Guía de Práctica Clínica No GES
Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente
ETD1_2019
En personas con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática en diente permanente joven el Ministerio de Salud SUGIERE realizar pulpotomía parcial por sobre pulpotomía total.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta guía.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar pulpotomía parcial» en comparación a «realizar pulpotomia total» son triviales o no relevantes para las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que hay que considerar que estas intervenciones deben ser realizadas bajo estándares clínicos mínimos, tales como: aislamiento absoluto y uso de material de sellado adecuado.
Evidencia de investigación
Población:en personas con diente permanente joven con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática
Intervención: realizar pulpotomía parcial
Comparación: realizar pulpotomía total
|
Desenlace № de participantes |
Efecto relativo |
Efectos absolutos anticipados (95% CI) |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Pulpotomía total |
Pulpotomía parcial |
Diferencia |
||||
|
Sobrevida del diente al año |
RR 0.95 |
959 por 1000 |
911 por 1000 |
48 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar una mayor o menor sobrevida de la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Dolor postoperatorio Evaluado con escala numérica de 0 a 9* (1 ECA) [1] |
El dolor postoperatorio no fue estadísticamente diferente entre los grupos (P> .05) y el patrón de reducción del dolor también fue similar (P> .05) |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor postoperatorio con la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|||
|
Funcionalidad – no medido |
El estudio no incluyó funcionalidad como desenlace |
– |
|
|||
|
Signos y síntomas de inflamación – no medido |
El estudio no incluyó ausencia de signos y síntomas de inflamación como desenlace |
– |
|
|||
El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
*La escala de 0 a 9 para dolor considera: 0= sin dolor y 9= dolor severo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo por enmascaramiento de los evaluadores y alto riesgo de atrición.
b. Se disminuyó dos niveles debido a la imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a evidencia indirecta del diente permanente maduro.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Trivial: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar pulpotomía parcial» en comparación a «realizar pulpotomia total» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Evidencia de investigación
Población:en personas con diente permanente joven con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática
Intervención: realizar pulpotomía parcial
Comparación: realizar pulpotomía total
|
Desenlace № de participantes |
Efecto relativo |
Efectos absolutos anticipados (95% CI) |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Pulpotomía total |
Pulpotomía parcial |
Diferencia |
||||
|
Sobrevida del diente al año |
RR 0.95 |
959 por 1000 |
911 por 1000 |
48 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar una mayor o menor sobrevida de la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Dolor postoperatorio Evaluado con escala numérica de 0 a 9* (1 ECA) [1] |
El dolor postoperatorio no fue estadísticamente diferente entre los grupos (P> .05) y el patrón de reducción del dolor también fue similar (P> .05) |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor postoperatorio con la pulpotomía parcial al compararlo con la pulpotomía total. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|||
|
Funcionalidad – no medido |
El estudio no incluyó funcionalidad como desenlace |
– |
|
|||
|
Signos y síntomas de inflamación – no medido |
El estudio no incluyó ausencia de signos y síntomas de inflamación como desenlace |
– |
|
|||
El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo
*La escala de 0 a 9 para dolor considera: 0= sin dolor y 9= dolor severo
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que esté cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente al efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo por enmascaramiento de los evaluadores y alto riesgo de atrición.
b. Se disminuyó dos niveles debido a la imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a evidencia indirecta del diente permanente maduro.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que el estudio considerado fue realizado en diente maduro (con ápice cerrado).
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Sobrevida del diente al año |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Dolor postoperatorio |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Funcionalidad – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Signos y síntomas de inflamación – no medido |
CRÍTICO |
– |
a. Se disminuyó un nivel debido a alto riesgo de sesgo por enmascaramiento de los evaluadores y alto riesgo de atrición.
b. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
c. Se disminuyó un nivel debido a evidencia Indirecta diente permanente maduro.
| Variabilidad importante | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importante | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importante | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar pulpotomía parcial».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que evalúen valores y preferencias de personas con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática respecto a realizar pulpotomía parcial en comparación a realizar pulpotomía total.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que durante el procedimiento se busque resolver el problema con un criterio mínimamente invasivo. La variabilidad está determinada por factores como la extensión de la destrucción dentaria, grado de inflamación pulpar, la adhesión del paciente al tratamiento y su potencial cooperación durante el procedimiento.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre «realizar pulpotomía parcial» y «realizar pulpotomia total» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar pulpotomía parcial» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Pulpotomía parcial |
Pulpotomía total |
|
Pulpotomía1 |
$ 40.000 |
$ 40.000 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencia
1 Arancel Clínica Dental Universidad Mayor 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducido: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «realizar pulpotomía parcial» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
Estas intervenciones no están accesibles para toda la población.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que «realizar pulpotomía parcial» sí es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar «realizar pulpotomía parcial».
Consideraciones Adicionales
Actualmente hay disponibilidad parcial de biocerámico en los establecimientos de salud a nivel nacional, pero no cuenta con un financiamiento específico.