Guía de Práctica Clínica
Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 años o más
1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia
En pacientes con acromegalia operados con enfermedad activa refractaria al uso de análogos de 1° generación, el Ministerio de Salud SUGIERE usar análogos de 2° generación en vez de añadir cabergolina a los análogos de 1° generación.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Pacientes con elevaciones modestas de IGF-1 (bajo 1.5 veces el valor normal para la edad o sexo) pudieran controlar sus síntomas con cabergolina en dosis altas. Pacientes con valores más altos probablemente se beneficien de análogos de segunda generación.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar analogos de 2° generación son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Análogos de segunda generación para acromegalia con control insuficiente |
|||||||
|
Pacientes |
Acromegalia con control insuficiente luego de cirugía + análogos de somastatina de primera generación (octeotride o lanreotide) |
||||||
|
Intervención |
Cambiar a análogo de somastatina de segunda generación (pasireotide ) |
||||||
|
Comparación |
Mantener tratamiento previo |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
SIN octreotide o Lanreotide |
CON pasireotide |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Control bioquímico A las 24 semanas de tratamiento (concentración promedio de GH < 2,5 μg/L y concentración de IGF-1 normalizada) |
RR 24,76 (1,53 a 401,41) (1 ensayos/ |
1 |
36 |
35 más (1 a 589 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el control bioquímico. |
|
|
Hiperglicemia |
RR 2,32 (1,20 a 4,50) (1 ensayos/ |
132 |
307 |
175 más (26 a 463 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de hiperglicemia. |
|
|
Diabetes |
RR 3,03 (1,23 a 7,48) (1 ensayo/ |
74 por 1000 |
223 por 1000 |
149 más (17 a 476 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de desarrollar diabetes.. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*Los riesgos CON octreotide o lanreotide están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pasireotide (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que es un estudio único.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo de 2018
Referencia
2. Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, Coculescu M, Fleseriu M, Guitelman M, Pronin V, Raverot G, Shimon I, Lievre KK, Fleck J, Aout M, Pedroncelli AM, Colao A, Pasireotide C2402 Study Group. Pasireotide versus continued treatment with octreotide or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly (PAOLA): a randomised, phase 3 trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(11):875-84.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos indica que los análogos de somatostatina como grupo disminuyen la mortalidad versus no tratamiento (cita meta-análisis). Además, normalizar el control metabólico con pasireotide podría reducir la mortalidad también, sin embargo, la evidencia con pasireotide es todavía muy reciente como para poder observar este efecto.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar analogos de 2° generación son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Análogos de segunda generación para acromegalia con control insuficiente |
|||||||
|
Pacientes |
Acromegalia con control insuficiente luego de cirugía + análogos de somastatina de primera generación (octeotride o lanreotide) |
||||||
|
Intervención |
Cambiar a análogo de somastatina de segunda generación (pasireotide ) |
||||||
|
Comparación |
Mantener tratamiento previo |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
SIN octreotide o Lanreotide |
CON pasireotide |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Control bioquímico A las 24 semanas de tratamiento (concentración promedio de GH < 2,5 μg/L y concentración de IGF-1 normalizada) |
RR 24,76 (1,53 a 401,41) (1 ensayos/ |
1 |
36 |
35 más (1 a 589 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el control bioquímico. |
|
|
Hiperglicemia |
RR 2,32 (1,20 a 4,50) (1 ensayos/ |
132 |
307 |
175 más (26 a 463 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de hiperglicemia. |
|
|
Diabetes |
RR 3,03 (1,23 a 7,48) (1 ensayo/ |
74 por 1000 |
223 por 1000 |
149 más (17 a 476 más) |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de desarrollar diabetes.. |
|
IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*Los riesgos CON octreotide o lanreotide están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pasireotide (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que es un estudio único.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo de 2018
Referencia
2. Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, Coculescu M, Fleseriu M, Guitelman M, Pronin V, Raverot G, Shimon I, Lievre KK, Fleck J, Aout M, Pedroncelli AM, Colao A, Pasireotide C2402 Study Group. Pasireotide versus continued treatment with octreotide or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly (PAOLA): a randomised, phase 3 trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(11):875-84.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos indica dentro de los efectos adversos se encuentra un pequeño aumento de hiperglicemia y diarrea.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluído |
|---|
Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar analogos de 2° generación.
Evidencia de investigación
|
Outcomes |
Importancia |
Certainty of the evidence (GRADE) |
|
Control bioquímico |
CRÍTICO |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
|
Hiperglicemia |
CRÍTICO |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
|
Diabetes |
CRÍTICO |
⊕⊕⊕◯1 Moderada |
1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que es un estudio único.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Un estudio (28 pacientes) evaluó la calidad de vida de pacientes con acromegalia. De estos pacientes 18 (25%) utilizaron sólo análogos de somatostatina, seis pacientes (8%) usaron somastostatina y pegvisomant, tres pacientes (4%) usaron somatostatina y agonistas dopaminérgicos y un paciente utilizó somatostatina, Pegvisomant y agonistas dopaminérgicos.
Las creencias más fuertes sobre la necesidad de análogos de Somatostatina de mantenerse saludable están relacionadas con atribuir más síntomas a la acromegalia y percibir más consecuencias negativas. Las preocupaciones específicas (es decir, preocupaciones acerca de los efectos adversos de tomar Somatostatina) se asociaron positivamente con las percepciones de empeoramiento de la enfermedad y de la calidad de vida.
Referencia
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar analogos de 2° generación » y la comparación es «añadir cabergolina alos análogos de 1° generación», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar analogos de 2° generación .
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención usar analogos de 2° generación no implica costos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de la investigación
Arancel FONASA
Cabergolina 0.5mg, valor unitario $4.200 gasto anual total: $218.400.
Octreotido 30mg/ml, valor unitario $ 1.043.071, C/28 DIAS: $ 13.559.919.
Lanreotido 120mg valor unitario $ 906.387, C/28 DIAS: $11.783.035
Lanreotido 90 mg, valor unitario $ 681.989 C/28 DIAS; $8.865.857
Análogo de la somatostatina: ampolla 20mg cada 28 días. Valor mercado público 2017: $641.326.
Cabergolina: 3 mg, 1 vez x sem. x 1 año: Mercado público: $3.250
Considereciones Adicionales
El panel de expertos indica que tanto los costos de “usar analogos de 2° generación” y de usar “añadir cabergolina a los análogos de 1° generación” son elevados.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluído |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar analogos de 2° generación» y la comparación es «añadir cabergolina alos análogos de 1° generación», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es usar analogos de 2° generación.
Evidencia de investigación
No se encuentra evidencia de evaluaciones de costo efectividad de las intervenciones compradas.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos indica que en pacientes no controlados es más costo-efectivo el análogo de segunda generación.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentada | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención usar analogos de 2° generación.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que usar analogos de 2° generación SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El panel de expertos consideró que usar analogos de 2° generación SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.