 a 420)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Los falsos negativos podrían dilatar un tratamiento farmacológico o no farmacológico adecuado.

Falsos positivos

125

por 1000

(80 a 165)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

No hay cambio de conducta asociado a este resultado

Falsos negativos

160

por 1000

(115 a 220)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

La detección de falsos positivos podría llevar a terapias innecesarias, incluyendo cirugía

Complicaciones de la ecografía

No tiene complicaciones

IC: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia está basada en el estudio reportado en [15].
1 Estimación del impacto a través de estudios de exactitud diagnóstica

Referencia

1. Malde S., Nambiar A.K., Umbach R., Lam T.B., Bach T., Bachmann A., Drake M.J., Gacci M., Gratzke C., Madersbacher S., Mamoulakis C., Tikkinen K.A.O., Gravas S.. Systematic Review of the Performance of Noninvasive Tests in Diagnosing Bladder Outlet Obstruction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms. European Urology. 2017;71(3):391-402.
2. Oelke, M. Non-invasive diagnosis of bladder outlet obstruction (BOO) in male patients with lower urinary tract symptoms (LUTS). Universiteit van Amsterdam. 2016;
3. Aganovic D, Hasanbegovic M, Prcic A, Kulovac B, Hadziosmanovic O. Which is a better indicator of bladder outlet obstruction in patients with benign prostatic enlargement–intravesical protrusion of prostate or bladder wall thickness?. Medical archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2012;66(5):324-8.
4. Chia SJ, Heng CT, Chan SP, Foo KT. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction. BJU international. 2003;91(4):371-4.
5. Dicuio M, Pomara G, Vesely S, Morelli G, Menchini Fabris F, Ales V, Damber JE, Dahlstrand C. The use of prostatic intravesical protrusion correlated with uroflowmetry: a new method to measure obstruction in patients with LUTS due to BOO without using P/F studies. Archivio italiano di urologia, andrologia : organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica. 2005;77(1):50-3.
6. Reis LO, Barreiro GC, Baracat J, Prudente A, D’Ancona CA. Intravesical protrusion of the prostate as a predictive method of bladder outlet obstruction. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2008;34(5):627-33; discussion 634-7.
7. Lim KB, Ho H, Foo KT, Wong MY, Fook-Chong S. Comparison of intravesical prostatic protrusion, prostate volume and serum prostatic-specific antigen in the evaluation of bladder outlet obstruction. International journal of urology: official journal of the Japanese Urological Association. 2006;13(12):1509-13.
8. Abdel-Aal A, El-Karamany T, Al-Adl AM, Abdel-Wahab O, Farouk H. Assessment of noninvasive predictors of bladder outlet obstruction and acute urinary retention secondary to benign prostatic enlargement. Arab journal of urology. 2011;9(3):209-14.
9. Aganovic D, Prcic A, Hadziosmanovic O, Hasanbegovic M. Does the combination of intravesical prostatic protrusion and bladder outlet obstruction number increase test accuracy according to benign prostatic obstruction at the individual level?. Acta informatica medica : AIM : journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina : casopis Drustva za medicinsku informatiku BiH. 2012;20(3):160-6.
10. Keqin Z, Zhishun X, Jing Z, Haixin W, Dongqing Z, Benkang S. Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement. Urology. 2007;70(6):1096-9.
11. Franco G, De Nunzio C, Leonardo C, Tubaro A, Ciccariello M, De Dominicis C, Miano L, Laurenti C. Ultrasound assessment of intravesical prostatic protrusion and detrusor wall thickness–new standards for noninvasive bladder outlet obstruction diagnosis?. The Journal of urology. 2010;183(6):2270-4.
12. Nose H, Foo KT, Lim KB, Yokoyama T, Ozawa H, Kumon H. Accuracy of two noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction using ultrasonography: intravesical prostatic protrusion and velocity-flow video urodynamics. Urology. 2005;65(3):493-7.
13. Pascual EM, Polo A, Morales G, Soto A, Rogel R, García G, Arlandis S, Broseta E, Jiménez-Cruz JF. Usefulness of bladder-prostate ultrasound in the diagnosis of obstruction/hyperactivity in males with BPH. Archivos espanoles de urologia. 2011;64(9):897-903.
14. Shin SH, Kim JW, Kim JW, Oh MM, Moon du G. Defining the degree of intravesical prostatic protrusion in association with bladder outlet obstruction. Korean journal of urology. 2013;54(6):369-72.
15. Oelke M, Baard J, Wijkstra H, de la Rosette JJ, Jonas U, Höfner K. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2008; 54: 419-26.

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el impacto del test.

