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Guía de Práctica Clínica

Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 años o más

2- Recomendación / Juicio del Panel y Evidencia

En pacientes operados de adenoma no funcionante, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un control de RM a los 3 meses y al año en vez de realizar solamente un control al año.

El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Grandes: El panel de expertos consideró que los efectos deseables de Realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año son grandes, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Resonancia de control a los 3 meses versus al año en el postoperatorio de adenomas pituitarios no funcionantes

Pacientes

Pacientes con adenoma pituitario no funcionante operados

Intervención

Realización de resonancia magnética de control a los 3 meses postoperatorios

Comparación

Resonancia magnética al año

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Impacto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Factibilidad de interpretación radiológica

No estimable

(4 estudios/223 pacientes) [3-6]

Los estudios coinciden en que a los 3 meses ya se han resuelto los cambios quirúrgicos que interfieren con la interpretación de la resonancia. No se observó diferencia con respecto al seguimiento al año.

⊕◯◯◯1,2

Muy baja

No está claro si la realización de la resonancia magnética postoperatoria a los 3 meses es mejor o peor que al año, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Desenlaces clínicos

No se identificaron estudios midiendo el impacto sobre desenlaces clínicos.

No se encontró evidencia

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
1 Todos los estudios son de diseño observacional
2 Los estudios tienen limitaciones importantes, incluyendo diseño retrospectivo y pérdidas en el seguimiento.

Referencia

1. Ziu M, Dunn IF, Hess C, Fleseriu M, Bodach ME, Tumialan LM, Oyesiku NM, Patel KS, Wang R, Carter BS, Chen JY, Chen CC, Patil CG, Litvack Z, Zada G, Aghi MK. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Posttreatment Follow-up Evaluation of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 2016;79(4):E541-3.
2. Woodmansee WW, Carmichael J, Kelly D, Katznelson L, AACE Neuroendocrine and Pituitary Scientific Committee. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: POSTOPERATIVE MANAGEMENT FOLLOWING PITUITARY SURGERY. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2015;21(7):832-8.
3. Dina TS, Feaster SH, Laws ER Jr, Davis DO. MR of the pituitary gland postsurgery: serial MR studies following transsphenoidal resection. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14:763–769.
4. Rajaraman V, Schulder M. Postoperative MRI appearance after transsphenoidal pituitary tumor resection. Surg Neurol. 1999;52:592–598; discussion 598–599.
5. Kremer P, Forsting M, Ranaei G, et al. Magnetic resonance imaging after transsphenoidal surgery of clinically non-functional pituitary macroadenomas and its impact on detecting residual adenoma. Acta Neurochir (Wien). 2002; 144:433–443.
6. Berkmann S, Schlaffer S, Buchfelder M. Tumor shrinkage after transsphenoidal surgery for nonfunctioning pituitary adenoma. J. Neurosurg. 2013;119(6):1447-1452.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Triviales: El panel de expertos consideró que los efectos indeseables de Realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año son triviales (o que no eran relevantes), en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)

Resonancia de control a los 3 meses versus al año en el postoperatorio de adenomas pituitarios no funcionantes

Pacientes

Pacientes con adenoma pituitario no funcionante operados

Intervención

Realización de resonancia magnética de control a los 3 meses postoperatorios

Comparación

Resonancia magnética al año

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Impacto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Factibilidad de interpretación radiológica

No estimable

(4 estudios/223 pacientes) [3-6]

Los estudios coinciden en que a los 3 meses ya se han resuelto los cambios quirúrgicos que interfieren con la interpretación de la resonancia. No se observó diferencia con respecto al seguimiento al año.

⊕◯◯◯1,2

Muy baja

No está claro si la realización de la resonancia magnética postoperatoria a los 3 meses es mejor o peor que al año, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Desenlaces clínicos

No se identificaron estudios midiendo el impacto sobre desenlaces clínicos.

No se encontró evidencia

GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group.
1 Todos los estudios son de diseño observacional
2 Los estudios tienen limitaciones importantes, incluyendo diseño retrospectivo y pérdidas en el seguimiento.

