Guía de Práctica Clínica
Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido
5- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En recién nacidos menores de 28 semanas con síndrome de distrés respiratorio, el Ministerio de Salud SUGIERE NO USAR surfactante y extubación inmediata con conexión a presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés) en comparación a usar surfactante y mantener en ventilación mecánica.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a los efectos deseables de adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación).
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Administración de surfactante por técnica INSURE en síndrome de dificultad respiratoria |
|||||||
|
Pacientes |
Prematuros con síndrome de dificultad respiratoria |
||||||
|
Intervención |
Administración de surfactante por técnica INSURE |
||||||
|
Comparación |
Administración de surfactante por técnica tradicional (intubación + ventilación mecánica) |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON Técnica tradicional |
CON Técnica INSURE |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
RR 0,36 (0,02 a 8,06) — (1 ensayos / |
71 |
26 |
Diferencia: 46 pacientes menos por 1000 (70 menos a 504 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Displasia broncopulmonar |
RR 0,46 (0,15 a 1,42) — (1 ensayos / |
500 por 1000 |
230 |
Diferencia: 270 pacientes menos por 1000 (425 menos a 210 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la aparición de displasia broncopulmonar porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Necesidad de ventilación mecánica |
RR 0,08 (0,01 a 1,33) — (1 ensayos / |
429 |
34 |
Diferencia: 394 pacientes menos por 1000 (424 menos a 141 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la necesidad de ventilación mecánica porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Neumotórax |
RR 0,36 (0,02 a 8,06) — (1 ensayos / |
71 |
26 |
Diferencia: 46 pacientes menos por 1000 (70 menos a 504 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la aparición de neumotórax, porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos CON técnica tradicional están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON técnica INSURE (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo de los estudios primarios ya que todos los estudios no reportaron la secuencia de aleatorización o no fue apropiada. Además, varios de ellos no ocultaban la secuencia. También, ninguno de los ensayos fue ciego.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión debido a que cada extremo del intervalo conlleva una decisión diferente y a la baja cantidad de pacientes.
Evaluación del riesgo de sesgo con herramienta RoB Cochrane
|
Estudio |
aleatorización |
ocultamiento |
ciegos |
seguimiento |
reporte selectivo |
otros |
|
Dani C 2004 |
unclear |
low |
high |
low |
low |
low |
|
Dum 2011 |
high |
unclear |
high |
low |
low |
low |
|
Huang 2013 |
unclear |
unclear |
unclear |
low |
low |
low |
|
Nayeri 2014 |
unclear |
unclear |
unclear |
low |
low |
low |
Referencia
1. Isayama T, Iwami H, McDonald S, Beyene J. Association of Noninvasive Ventilation Strategies With Mortality and Bronchopulmonary Dysplasia Among Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;316(6):611-624.
2. Dani C, Bertini G, Pezzati M, Cecchi A, Caviglioli C, Rubaltelli FF. Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants < 30 weeks' gestation. Pediatrics. 2004;113(6):e560-3.
3. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, Ferrelli K, O'Conor J, Soll RF, Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011;128(5):e1069-76.
4. Huang XL, Chen D, Li XP, Li MY, Shen JF, Wu XS. [Clinical effectiveness of INSURE method in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome]. Zhongguo dang dai er ke za zhi=Chinese journal of contemporary pediatrics. 2013;15(1):9-13.
5. Nayeri FS, Esmaeilnia Shirvani T, Aminnezhad M, Amini E, Dalili H, Moghimpour Bijani F. Comparison of INSURE method with conventional mechanical ventilation after surfactant administration in preterm infants with respiratory distress syndrome: therapeutic challenge. Acta medica Iranica. 2014;52(8):596-600.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto efectos indeseables de adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación).
