Guía de Práctica Clínica
Hemorragia subaracnoidea a rotura de aneurismas cerebrales
4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática, el Ministerio de Salud SUGIERE que el tratamiento sea realizado en centros de alto volumen por sobre tratamiento en un centro de bajo volumen.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Un centro de alto volumen debiese tratar al menos 12 hemorragias subaracnoidea aneurismáticas al año y concentrar profesionales especializados.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Impacto del volumen de atención en los resultados asociados al tratamiento de la hemorragia subaracnoidea |
|||||||
|
Pacientes |
Hemorragia subaracnoidea |
||||||
|
Intervención |
Tratamiento en centros de alto volumen |
||||||
|
Comparación |
Tratamiento en bajo de alto volumen |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
EN bajo volumen |
EN alto volumen |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
0R 0,767 (0,6 a 0,97) (4 estudios/ |
182 |
146 |
36 menos (4 a 64 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
La atención en centros de alto volumen podría asociarse a menor mortalidad que la atención en centros de bajo volumen, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos EN centros de bajo volumen están basados en los promedios aproximados reportados en los estudios. El riesgo EN centros de alto volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 La evidencia proviene de estudios observacionales. No cumplen con ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia.
Referencia
2. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(1):111-7.
3. Leake CB, Brinjikji W, Kallmes DF, Cloft HJ. Increasing treatment of ruptured cerebral aneurysms at high-volume centers in the United States. Journal of neurosurgery. 2011;115(6):1179-83.
4. Hattori N, Katayama Y, Abe T, Japan Neurosurgical Society. Case volume does not correlate with outcome after cerebral aneurysm clipping: a nationwide study in Japan. Neurologia medico-chirurgica. 2007;47(3):95-100; discussion 100-1.
5. Cross DT, Tirschwell DL, Clark MA, Tuden D, Derdeyn CP, Moran CJ, Dacey RG. Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variations according to hospital case volume in 18 states. Journal of neurosurgery. 2003;99(5):810-7.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Impacto del volumen de atención en los resultados asociados al tratamiento de la hemorragia subaracnoidea |
|||||||
|
Pacientes |
Hemorragia subaracnoidea |
||||||
|
Intervención |
Tratamiento en centros de alto volumen |
||||||
|
Comparación |
Tratamiento en bajo de alto volumen |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
EN bajo volumen |
EN alto volumen |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
0R 0,767 (0,6 a 0,97) (4 estudios/ |
182 |
146 |
36 menos (4 a 64 menos) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
La atención en centros de alto volumen podría asociarse a menor mortalidad que la atención en centros de bajo volumen, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos EN centros de bajo volumen están basados en los promedios aproximados reportados en los estudios. El riesgo EN centros de alto volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 La evidencia proviene de estudios observacionales. No cumplen con ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia.
Referencia
2. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(1):111-7.
3. Leake CB, Brinjikji W, Kallmes DF, Cloft HJ. Increasing treatment of ruptured cerebral aneurysms at high-volume centers in the United States. Journal of neurosurgery. 2011;115(6):1179-83.
4. Hattori N, Katayama Y, Abe T, Japan Neurosurgical Society. Case volume does not correlate with outcome after cerebral aneurysm clipping: a nationwide study in Japan. Neurologia medico-chirurgica. 2007;47(3):95-100; discussion 100-1.
5. Cross DT, Tirschwell DL, Clark MA, Tuden D, Derdeyn CP, Moran CJ, Dacey RG. Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variations according to hospital case volume in 18 states. Journal of neurosurgery. 2003;99(5):810-7.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención.
Evidencia de investigación
|
Outcomes |
Importancia |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
|
Mortalidad |
CRITICAL |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes en lo la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tratamiento en centros de alto volumen de atención” y la comparación es “tratamiento en centros de bajo volumen de atención”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece el “tratamiento en centros de alto volumen de atención”.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Canasta GES:
Tratamiento Quirúrgico Ruptura Aneurisma Cerebral Incluye:
• Consultas Fonoaudiólogo, Kinesiólogo
• Día Cama (intensivo y Normal)
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de Imágenes
• ECG
• Medicamentos
Valor por tratamiento completo 2017: $3.989.450.
Canasta GES:
Tratamiento vía vascular coil de Ruptura Aneurisma Cerebral Incluye:
• Consultas Fonoaudiólogo, Kinesiólogo
• Día Cama (intensivo y Normal)
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de Imágenes
• ECG
• Medicamentos
Valor a 2017: $11.591.970
El valor de la Canasta GES es referencial para otras instituciones, por lo que los precios pueden ser mayores o menores.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tratamiento en centros de alto volumen de atención” y la comparación es “tratamiento en centros de bajo volumen de atención”, el panel de experto opinó que el “tratamiento en centros de alto volumen de atención” es probablemente la alternativa más costo-efectiva.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “tratamiento en centros de alto volumen de atención”.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento en centros de alto volumen de atención” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento en centros de alto volumen de atención” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.