Guía de Práctica Clínica
Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido
3- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En recién nacidos menores de 28 semanas, el Ministerio de Salud RECOMIENDA USAR presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés) profiláctico en comparación a usar CPAP cuando aparezcan síntomas de dificultad respiratoria.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de adminitrar CPAP profiláctico son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
|
CPAP profiláctico en prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio |
|||||||
|
Pacientes |
Recién nacidos prematuros en riesgo de SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO |
||||||
|
Intervención |
CPAP profiláctico |
||||||
|
Comparación |
Cuidado habitual |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
SIN CPAP profiláctico |
CON CPAP profiláctico |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Falla de tratamiento (Apnea recurrente, hipoxia, hipercapnia, aumento requerimiento de oxígeno o necesidad ventilación mecánica) |
RR 0,66 (0,45 a 0,98) — (4 ensayos/ [3, 5-7] |
392 |
258 |
Diferencia: 134 pacientes menos por 1000 (8 a 215 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de CPAP profiláctico podría disminuir el fracaso de tratamiento en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Mortalidad |
RR 1,04 (0,56 a 1,93) — (4 ensayos/ [3, 5-7] |
50 |
52 |
Diferencia: 2 pacientes más por 1000 (22 menos a 47 más) |
⊕⊕⊕◯3 Moderada |
El uso de CPAP profiláctico probablemente resultar en poca o nula diferencia en mortalidad en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio. |
|
|
Displasia broncopulmonar a la semana 36 |
RR 0,79 (0,50 a 1,24) — (3 ensayos/ 683 pacientes) [3, 6, 7] |
124 |
98 |
Diferencia: 26 pacientes menos por 1000 (62 menos a 30 más) |
⊕⊕⊕◯1,3 Moderda |
El uso de CPAP profiláctico podría disminuir la aparición de displasia broncopulmonar en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN CPAP profiláctico están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON CPAP profiláctico (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia porque no existió ciego en la intervención o en la medición del desenlace. En el desenlace mortalidad y displasia broncopulmonar se decidió no disminuir certeza ya que es un desenlace objetivo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia importante debida a una considerable inconsistencia entre los estudios (I2=70%).
3 Se disminuyó un nivel de evidencia debido a imprecisión importante dado que el intervalo de confianza incluye la posibilidad de un beneficio mínimo.
Referencia
1. Subramaniam P, Ho JJ, Davis PG. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;6(6):CD001243.
2. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, O’Reilly M, Cheung PY. Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2013;347.
3. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura ML, Rinaldi M, Mondello I, Gancia P, Salvioli GP, Orzalesi M, Mosca F. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition. 2004;89(5):F394-8.
4. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK, Donovan EF, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID, Buchter S, Sánchez PJ, Kennedy KA, Laroia N, Poindexter BB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG, O’Shea TM, Bell EF, Bhandari V, Watterberg KL, Higgins RD. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. The New England journal of medicine. 2010;362(21):1970-9.
5. Han VK, Beverley DW, Clarson C, Sumabat WO, Shaheed WA, Brabyn DG, Chance GW. Randomized controlled trial of very early continuous distending pressure in the management of preterm infants. Early human development. 1987;15(1):21-32.
6. Tapia JL, Urzua S, Bancalari A, Meritano J, Torres G, Fabres J, Toro CA, Rivera F, Cespedes E, Burgos JF, Mariani G, Roldan L, Silvera F, Gonzalez A, Dominguez A, South American Neocosur Network. Randomized trial of early bubble continuous positive airway pressure for very low birth weight infants. The Journal of pediatrics. 2012;161(1):75-80.e1.
7. Gonçalves-Ferri WA, Martinez FE, Caldas JP, Marba ST, Fekete S, Rugolo L, Tanuri C, Leone C, Sancho GA, Almeida MF, Guinsburg R. Application of continuous positive airway pressure in the delivery room: a multicenter randomized clinical trial. Brazilian journal of medical and biological research. 2014;47(3):259-64
8. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday H, CURPAP Study Group. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010;125(6):e1402-9
9. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, Ferrelli K, O’Conor J, Soll RF, Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011;128(5):e1069-76.
10. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB, COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. The New England journal of medicine. 2008;358(7):700-8
11. Finer NN, Carlo WA, Duara S, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, Kandefer S, Poole WK, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics. 2004;114(3):651-7
12. Swietliński J, Bober K, Gajewska E, Helwich E, Lauterbach R, Manowska M, Maruszewski B, Szczapa J, Hubicki L, Polish Noninvasive Respiratory Support Program Study Group. Introduction of Infant Flow nasal continuous airway pressure as the standard of practice in Poland: the initial 2-year experience. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2007;8(2):109-14
13. Vanpée M, Walfridsson-Schultz U, Katz-Salamon M, Zupancic JA, Pursley D, Jónsson B. Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants: a comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2007;96(1):10-6; discussion 8-9
14. Narendran V, Donovan EF, Hoath SB, Akinbi HT, Steichen JJ, Jobe AH. Early bubble CPAP and outcomes in ELBW preterm infants. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2003;23(3):195-9
15. Pelligra G, Abdellatif MA, Lee SK. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes in preterm infants: A retrospective analysis. Paediatrics & child health. 2008;13(2):99-103
16. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation?. Pediatrics. 1999;103(5 Pt 1):961-7.
17. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants?. Pediatrics. 2004;114(3):697-702
18. Jegatheesan P, Keller RL, Hawgood S. Early variable-flow nasal continuous positive airway pressure in infants < or =1000 grams at birth. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2006;26(3):189-96
19. Zecca E, de Luca D, Costa S, Marras M, de Turris P, Romagnoli C. Delivery room strategies and outcomes in preterm infants with gestational age 24-28 weeks. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians. 2006;19(9):569-74
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos considera que existen distintos componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos indeseables de adminitrar CPAP profiláctico.
Evidencia de investigación
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CPAP profiláctico en prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio |
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Pacientes |
Recién nacidos prematuros en riesgo de SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO |
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Intervención |
CPAP profiláctico |
||||||
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Comparación |
Cuidado habitual |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
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SIN CPAP profiláctico |
CON CPAP profiláctico |
Diferencia (IC 95%) |
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Falla de tratamiento (Apnea recurrente, hipoxia, hipercapnia, aumento requerimiento de oxígeno o necesidad ventilación mecánica) |
RR 0,66 (0,45 a 0,98) — (4 ensayos/ [3, 5-7] |
392 |
258 |
Diferencia: 134 pacientes menos por 1000 (8 a 215 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
El uso de CPAP profiláctico podría disminuir el fracaso de tratamiento en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio pero la certeza de la evidencia es baja. |
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|
Mortalidad |
RR 1,04 (0,56 a 1,93) — (4 ensayos/ [3, 5-7] |
50 |
52 |
Diferencia: 2 pacientes más por 1000 (22 menos a 47 más) |
⊕⊕⊕◯3 Moderada |
El uso de CPAP profiláctico probablemente resultar en poca o nula diferencia en mortalidad en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio. |
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Displasia broncopulmonar a la semana 36 |
RR 0,79 (0,50 a 1,24) — (3 ensayos/ 683 pacientes) [3, 6, 7] |
124 |
98 |
Diferencia: 26 pacientes menos por 1000 (62 menos a 30 más) |
⊕⊕⊕◯1,3 Moderda |
El uso de CPAP profiláctico podría disminuir la aparición de displasia broncopulmonar en recién nacidos prematuros en riesgo de síndrome de distress respiratorio. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group (ver más adelante).
*Los riesgos SIN CPAP profiláctico están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON CPAP profiláctico (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia porque no existió ciego en la intervención o en la medición del desenlace. En el desenlace mortalidad y displasia broncopulmonar se decidió no disminuir certeza ya que es un desenlace objetivo.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia importante debida a una considerable inconsistencia entre los estudios (I2=70%).
3 Se disminuyó un nivel de evidencia debido a imprecisión importante dado que el intervalo de confianza incluye la posibilidad de un beneficio mínimo.
Referencia
1. Subramaniam P, Ho JJ, Davis PG. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;6(6):CD001243.
2. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, O’Reilly M, Cheung PY. Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2013;347.
3. Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura ML, Rinaldi M, Mondello I, Gancia P, Salvioli GP, Orzalesi M, Mosca F. Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition. 2004;89(5):F394-8.
4. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK, Donovan EF, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID, Buchter S, Sánchez PJ, Kennedy KA, Laroia N, Poindexter BB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG, O’Shea TM, Bell EF, Bhandari V, Watterberg KL, Higgins RD. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. The New England journal of medicine. 2010;362(21):1970-9.
5. Han VK, Beverley DW, Clarson C, Sumabat WO, Shaheed WA, Brabyn DG, Chance GW. Randomized controlled trial of very early continuous distending pressure in the management of preterm infants. Early human development. 1987;15(1):21-32.