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Administración de surfactante por técnica INSURE en síndrome de dificultad respiratoria |
|||||||
|
Pacientes |
Prematuros con síndrome de dificultad respiratoria |
||||||
|
Intervención |
Administración de surfactante por técnica INSURE |
||||||
|
Comparación |
Administración de surfactante por técnica tradicional (intubación + ventilación mecánica) |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
CON Técnica tradicional |
CON Técnica INSURE |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad |
RR 0,36 (0,02 a 8,06) — (1 ensayos / |
71 |
26 |
Diferencia: 46 pacientes menos por 1000 (70 menos a 504 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Displasia broncopulmonar |
RR 0,46 (0,15 a 1,42) — (1 ensayos / |
500 por 1000 |
230 |
Diferencia: 270 pacientes menos por 1000 (425 menos a 210 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la aparición de displasia broncopulmonar porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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|
Necesidad de ventilación mecánica |
RR 0,08 (0,01 a 1,33) — (1 ensayos / |
429 |
34 |
Diferencia: 394 pacientes menos por 1000 (424 menos a 141 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la necesidad de ventilación mecánica porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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|
Neumotórax |
RR 0,36 (0,02 a 8,06) — (1 ensayos / |
71 |
26 |
Diferencia: 46 pacientes menos por 1000 (70 menos a 504 más) |
⊕◯◯◯1,2 Muy baja |
No está claro si la administración de surfactante por técnica INSURE comparado con técnica tradicional disminuye la aparición de neumotórax, porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
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IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*Los riesgos CON técnica tradicional están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON técnica INSURE (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo de los estudios primarios ya que todos los estudios no reportaron la secuencia de aleatorización o no fue apropiada. Además, varios de ellos no ocultaban la secuencia. También, ninguno de los ensayos fue ciego.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por imprecisión debido a que cada extremo del intervalo conlleva una decisión diferente y a la baja cantidad de pacientes.
Evaluación del riesgo de sesgo con herramienta RoB Cochrane
|
Estudio |
aleatorización |
ocultamiento |
ciegos |
seguimiento |
reporte selectivo |
otros |
|
Dani C 2004 |
unclear |
low |
high |
low |
low |
low |
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Dum 2011 |
high |
unclear |
high |
low |
low |
low |
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Huang 2013 |
unclear |
unclear |
unclear |
low |
low |
low |
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Nayeri 2014 |
unclear |
unclear |
unclear |
low |
low |
low |
Referencia
2. Dani C, Bertini G, Pezzati M, Cecchi A, Caviglioli C, Rubaltelli FF. Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants < 30 weeks' gestation. Pediatrics. 2004;113(6):e560-3. 3. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, Ferrelli K, O'Conor J, Soll RF, Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011;128(5):e1069-76. 4. Huang XL, Chen D, Li XP, Li MY, Shen JF, Wu XS. [Clinical effectiveness of INSURE method in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome]. Zhongguo dang dai er ke za zhi=Chinese journal of contemporary pediatrics. 2013;15(1):9-13. 5. Nayeri FS, Esmaeilnia Shirvani T, Aminnezhad M, Amini E, Dalili H, Moghimpour Bijani F. Comparison of INSURE method with conventional mechanical ventilation after surfactant administration in preterm infants with respiratory distress syndrome: therapeutic challenge. Acta medica Iranica. 2014;52(8):596-600.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación).
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Broncodisplasia pulmonar |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Necesidad de ventilación mecanica |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Pneumotorax |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
No se encuentra evidencia respecto a los valores y preferencias de los pacientes.
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación)» y la comparación es «adminitrar surfactante por técnica tradicional (intubación y ventilación mecánica)», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece adminitrar surfactante por técnica tradicional (intubación y ventilación mecánica).
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación)
Evidencia de la investigación
– Intubación valor tratamiento público (Fonasa) $32020, valor tratamiento privado $85170
– Tubo endotraqueal valor tratamiento público (Fonasa) $3290, valor tratamiento privado $7500
– Técnica INSURE sin información no arancelada
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Ningún estudio incluído: No se encontraron estudios que respondieran la preguntan de interés.
Evidencia de investigación
En una revisión sistemática referencia un estudios de costo efectividad, en esta revisión menciona no haber encontrado costo efectividad para la terapia comparando técnicas, sin embargo existen varios estudios que muestran la costó efectividad de la administración del surfactante independiente de la técnica de administración.
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos consideró que adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación) probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que adminitrar surfactante por técnica INSURE (intubación, surfactante y extubación) SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.