Referencia

1. Ziu M, Dunn IF, Hess C, Fleseriu M, Bodach ME, Tumialan LM, Oyesiku NM, Patel KS, Wang R, Carter BS, Chen JY, Chen CC, Patil CG, Litvack Z, Zada G, Aghi MK. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Posttreatment Follow-up Evaluation of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 2016;79(4):E541-3.
2. Woodmansee WW, Carmichael J, Kelly D, Katznelson L, AACE Neuroendocrine and Pituitary Scientific Committee. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: POSTOPERATIVE MANAGEMENT FOLLOWING PITUITARY SURGERY. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2015;21(7):832-8.
3. Dina TS, Feaster SH, Laws ER Jr, Davis DO. MR of the pituitary gland postsurgery: serial MR studies following transsphenoidal resection. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14:763–769.
4. Rajaraman V, Schulder M. Postoperative MRI appearance after transsphenoidal pituitary tumor resection. Surg Neurol. 1999;52:592–598; discussion 598–599.
5. Kremer P, Forsting M, Ranaei G, et al. Magnetic resonance imaging after transsphenoidal surgery of clinically non-functional pituitary macroadenomas and its impact on detecting residual adenoma. Acta Neurochir (Wien). 2002; 144:433–443.
6. Berkmann S, Schlaffer S, Buchfelder M. Tumor shrinkage after transsphenoidal surgery for nonfunctioning pituitary adenoma. J. Neurosurg. 2013;119(6):1447-1452.

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos indica dentro de los efectos adversos se encuentra un pequeño aumento de hiperglicemia y diarrea.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estido incluído

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de Realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año .

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad o incertidumbre importante: El panel de expertos consideró que no existe variabilidad o incertidumbre importante respecto a lo que la mayoría de los pacientes podrían llegar a elegir, en función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios de valores y preferencias que respondan esta pregunta.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año” y la comparación es “realizar solamente un control al año”, el panel de experto opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece “realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año”.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros despreciables Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: El panel de expertos consideró que para implementar la intervención “realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año” se requieren recursos moderados, en función de los antecedentes recolectados, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.

Evidencia de la investigación

ARANCEL FONASA NIVEL 1
RESONANCIA MAGNETICA (TODAS): Valor Total: $ 161.870

Realizar resonancia magnética a los 3-4 meses:
Valor mercado público:
– $652.860 valor anual si se realiza 3 resonancias magnéticas cada 4 meses.
– $870.480 valor anual si se realiza 4 resonancias magnéticas cada 3 meses.
Valor mercado privado:
– $718.500 valor anual si se realiza 3 resonancias magnéticas cada 4 meses.
– $958.000 valor anual si se realiza 4 resonancias magnéticas cada 3 meses.

Realizar resonancia magnética a los 12 meses:
Valor mercado público: $217.620
Valor mercado privado: $239.500

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluído

Favorece la intervención: Considerando que la intervención es “realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año” y la comparación es “realizar solamente un control al año”, el panel de experto opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es “realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año”.

Evidencia de investigación

Una revisión sistemática realizada el 2016, en el contexto de un Congreso de Neurocirugía en Estados Unidos, revisó distintas prácticas para el seguimiento de Adenomas de Pituitaria no funcional (NFPA). La comisión encargada, incluyó 23 estudios que responden distintas áreas sobre el manejo de pacientes con adenoma no funcional, concluyendo y recomendando que la primera evaluación de la resección de NFPA debe hacerse 3 a 4 meses después de la intervención quirúrgica. Estas recomendaciones se basan principalmente en criterios clínicos dado que a la fecha no se dispone de antecedentes que evalúen costos en la pregunta (1).

Referencia

1. Ziu, Mateo, Ian F. Dunn, Christopher Hess, Maria Fleseriu, Mary E. Bodach, Luis M. Tumialan, Nelson M. Oyesiku, et al. 2016. “Guidelines: Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Posttreatment Follow-up Evaluation of Patients with Nonfunctioning Pituitary Adenomas.” Neurosurgery 79 (4): E541–43.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El panel de expertos consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase Realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año .

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que Realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos servicios de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El panel de expertos consideró que Realizar un control con resonancia magnética a los 3 meses y al año SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, preferencias de los pacientes, etc.