6. Tapia JL, Urzua S, Bancalari A, Meritano J, Torres G, Fabres J, Toro CA, Rivera F, Cespedes E, Burgos JF, Mariani G, Roldan L, Silvera F, Gonzalez A, Dominguez A, South American Neocosur Network. Randomized trial of early bubble continuous positive airway pressure for very low birth weight infants. The Journal of pediatrics. 2012;161(1):75-80.e1.
7. Gonçalves-Ferri WA, Martinez FE, Caldas JP, Marba ST, Fekete S, Rugolo L, Tanuri C, Leone C, Sancho GA, Almeida MF, Guinsburg R. Application of continuous positive airway pressure in the delivery room: a multicenter randomized clinical trial. Brazilian journal of medical and biological research. 2014;47(3):259-64
8. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday H, CURPAP Study Group. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010;125(6):e1402-9
9. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, Ferrelli K, O’Conor J, Soll RF, Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011;128(5):e1069-76.
10. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB, COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. The New England journal of medicine. 2008;358(7):700-8
11. Finer NN, Carlo WA, Duara S, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, Kandefer S, Poole WK, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics. 2004;114(3):651-7
12. Swietliński J, Bober K, Gajewska E, Helwich E, Lauterbach R, Manowska M, Maruszewski B, Szczapa J, Hubicki L, Polish Noninvasive Respiratory Support Program Study Group. Introduction of Infant Flow nasal continuous airway pressure as the standard of practice in Poland: the initial 2-year experience. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2007;8(2):109-14
13. Vanpée M, Walfridsson-Schultz U, Katz-Salamon M, Zupancic JA, Pursley D, Jónsson B. Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants: a comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2007;96(1):10-6; discussion 8-9
14. Narendran V, Donovan EF, Hoath SB, Akinbi HT, Steichen JJ, Jobe AH. Early bubble CPAP and outcomes in ELBW preterm infants. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2003;23(3):195-9
15. Pelligra G, Abdellatif MA, Lee SK. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes in preterm infants: A retrospective analysis. Paediatrics & child health. 2008;13(2):99-103
16. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation?. Pediatrics. 1999;103(5 Pt 1):961-7.
17. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Does the experience with the use of nasal continuous positive airway pressure improve over time in extremely low birth weight infants?. Pediatrics. 2004;114(3):697-702
18. Jegatheesan P, Keller RL, Hawgood S. Early variable-flow nasal continuous positive airway pressure in infants < or =1000 grams at birth. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2006;26(3):189-96
19. Zecca E, de Luca D, Costa S, Marras M, de Turris P, Romagnoli C. Delivery room strategies and outcomes in preterm infants with gestational age 24-28 weeks. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians. 2006;19(9):569-74
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de repetir administración de corticoides.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Falla de tratamiento |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Displasia broncopulmonar |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
a. En ninguno de los estudios existió ciego en la intervención o en la medición del outcome.
b. Se observó inconsistencia importante (I2=70%)
c. Se disminuyó un nivel de evidencia debido a imprecisión dado que el intervalo de confianza al rededor del efecto absoluto no descarta no efecto o incluso daño con la intervención
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se encuentra evidencia respecto a los valores y preferencias de los pacientes.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «adminitrar CPAP profiláctico» y la comparación es «adminitrar CPAP cuando aparezcan síntomas de dificultad respiratoria», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece adminitrar CPAP profiláctico.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención adminitrar CPAP profiláctico se generan ahorros moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
– Costo Equipo Valor tratamiento mercado público $559.387 – valor privado $499.000-$660.000
– Costo Mascarilla (fisher and Paykel) valor tratamiento mercado público $29200 – valor privado $62.000-$89.000
– Costo arriendo o utilización valor tratamiento público $29.200 – valor tratamiento privado $45.000 a $86.000
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Evidencia de investigación
No se encuentra evidencia respecto a costo efectividad.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos consideró que lo más probable es que el CPAP profiláctico es costo efectivo dado la disminución de complicaciones
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente aumentada: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se aumentaría, dado que se identificó grupos o contextos desaventajados que podrían mejorar su situación si se recomendase adminitrar CPAP profiláctico.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos precisa que el CPAP está disponible en los centros de alta complejidad que atienden a recién nacidos menores a 28 semanas.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que adminitrar CPAP profiláctico SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que adminitrar CPAP profiláctico SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.