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Guía de Práctica Clínica

Hemorragia subaracnoidea a rotura de aneurismas cerebrales

4- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática, el Ministerio de Salud SUGIERE que el tratamiento sea realizado en centros de alto volumen por sobre tratamiento en un centro de bajo volumen.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Un centro de alto volumen debiese tratar al menos 12 hemorragias subaracnoidea aneurismáticas al año y concentrar profesionales especializados.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Impacto del volumen de atención en los resultados asociados al tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

Pacientes

Hemorragia subaracnoidea

Intervención

Tratamiento en centros de alto volumen

Comparación

Tratamiento en bajo de alto volumen

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

EN

bajo volumen

EN

alto volumen

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

0R 0,767

(0,6 a 0,97)

(4 estudios/
31630 pacientes) [2-5]

182
por 1000

146
por 1000

36 menos

(4 a 64 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

La atención en centros de alto volumen podría asociarse a menor mortalidad que la atención en centros de bajo volumen, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos EN centros de bajo volumen están basados en los promedios aproximados reportados en los estudios. El riesgo EN centros de alto volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 La evidencia proviene de estudios observacionales. No cumplen con ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia.

Referencia

1. Boogaarts HD, van Amerongen MJ, de Vries J, Westert GP, Verbeek AL, Grotenhuis JA, Bartels RH. Caseload as a factor for outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Journal of neurosurgery. 2014;120(3):605-11.
2. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(1):111-7.
3. Leake CB, Brinjikji W, Kallmes DF, Cloft HJ. Increasing treatment of ruptured cerebral aneurysms at high-volume centers in the United States. Journal of neurosurgery. 2011;115(6):1179-83.
4. Hattori N, Katayama Y, Abe T, Japan Neurosurgical Society. Case volume does not correlate with outcome after cerebral aneurysm clipping: a nationwide study in Japan. Neurologia medico-chirurgica. 2007;47(3):95-100; discussion 100-1.
5. Cross DT, Tirschwell DL, Clark MA, Tuden D, Derdeyn CP, Moran CJ, Dacey RG. Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variations according to hospital case volume in 18 states. Journal of neurosurgery. 2003;99(5):810-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeño: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Impacto del volumen de atención en los resultados asociados al tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

Pacientes

Hemorragia subaracnoidea

Intervención

Tratamiento en centros de alto volumen

Comparación

Tratamiento en bajo de alto volumen

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

EN

bajo volumen

EN

alto volumen

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

0R 0,767

(0,6 a 0,97)

(4 estudios/
31630 pacientes) [2-5]

182
por 1000

146
por 1000

36 menos

(4 a 64 menos)

⊕⊕◯◯1,2

Baja

La atención en centros de alto volumen podría asociarse a menor mortalidad que la atención en centros de bajo volumen, pero la certeza de la evidencia es baja.

IC: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos EN centros de bajo volumen están basados en los promedios aproximados reportados en los estudios. El riesgo EN centros de alto volumen (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 La evidencia proviene de estudios observacionales. No cumplen con ninguno de los criterios para aumentar la certeza de la evidencia.

Referencia

1. Boogaarts HD, van Amerongen MJ, de Vries J, Westert GP, Verbeek AL, Grotenhuis JA, Bartels RH. Caseload as a factor for outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Journal of neurosurgery. 2014;120(3):605-11.
2. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(1):111-7.
3. Leake CB, Brinjikji W, Kallmes DF, Cloft HJ. Increasing treatment of ruptured cerebral aneurysms at high-volume centers in the United States. Journal of neurosurgery. 2011;115(6):1179-83.
4. Hattori N, Katayama Y, Abe T, Japan Neurosurgical Society. Case volume does not correlate with outcome after cerebral aneurysm clipping: a nationwide study in Japan. Neurologia medico-chirurgica. 2007;47(3):95-100; discussion 100-1.
5. Cross DT, Tirschwell DL, Clark MA, Tuden D, Derdeyn CP, Moran CJ, Dacey RG. Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variations according to hospital case volume in 18 states. Journal of neurosurgery. 2003;99(5):810-7.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de la intervención.

Evidencia de investigación

Outcomes

Importancia

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mortalidad

CRITICAL

⊕⊕◯◯1,2

Baja

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes en lo la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tratamiento en centros de alto volumen de atención” y la comparación es “tratamiento en centros de bajo volumen de atención”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece el “tratamiento en centros de alto volumen de atención”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: El panel de expertos consideró que con la intervención se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Canasta GES:
Tratamiento Quirúrgico Ruptura Aneurisma Cerebral Incluye:
• Consultas Fonoaudiólogo, Kinesiólogo
• Día Cama (intensivo y Normal)
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de Imágenes
• ECG
• Medicamentos
Valor por tratamiento completo 2017: $3.989.450.

Canasta GES:
Tratamiento vía vascular coil de Ruptura Aneurisma Cerebral Incluye:
• Consultas Fonoaudiólogo, Kinesiólogo
• Día Cama (intensivo y Normal)
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes de Imágenes
• ECG
• Medicamentos
Valor a 2017: $11.591.970

El valor de la Canasta GES es referencial para otras instituciones, por lo que los precios pueden ser mayores o menores.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es “tratamiento en centros de alto volumen de atención” y la comparación es “tratamiento en centros de bajo volumen de atención”, el panel de experto opinó que el “tratamiento en centros de alto volumen de atención” es probablemente la alternativa más costo-efectiva.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Aumentado: El panel de expertos consideró que la equidad en salud aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase la intervención “tratamiento en centros de alto volumen de atención”.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento en centros de alto volumen de atención” SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que la intervención “tratamiento en centros de alto volumen de atención” SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.