Evidencia de investigación

• 340 de cada 1000 son correctamente identificados con HBP [3-7]
• 375 de cada 1000 son correctamente identifcados sin HBP [3-7]

Referencia

1. Malde S., Nambiar A.K., Umbach R., Lam T.B., Bach T., Bachmann A., Drake M.J., Gacci M., Gratzke C., Madersbacher S., Mamoulakis C., Tikkinen K.A.O., Gravas S.. Systematic Review of the Performance of Noninvasive Tests in Diagnosing Bladder Outlet Obstruction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms. European Urology. 2017;71(3):391-402.
2. Oelke, M. Non-invasive diagnosis of bladder outlet obstruction (BOO) in male patients with lower urinary tract symptoms (LUTS). Universiteit van Amsterdam. 2016;
3. Aganovic D, Hasanbegovic M, Prcic A, Kulovac B, Hadziosmanovic O. Which is a better indicator of bladder outlet obstruction in patients with benign prostatic enlargement–intravesical protrusion of prostate or bladder wall thickness?. Medical archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2012;66(5):324-8.
4. Chia SJ, Heng CT, Chan SP, Foo KT. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction. BJU international. 2003;91(4):371-4.
5. Dicuio M, Pomara G, Vesely S, Morelli G, Menchini Fabris F, Ales V, Damber JE, Dahlstrand C. The use of prostatic intravesical protrusion correlated with uroflowmetry: a new method to measure obstruction in patients with LUTS due to BOO without using P/F studies. Archivio italiano di urologia, andrologia : organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica. 2005;77(1):50-3.
6. Reis LO, Barreiro GC, Baracat J, Prudente A, D’Ancona CA. Intravesical protrusion of the prostate as a predictive method of bladder outlet obstruction. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2008;34(5):627-33; discussion 634-7.
7. Lim KB, Ho H, Foo KT, Wong MY, Fook-Chong S. Comparison of intravesical prostatic protrusion, prostate volume and serum prostatic-specific antigen in the evaluation of bladder outlet obstruction. International journal of urology: official journal of the Japanese Urological Association. 2006;13(12):1509-13.
8. Abdel-Aal A, El-Karamany T, Al-Adl AM, Abdel-Wahab O, Farouk H. Assessment of noninvasive predictors of bladder outlet obstruction and acute urinary retention secondary to benign prostatic enlargement. Arab journal of urology. 2011;9(3):209-14.
9. Aganovic D, Prcic A, Hadziosmanovic O, Hasanbegovic M. Does the combination of intravesical prostatic protrusion and bladder outlet obstruction number increase test accuracy according to benign prostatic obstruction at the individual level?. Acta informatica medica : AIM : journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina : casopis Drustva za medicinsku informatiku BiH. 2012;20(3):160-6.
10. Keqin Z, Zhishun X, Jing Z, Haixin W, Dongqing Z, Benkang S. Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement. Urology. 2007;70(6):1096-9.
11. Franco G, De Nunzio C, Leonardo C, Tubaro A, Ciccariello M, De Dominicis C, Miano L, Laurenti C. Ultrasound assessment of intravesical prostatic protrusion and detrusor wall thickness–new standards for noninvasive bladder outlet obstruction diagnosis?. The Journal of urology. 2010;183(6):2270-4.
12. Nose H, Foo KT, Lim KB, Yokoyama T, Ozawa H, Kumon H. Accuracy of two noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction using ultrasonography: intravesical prostatic protrusion and velocity-flow video urodynamics. Urology. 2005;65(3):493-7.
13. Pascual EM, Polo A, Morales G, Soto A, Rogel R, García G, Arlandis S, Broseta E, Jiménez-Cruz JF. Usefulness of bladder-prostate ultrasound in the diagnosis of obstruction/hyperactivity in males with BPH. Archivos espanoles de urologia. 2011;64(9):897-903.
14. Shin SH, Kim JW, Kim JW, Oh MM, Moon du G. Defining the degree of intravesical prostatic protrusion in association with bladder outlet obstruction. Korean journal of urology. 2013;54(6):369-72.
15. Oelke M, Baard J, Wijkstra H, de la Rosette JJ, Jonas U, Höfner K. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2008; 54: 419-26.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Varía: El panel de expertos considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera el impacto del test.

