Guía de Práctica Clínica - No GES
Para el abordaje de Depresión en Adolescentes
ETD7
En adolescentes con diagnóstico de depresión, el Ministerio de Salud SUGIERE añadir terapia familiar a terapia individual o sólo realizar terapia individual.
Comentarios del Panel de Expertos:
►La terapia individual es la base del tratamiento en adolescentes con depresión. Si bien el proceso de atención puede no incorporar terapia familiar propiamente tal, la familia debe participar e involucrarse en todo momento (Ver recomendación de buena práctica).
►Añadir terapia familiar a la terapia individual podría reportar beneficios en aquellas familias donde las pautas relacionales son un elemento central en el desarrollo y mantención de la depresión del adolescente.
►La terapia familiar debe ser realizada por un profesional especializado en la misma.
El panel de expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente, cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación, se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El panel de expertos de la Guía estimó que los efectos deseables de «añadir terapia familiar a terapia individual» en comparación a «realizar terapia individual» son pequeños, considerando la evidencia y la experiencia clínica. Incorporar la terapia familiar a terapia individual podría reportar beneficios en aquellas familias donde las pautas relacionales son un elemento central en el desarrollo y mantención de la depresión del adolescente.
Evidencia de investigación
AGREGAR TERAPIA FAMILIAR A TERAPIA INDIVIDUAL COMPARADO CON TERAPIA INDIVIDUAL PARA DEPRESIÓN.
Pacientes Personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión.
Intervención Agregar terapia familiar a terapia individual*.
Comparación Terapia individual.
|
Desenlaces |
— Estudios/ pacientes |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|
|
Eficacia medida al final de la terapia *** |
— 1 metanálisis en red [7] |
DME: -0,16 (IC 95%: -0,66 a 0,35) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Agregar terapia familiar a terapia individual comparado con terapia individual sola, podría tener menor eficacia, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Eficacia a largo plazo *** |
— 1 metanálisis en red [7] |
DME: -0,02 (-0,67 a 0,59) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Agregar terapia familiar a terapia individual comparado con terapia individual sola, podría tener menor eficacia a largo plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
|
Aceptabilidad**** |
— 1 metanálisis en red [7] |
OR: 0,71 (0,23 a 3,52) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Agregar terapia familiar a terapia individual comparado con terapia individual sola, podría tener menor aceptabilidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio.
DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Si bien los estudios definen como terapia familiar, en la práctica terapia familiar incluye algunas sesiones de terapia individual por lo cual responde la pregunta formulada. Además, no existe una definición o criterio universal explicitado por el network metanálisis y reconocen que la definición de cada estudio es heterogénea (y no permite establecer si existe algún subgrupo dominante).
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
***Eficacia medido en diversas escalas de mejoría de sintomatología. Valores menores a 0 favorecen a terapia individual. Eficacia a largo plazo corresponde a la medición de mayor seguimiento de cada estudio, sin embargo no se reportan el promedio o rango de plazo.
****La aceptabilidad del tratamiento se definió operativamente como la interrupción por todas las causas, medida por la proporción de pacientes que suspendieron el tratamiento hasta el momento posterior a la intervención.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que las conclusiones provienen de metanálisis en red (Network metanálisis). Además, las terapias individuales analizadas constituyen un grupo muy diversos de intervenciones, por lo que es difícil asegurar que representen la terapia individual estándar contemporánea.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.
Referencias
2. Devenish B, Berk L, Lewis AJ. The treatment of suicidality in adolescents by psychosocial interventions for depression: A systematic literature review. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2016;50(8):726-40
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14. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, Beardslee W, O’Connor E, Seeley J. A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Archives of general psychiatry. 2001;58(12):1127-34.
15. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, O’Connor E, Seeley JR, Debar L. Group cognitive-behavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41(3):305-13.
16. Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1999;38(3):272-9.
17. Curtis SE.. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression. Utah State University. 1992;
18. Dana E.. A cognitive-behavioral intervention for conduct disordered and concurrently conduct disordered and depressed children. Adelphi University School of Social Work. 1998;
19. De Cuyper S, Timbremont B, Braet C, De Backer V, Wullaert T. Treating depressive symptoms in schoolchildren: a pilot study. European child & adolescent psychiatry. 2004;13(2):105-14.
20. Diamond GS, Reis BF, Diamond GM, Siqueland L, Isaacs L. Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41(10):1190-6.
21. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, Diamond GM, Gallop R, Shelef K, Levy S. Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2010;49(2):122-31.
22. Eskin M, Ertekin K, Demir H.. Efficacy of a problem-solving therapy for depression and suicide potential in adolescents and young adults. Cogn Ther Res.. 2008;:227-45.
23. Ettelson RG.. The treatment of adolescent depression. Unpublished doctoral dissertation.. 2003;Illinois State University.
24. Fine S, Forth A, Gilbert M, Haley G. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1991;30(1):79-85.
25. Fischer SA. Development and evaluation of group cognitive–behavioral therapy for depressed and suicidal adolescents in juvenile detention. University of Alabama; Tuscaloosa. 1995;Unpublished doctoral dissertation.
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50. Stark KD, Reynolds WM, Kaslow NJ. A comparison of the relative efficacy of self-control therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression in children. Journal of abnormal child psychology. 1987;15(1):91-113.
