Menú Principal

Guía de Práctica Clínica

Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 años o más

1- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes con acromegalia operados con enfermedad activa refractaria al uso de análogos de 1° generación, el Ministerio de Salud SUGIERE usar análogos de 2° generación en vez de añadir cabergolina a los análogos de 1° generación.
Comentarios del Panel de Expertos:
►Pacientes con elevaciones modestas de IGF-1 (bajo 1.5 veces el valor normal para la edad o sexo) pudieran controlar sus síntomas con cabergolina en dosis altas. Pacientes con valores más altos probablemente se beneficien de análogos de segunda generación.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de usar analogos de 2° generación son moderados, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Análogos de segunda generación para acromegalia con control insuficiente

Pacientes

Acromegalia con control insuficiente luego de cirugía + análogos de somastatina de primera generación (octeotride o lanreotide)

Intervención

Cambiar a análogo de somastatina de segunda generación (pasireotide )

Comparación

Mantener tratamiento previo

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

octreotide o Lanreotide

CON

pasireotide

Diferencia

(IC 95%)

Control bioquímico

A las 24 semanas de tratamiento

(concentración promedio de GH < 2,5 μg/L y concentración de IGF-1 normalizada)

RR 24,76

(1,53 a 401,41)

(1 ensayos/
198 pacientes) [2]

1
por 1000

36
por 1000

35 más

(1 a 589 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el control bioquímico.

Hiperglicemia

RR 2,32

(1,20 a 4,50)

(1 ensayos/
198 pacientes) [2]

132
por 1000

307
por 1000

175 más

(26 a 463 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de hiperglicemia.

Diabetes

RR 3,03

(1,23 a 7,48)

(1 ensayo/
198 pacientes) [2]

74

por 1000

223

por 1000

149 más

(17 a 476 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de desarrollar diabetes..

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*Los riesgos CON octreotide o lanreotide están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pasireotide (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que es un estudio único.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo de 2018

Referencia

1. Turnkey Clinical Evidence Review Team. Evidence Review: Pasireotide for acromegaly as third-line treatment (adults). Turnkey Clinical Evidence Review Team on behalf of NHS England Specialised Commissioning. 2016;
2. Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, Coculescu M, Fleseriu M, Guitelman M, Pronin V, Raverot G, Shimon I, Lievre KK, Fleck J, Aout M, Pedroncelli AM, Colao A, Pasireotide C2402 Study Group. Pasireotide versus continued treatment with octreotide or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly (PAOLA): a randomised, phase 3 trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(11):875-84.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica que los análogos de somatostatina como grupo disminuyen la mortalidad versus no tratamiento (cita meta-análisis). Además, normalizar el control metabólico con pasireotide podría reducir la mortalidad también, sin embargo, la evidencia con pasireotide es todavía muy reciente como para poder observar este efecto.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de usar analogos de 2° generación son pequeños, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Análogos de segunda generación para acromegalia con control insuficiente

Pacientes

Acromegalia con control insuficiente luego de cirugía + análogos de somastatina de primera generación (octeotride o lanreotide)

Intervención

Cambiar a análogo de somastatina de segunda generación (pasireotide )

Comparación

Mantener tratamiento previo

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

SIN

octreotide o Lanreotide

CON

pasireotide

Diferencia

(IC 95%)

Control bioquímico

A las 24 semanas de tratamiento

(concentración promedio de GH < 2,5 μg/L y concentración de IGF-1 normalizada)

RR 24,76

(1,53 a 401,41)

(1 ensayos/
198 pacientes) [2]

1
por 1000

36
por 1000

35 más

(1 a 589 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el control bioquímico.

Hiperglicemia

RR 2,32

(1,20 a 4,50)

(1 ensayos/
198 pacientes) [2]

132
por 1000

307
por 1000

175 más

(26 a 463 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de hiperglicemia.

Diabetes

RR 3,03

(1,23 a 7,48)

(1 ensayo/
198 pacientes) [2]

74

por 1000

223

por 1000

149 más

(17 a 476 más)

⊕⊕⊕◯1

Moderada

El uso de análogos de segunda generación probablemente aumenta el riesgo de desarrollar diabetes..

