Guía de Practica Clínica
Neumonía Adquirida en la Comunidad de manejo ambulatorio en Mayores de 65 años y más
3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En personas de 65 años y más con diagnóstico de Neumonia Adquirida en la comunidad, el Ministerio de Salud SUGIERE USAR antibióticoz de forma precoz en comparación al uso tardío.
Comentarios del panel:
►Se considera precoz la administración de antibiótico antes de 8 horas desde la sospecha diagnóstica (diagnóstico clínico)
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas) son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Antibióticos precoces comparado con antibióticos tardíos en neumonía adquirida en la comunidad |
|||||||
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Pacientes |
Neumonia adquirida en la comunidad |
||||||
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Intervención |
Antibióticos precoces |
||||||
|
Comparación |
Antibióticos tardíos |
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|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON ATB Tardíos |
CON ATB Precoces |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
RR 0,97 (IC 0,9 a 1,06) — (4 estudios [5,6,7,9] / 1.187.129 pacientes) |
111 |
108 |
3 menos (11 menos a 6 más) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
El uso precoz de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad podría tener poco o nulo impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN antibióticos precoces están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON antibióticos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Diseño observacional, por lo que la certeza de la evidencia es dos niveles más baja.
Referencia
2. Dedier J, Singer DE, Chang Y, Moore M, Atlas SJ. Processes of care, illness severity, and outcomes in the management of community-acquired pneumonia at academic hospitals. Archives of internal medicine. 2001;161(17):2099-104.
3. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest. 2006;130(1):11-5.
4. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, Blasi F, Fernandez P, File TM, Rello J, Menendez R, Marzoratti L, Luna CM, Ramirez JA, Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine. 2007;175(10):1086-93.
5. Lee JS, Nsa W, Hausmann LR, Trivedi AN, Bratzler DW, Auden D, Mor MK, Baus K, Larbi FM, Fine MJ. Quality of care for elderly patients hospitalized for pneumonia in the United States, 2006 to 2010. JAMA internal medicine. 2014;174(11):1806-14.
6. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Archives of internal medicine. 2004;164(6):637-44.
7. Simonetti A, Viasus D, Garcia-Vidal C, Adamuz J, Roset A, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Timing of antibiotic administration and outcomes of hospitalized patients with community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2012;18(11):1149-55.
8. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, Weber GF, Petrillo MK, Houck PM, Fine JM. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278(23):2080-4.
9. Lee JS, Primack BA, Mor MK, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Fine MJ. Processes of care and outcomes for community-acquired pneumonia. The American journal of medicine. 2011;124(12):1175.e9-17.
consideraciones adicionales
La información es insuficiente para conocer efecto de inicio precoz (estudios observacionales)
Los estudios en sepsis y neumonía grave muestran beneficios en mortalidad.
No se define límite de tiempo para pacientes con neumonía.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos indeseables de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas).
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Antibióticos precoces comparado con antibióticos tardíos en neumonía adquirida en la comunidad |
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Pacientes |
Neumonia adquirida en la comunidad |
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Intervención |
Antibióticos precoces |
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Comparación |
Antibióticos tardíos |
||||||
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON ATB Tardíos |
CON ATB Precoces |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,97 (IC 0,9 a 1,06) — (4 estudios [5,6,7,9] / 1.187.129 pacientes) |
111 |
108 |
3 menos (11 menos a 6 más) |
⊕⊕◯◯1 Baja |
El uso precoz de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad podría tener poco o nulo impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Margen de error = Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN antibióticos precoces están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON antibióticos precoces (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Diseño observacional, por lo que la certeza de la evidencia es dos niveles más baja.
Referencia
2. Dedier J, Singer DE, Chang Y, Moore M, Atlas SJ. Processes of care, illness severity, and outcomes in the management of community-acquired pneumonia at academic hospitals. Archives of internal medicine. 2001;161(17):2099-104.
3. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest. 2006;130(1):11-5.
4. Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, Blasi F, Fernandez P, File TM, Rello J, Menendez R, Marzoratti L, Luna CM, Ramirez JA, Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine. 2007;175(10):1086-93.
5. Lee JS, Nsa W, Hausmann LR, Trivedi AN, Bratzler DW, Auden D, Mor MK, Baus K, Larbi FM, Fine MJ. Quality of care for elderly patients hospitalized for pneumonia in the United States, 2006 to 2010. JAMA internal medicine. 2014;174(11):1806-14.
6. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Archives of internal medicine. 2004;164(6):637-44.
7. Simonetti A, Viasus D, Garcia-Vidal C, Adamuz J, Roset A, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Timing of antibiotic administration and outcomes of hospitalized patients with community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2012;18(11):1149-55.
8. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, Weber GF, Petrillo MK, Houck PM, Fine JM. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278(23):2080-4.
9. Lee JS, Primack BA, Mor MK, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Fine MJ. Processes of care and outcomes for community-acquired pneumonia. The American journal of medicine. 2011;124(12):1175.e9-17.
Consideraciones Adicionales
Efecto indeseable: tensionar servicio clínico para tratar precozmente pacientes (sobretratar).
Sin certeza diagnóstica aumenta riesgo de uso inapropiado de antibióticos (efectos adversos y resistencia antibacteriana)
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas).
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence (GRADE) |
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Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
Consideraciones Adicionales
Efecto indeseable: tensionar servicio clínico para tratar precozmente pacientes (sobretratar).
Sin certeza diagnóstica aumenta riesgo de uso inapropiado de antibióticos (efectos adversos y resistencia antibacteriana)
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Incertidumbre o variabilidad importantes: El panel de expertos consideró que existe incertidumbre o variabilidad respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se realizó búsqueda de valores y preferencias de los pacientes
Consideraciones Adicionales
Escasa evidencia que genera incertidumbre en el beneficio
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas) no implica ni recursos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Amoxicilina 500 mg $24 – $33
Amoxicilina /Clavulanico 875/125 mg $140 – $271
Azitromicina 500mg $81 – $125
Ceftriaxona Disodica 1gr $160 – $680
Claritromicina 500 mg $33 – $145
Levofloxacino 500 mg $150 – $170
Levofloxacino 750 mg $270 – $611
Moxifloxacino 400 mg $680 – $3.194
Consideraciones adicionales
No hay costos adicionales al entregar antibiótico precoz
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al impacto en equidad en salud de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas).
Evidencia de investigación
Falta información para realizar el análisis
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la aceptación de la intervención «Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas)” por las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
Implementar tratamiento precoz tensiona la atención ya que requiere más recursos humanos. Es una patología GES
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la factibilidad de implementación de Inicio tratamiento precoz (menos de 8 horas) (la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc).
Evidencia de investigación
Implementar tratamiento precoz tensiona la atención de salud.
Se requieren más recursos humanos.
Es una patología de régimen de garantías explícitas en salud.
Existe una baja cobertura en radiografías
Los servicios de urgencia priorizan casos graves
Consideraciones Adicionales
La factibilidad depende de la realidad particular de cada centro de atención de salud.