Guía de Práctica Clínica No GES
Patología Pulpar y Periapical en Dentición Permanente
ETD7_2019
En personas con pulpitis irreversible sintomática en diente permanente, posterior a realizar la intervención de acceso cavitario de urgencia, el Ministerio de Salud SUGIERE no indicar antibióticos.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema de salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por el Depto. de Salud Bucal de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el panel de expertos de esta Guía.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clinica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «indicar antibióticos» en comparación a «no indicar antibióticos» son triviales o no relevantes para las personas.
Población:Personas con diente permanente con pulpitis irreversible posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia
Intervención: Indicar antibióticos
Comparación: No indicar antibióticos
|
Resultado |
Efecto relativo |
Efectos absolutos anticipados (95% CI) |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
Sin ATB |
ATB |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Dolor 1 día |
RR 1.13 |
800 por 1000 |
904 por 1000 |
104 más por 100 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al primer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Dolor a los 3 días |
RR 0.94 |
900 por 1000 |
846 por 1000 |
540 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al tercer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Dolor a los 7 días |
RR 0.88 |
800 por 1000 |
704 por 1000 |
96 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al séptimo día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Dolor moderado-severo 1 día |
RR 1.20 |
500 por 1000 |
600 por 1000 |
100 más por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo al primer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Dolor moderado-severo a los 3 días |
RR 1.00 |
400 por 1000 |
400 por 1000 |
0.0 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 3 días de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Dolor moderado-severo a los 7 días |
RR 0.89 |
450 por 1000 |
401 por 1000 |
49 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 7 días de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Desarrollo de proceso infeccioso – no medido |
El estudio no incluyó el proceso infeccioso como desenlace |
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|||||
|
Impotencia funcional – No medido |
El estudio no incluyó la impotencia funcional como desenlace |
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|
Resistencia microbiana – No medido |
El estudio no incluyó la resistencia microbiana como desenlace |
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|
Efectos adversos – No medido |
El estudio no incluyó efectos adversos como desenlace |
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|||||
El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala analógica visual de Heft-Parker considera: 0 mm. =Ausencia de dolor; 54 mm o menos = dolor leve; 54 – 144 mm = dolor moderado; > 144 mm.= dolor intenso
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que este cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación preintervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
Referencias
2. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186-91
3. Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90(5):636-40.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar recubrimiento directo con material biocerámico» en comparación a «realizar recubrimiento directo con hidróxido de calcio más vidrio ionómero» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Población:Personas con diente permanente con pulpitis irreversible posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia
Intervención: Indicar antibióticos
Comparación: No indicar antibióticos
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Resultado |
Efecto relativo |
Efectos absolutos anticipados (95% CI) |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Sin ATB |
ATB |
Diferencia (IC 95%) |
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Dolor 1 día |
RR 1.13 |
800 por 1000 |
904 por 1000 |
104 más por 100 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al primer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor a los 3 días |
RR 0.94 |
900 por 1000 |
846 por 1000 |
540 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al tercer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor a los 7 días |
RR 0.88 |
800 por 1000 |
704 por 1000 |
96 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor al séptimo día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor moderado-severo 1 día |
RR 1.20 |
500 por 1000 |
600 por 1000 |
100 más por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo al primer día de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor moderado-severo a los 3 días |
RR 1.00 |
400 por 1000 |
400 por 1000 |
0.0 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 3 días de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
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Dolor moderado-severo a los 7 días |
RR 0.89 |
450 por 1000 |
401 por 1000 |
49 menos por 1000 |
⨁◯◯◯ |
No es posible descartar un aumento o disminución del dolor moderado-severo a los 7 días de uso de antibióticos. La certeza de la evidencia es muy baja. |
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Desarrollo de proceso infeccioso – no medido |
El estudio no incluyó el proceso infeccioso como desenlace |
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Impotencia funcional – No medido |
El estudio no incluyó la impotencia funcional como desenlace |
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Resistencia microbiana – No medido |
El estudio no incluyó la resistencia microbiana como desenlace |
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Efectos adversos – No medido |
El estudio no incluyó efectos adversos como desenlace |
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El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%).
CI: Intervalo de confianza; RR: Razón de riesgo; MD: Diferencia media
*La escala analógica visual de Heft-Parker considera: 0 mm. =Ausencia de dolor; 54 mm o menos = dolor leve; 54 – 144 mm = dolor moderado; > 144 mm.= dolor intenso
Grados de evidencia según GRADE
Alta certeza: Hay una confianza alta en que el verdadero efecto está cercano del efecto estimado.
Moderada certeza: Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que este cercano al efecto estimado, pero hay una posibilidad que sea sustancialmente diferente.
Baja certeza: La confianza en el estimador del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.
Muy baja certeza: Se tiene muy baja confianza en el estimador del efecto: el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente diferente efecto estimado.
Explicaciones
a. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta. Dientes con pulpitis irreversible y medicación preintervención para mejorar efectividad anestesia durante el procedimiento.
b. Se disminuyó dos niveles debido a imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión
Referencias
2. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain: A systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186-91
3. Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90(5):636-40.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
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Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
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Dolor |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
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Dolor a los 3 días |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
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Dolor a los 7 dias |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
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Dolor Moderado-severo 1 día |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Dolor Moderado-severo 3 día |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Dolor Moderado.severo 7 dias |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó dos niveles debido imprecisión al ser un solo estudio con bajo número de participantes y porque el intervalo de confianza cruza el umbral de decisión.
b. Se disminuyó un nivel por evidencia indirecta debido a que la antibioterapia fue prescrita previa y no posterior al acceso endodóntico.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «no indicar antibióticos».
Evidencia de investigación
No se identifica estudios que evalúen valores y preferencias de personas con pulpitis irreversible sintomática posterior a intervención con acceso cavitario de urgencia, respecto a “indicar antibióticos” en comparación a “no indicar antibióticos”.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «no indicar antibióticos» probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «indicar antibióticos».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre “indicar antibióticos” y “no indicar” es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «indicar antibióticos» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
|
ítem |
Precio unitario más IVA |
Total Indicación Terapéutica |
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Amoxicilina-Ácido Clavulánico 875/125 VO (1 cada 12 horas por 3 días) |
$ 184 |
$ 1.104 |
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Eritromicina 500mg VO (1 cada 8 horas por 3 días) |
$ 162 |
$ 1.458 |
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Amoxicilina 500mg VO (1 cada 8 horas por 5 días) |
$ 31 |
$ 465 |
|
Amoxicilina 1gr VO (1 cada 12 horas por 3 días) |
$ 307 |
$ 1.842 |
Tabla N° 1 Precios referenciales
1. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »indicar antibióticos» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que la pulpitis irreversible sintomática es una patología que causa dolor de origen inflamatorio y no infeccioso.
El panel destaca que hay que considerar el conocimiento y la difusión del Plan nacional contra la resistencia a los antimicrobianos en todos los actores. Link: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/08/Plan-Nacional-contra-la-resistencia-a-los-antimicrobianos.pdf
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar «indicar antibióticos» .