IC: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
*Los riesgos CON octreotide o lanreotide están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON pasireotide (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que es un estudio único.
Fecha de elaboración de la tabla: Marzo de 2018

Referencia

1. Turnkey Clinical Evidence Review Team. Evidence Review: Pasireotide for acromegaly as third-line treatment (adults). Turnkey Clinical Evidence Review Team on behalf of NHS England Specialised Commissioning. 2016;
2. Gadelha MR, Bronstein MD, Brue T, Coculescu M, Fleseriu M, Guitelman M, Pronin V, Raverot G, Shimon I, Lievre KK, Fleck J, Aout M, Pedroncelli AM, Colao A, Pasireotide C2402 Study Group. Pasireotide versus continued treatment with octreotide or lanreotide in patients with inadequately controlled acromegaly (PAOLA): a randomised, phase 3 trial. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2014;2(11):875-84.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica dentro de los efectos adversos se encuentra un pequeño aumento de hiperglicemia y diarrea.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Moderada: Existe confianza respecto del efecto de usar analogos de 2° generación.

Evidencia de investigación

Outcomes

Importancia

Certainty of the evidence

(GRADE)

Control bioquímico

CRÍTICO

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Hiperglicemia

CRÍTICO

⊕⊕⊕◯1

Moderada

Diabetes

CRÍTICO

⊕⊕⊕◯1

Moderada

1 Se disminuyó un nivel de certeza por imprecisión, ya que es un estudio único.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Un estudio (28 pacientes) evaluó la calidad de vida de pacientes con acromegalia. De estos pacientes 18 (25%) utilizaron sólo análogos de somatostatina, seis pacientes (8%) usaron somastostatina y pegvisomant, tres pacientes (4%) usaron somatostatina y agonistas dopaminérgicos y un paciente utilizó somatostatina, Pegvisomant y agonistas dopaminérgicos.

Las creencias más fuertes sobre la necesidad de análogos de Somatostatina de mantenerse saludable están relacionadas con atribuir más síntomas a la acromegalia y percibir más consecuencias negativas. Las preocupaciones específicas (es decir, preocupaciones acerca de los efectos adversos de tomar Somatostatina) se asociaron positivamente con las percepciones de empeoramiento de la enfermedad y de la calidad de vida.

Referencia

1. Andela CD, Biermasz NR, Kaptein AA, Pereira AM, Tiemensma J. More concerns and stronger beliefs about the necessity of medication in patients with acromegaly are associated with negative illness perceptions and impairment in quality of life. Growth Horm IGF Res. 2015 Oct;25(5):219-2

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar analogos de 2° generación » y la comparación es «añadir cabergolina alos análogos de 1° generación», el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece usar analogos de 2° generación .

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros despreciables: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención usar analogos de 2° generación no implica costos ni ahorros significativos, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

Arancel FONASA
Cabergolina 0.5mg, valor unitario $4.200 gasto anual total: $218.400.
Octreotido 30mg/ml, valor unitario $ 1.043.071, C/28 DIAS: $ 13.559.919.
Lanreotido 120mg valor unitario $ 906.387, C/28 DIAS: $11.783.035
Lanreotido 90 mg, valor unitario $ 681.989 C/28 DIAS; $8.865.857

Análogo de la somatostatina: ampolla 20mg cada 28 días. Valor mercado público 2017: $641.326.
Cabergolina: 3 mg, 1 vez x sem. x 1 año: Mercado público: $3.250

Considereciones Adicionales

El panel de expertos indica que tanto los costos de “usar analogos de 2° generación” y de usar “añadir cabergolina a los análogos de 1° generación” son elevados.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar analogos de 2° generación» y la comparación es «añadir cabergolina alos análogos de 1° generación», el panel de experto opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es usar analogos de 2° generación.

Evidencia de investigación

No se encuentra evidencia de evaluaciones de costo efectividad de las intervenciones compradas.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica que en pacientes no controlados es más costo-efectivo el análogo de segunda generación.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentada Varía No lo sé

Probablemente reducida: El panel de expertos consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría, dado que se identificó grupos o contextos que podrían verse perjudicados si se recomendase la intervención usar analogos de 2° generación.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar analogos de 2° generación SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que usar analogos de 2° generación SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.