Evidencia de investigación

Consecuencias desfavorables:
• 160 de cada 1000 son incorrectamente identificados sin HBP [3-7]
• 125 de cada 1000 son incorrrectamente identificaods con HBP [3-7]

Referencia

1. Malde S., Nambiar A.K., Umbach R., Lam T.B., Bach T., Bachmann A., Drake M.J., Gacci M., Gratzke C., Madersbacher S., Mamoulakis C., Tikkinen K.A.O., Gravas S.. Systematic Review of the Performance of Noninvasive Tests in Diagnosing Bladder Outlet Obstruction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms. European Urology. 2017;71(3):391-402.
2. Oelke, M. Non-invasive diagnosis of bladder outlet obstruction (BOO) in male patients with lower urinary tract symptoms (LUTS). Universiteit van Amsterdam. 2016;
3. Aganovic D, Hasanbegovic M, Prcic A, Kulovac B, Hadziosmanovic O. Which is a better indicator of bladder outlet obstruction in patients with benign prostatic enlargement–intravesical protrusion of prostate or bladder wall thickness?. Medical archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2012;66(5):324-8.
4. Chia SJ, Heng CT, Chan SP, Foo KT. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction. BJU international. 2003;91(4):371-4.
5. Dicuio M, Pomara G, Vesely S, Morelli G, Menchini Fabris F, Ales V, Damber JE, Dahlstrand C. The use of prostatic intravesical protrusion correlated with uroflowmetry: a new method to measure obstruction in patients with LUTS due to BOO without using P/F studies. Archivio italiano di urologia, andrologia : organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica. 2005;77(1):50-3.
6. Reis LO, Barreiro GC, Baracat J, Prudente A, D’Ancona CA. Intravesical protrusion of the prostate as a predictive method of bladder outlet obstruction. International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology. 2008;34(5):627-33; discussion 634-7.
7. Lim KB, Ho H, Foo KT, Wong MY, Fook-Chong S. Comparison of intravesical prostatic protrusion, prostate volume and serum prostatic-specific antigen in the evaluation of bladder outlet obstruction. International journal of urology: official journal of the Japanese Urological Association. 2006;13(12):1509-13.
8. Abdel-Aal A, El-Karamany T, Al-Adl AM, Abdel-Wahab O, Farouk H. Assessment of noninvasive predictors of bladder outlet obstruction and acute urinary retention secondary to benign prostatic enlargement. Arab journal of urology. 2011;9(3):209-14.
9. Aganovic D, Prcic A, Hadziosmanovic O, Hasanbegovic M. Does the combination of intravesical prostatic protrusion and bladder outlet obstruction number increase test accuracy according to benign prostatic obstruction at the individual level?. Acta informatica medica : AIM : journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina : casopis Drustva za medicinsku informatiku BiH. 2012;20(3):160-6.
10. Keqin Z, Zhishun X, Jing Z, Haixin W, Dongqing Z, Benkang S. Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement. Urology. 2007;70(6):1096-9.
11. Franco G, De Nunzio C, Leonardo C, Tubaro A, Ciccariello M, De Dominicis C, Miano L, Laurenti C. Ultrasound assessment of intravesical prostatic protrusion and detrusor wall thickness–new standards for noninvasive bladder outlet obstruction diagnosis?. The Journal of urology. 2010;183(6):2270-4.
12. Nose H, Foo KT, Lim KB, Yokoyama T, Ozawa H, Kumon H. Accuracy of two noninvasive methods of diagnosing bladder outlet obstruction using ultrasonography: intravesical prostatic protrusion and velocity-flow video urodynamics. Urology. 2005;65(3):493-7.
13. Pascual EM, Polo A, Morales G, Soto A, Rogel R, García G, Arlandis S, Broseta E, Jiménez-Cruz JF. Usefulness of bladder-prostate ultrasound in the diagnosis of obstruction/hyperactivity in males with BPH. Archivos espanoles de urologia. 2011;64(9):897-903.
14. Shin SH, Kim JW, Kim JW, Oh MM, Moon du G. Defining the degree of intravesical prostatic protrusion in association with bladder outlet obstruction. Korean journal of urology. 2013;54(6):369-72.
15. Oelke M, Baard J, Wijkstra H, de la Rosette JJ, Jonas U, Höfner K. Age and bladder outlet obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2008; 54: 419-26.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 5.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre la precisión de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Alta: Existe bastante confianza respecto de la precisión del test.

 6.- ¿Cuál es certeza general de la evidencia sobre efectos de la prueba?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención

 7.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Nos encontraron estudios que evaluaran la preferencia de la ecografía pelviana masculina con medición del grado de protrusión intravesical por sobre el estudio urodinámico (flujo/presión).

Consideraciones Adicionales

EL panel indica que un aspecto técnico de la ecografía, por lo que es improbable que los pacientes tengan una preferencia.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es “medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria” y la comparación es “no realizar medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria” el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables PROBABLEMENTE FAVORECE “no realizar medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria”.

 9.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la prueba“medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria” no se requieren recursos significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Código 0404009 Ecotomografía pélvica masculina (incluye vegija y próstata)
Arancel GES $9.780
Valor MAI $11.410
Valor MLE $18.050

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 10.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Ningún estudio incluido: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios de costo efectividad que respondieran esta pregunta

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 11.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que la intervención “medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria” probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase.

 12.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 13.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que “medición ecográfica del grado de protrusión intravesical en forma rutinaria” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.