51. Stice E, Rohde P, Gau JM, Wade E. Efficacy trial of a brief cognitive-behavioral depression prevention program for high-risk adolescents: effects at 1- and 2-year follow-up. Journal of consulting and clinical psychology. 2010;78(6):856-67.
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53. Trowell,Judith, Joffe,Ilan, Campbell,Jesse, Clemente,Carmen, Almqvist,Fredrik, Soininen,Mika, Koskenranta-Aalto,Ulla, Weintraub,Sheila, Kolaitis,Gerasimos, Tomaras,Vlassis, Anastasopoulos,Dimitris, Grayson,Kate, Barnes,Jacqueline, Tsiantis,John. Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. European Child & Adolescent Psychiatry. 2007;16(3):157-167.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía consideró que existen componentes que pueden afectar de distinta manera los efectos indeseables de «añadir terapia familiar a terapia individual» en comparación a «realizar terapia individual». En función de la experticia del profesional que realiza la terapia familiar y el contexto familiar o social del adolescente.
Evidencia de investigación
AGREGAR TERAPIA FAMILIAR A TERAPIA INDIVIDUAL COMPARADO CON TERAPIA INDIVIDUAL PARA DEPRESIÓN.
Pacientes Personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión.
Intervención Agregar terapia familiar a terapia individual*.
Comparación Terapia individual.
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Desenlaces |
— Estudios/ pacientes |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Eficacia medida al final de la terapia *** |
— 1 metanálisis en red [7] |
DME: -0,16 (IC 95%: -0,66 a 0,35) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Agregar terapia familiar a terapia individual comparado con terapia individual sola, podría tener menor eficacia, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Eficacia a largo plazo *** |
— 1 metanálisis en red [7] |
DME: -0,02 (-0,67 a 0,59) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Agregar terapia familiar a terapia individual comparado con terapia individual sola, podría tener menor eficacia a largo plazo, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
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Aceptabilidad**** |
— 1 metanálisis en red [7] |
OR: 0,71 (0,23 a 3,52) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
Agregar terapia familiar a terapia individual comparado con terapia individual sola, podría tener menor aceptabilidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
OR: Odds ratio.
DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Si bien los estudios definen como terapia familiar, en la práctica terapia familiar incluye algunas sesiones de terapia individual por lo cual responde la pregunta formulada. Además, no existe una definición o criterio universal explicitado por el network metanálisis y reconocen que la definición de cada estudio es heterogénea (y no permite establecer si existe algún subgrupo dominante).
** La diferencia de medias estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas y es difícil de interpretar clínicamente. Una regla general es que valores menores a 0,2 son de poca relevancia clínica, valores de 0,5 de relevancia moderada y 0,8 relevancia clínica importante.
***Eficacia medido en diversas escalas de mejoría de sintomatología. Valores menores a 0 favorecen a terapia individual. Eficacia a largo plazo corresponde a la medición de mayor seguimiento de cada estudio, sin embargo no se reportan el promedio o rango de plazo.
****La aceptabilidad del tratamiento se definió operativamente como la interrupción por todas las causas, medida por la proporción de pacientes que suspendieron el tratamiento hasta el momento posterior a la intervención.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que las conclusiones provienen de metanálisis en red (Network metanálisis). Además, las terapias individuales analizadas constituyen un grupo muy diversos de intervenciones, por lo que es difícil asegurar que representen la terapia individual estándar contemporánea.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Enero, 2019.
Referencias
2. Devenish B, Berk L, Lewis AJ. The treatment of suicidality in adolescents by psychosocial interventions for depression: A systematic literature review. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2016;50(8):726-40
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5. Hollon, Steven D., Ponniah, Kathryn. A review of empirically supported psychological therapies for mood disorders in adults. Depression and Anxiety. 2010;27(10)
6. Tamara Henken, Marcus J.H. Huibers, Rachel Churchill, Kathleen K Restifo, Jeffrey J Roelofs. Family therapy for depression. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2007;(3):CD006728
7. Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, Qin B, Barth J, Whittington CJ, Cohen D, Del Giovane C, Liu Y, Michael KD, Zhang Y, Weisz JR, Xie P. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA). 2015;14(2):207-22
8. Ackerson J, Scogin F, McKendree-Smith N, Lyman RD. Cognitive bibliotherapy for mild and moderate adolescent depressive symptomatology. Journal of consulting and clinical psychology. 1998;66(4):685-90.
9. Asarnow, Joan Rosenbaum, Scott, Cynthia V., Mintz, Jim. A combined cognitive-behavioral family education intervention for depression in children: A treatment development study. Cognitive Therapy and Research. 2002;26:221.
10. Bolton P, Bass J, Betancourt T, Speelman L, Onyango G, Clougherty KF, Neugebauer R, Murray L, Verdeli H. Interventions for depression symptoms among adolescent survivors of war and displacement in northern Uganda: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2007;298(5):519-27.
11. Brent DA, Holder D, Kolko D, Birmaher B, Baugher M, Roth C, Iyengar S, Johnson BA. A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Archives of general psychiatry. 1997;54(9):877-85.
12. Butler L, Miezitis S, Friedman R, Cole E.. The effect of two school-based intervention programs on depressive symptoms in preadolescents. American Educational Research Journal.. 1980;17:111–119..
13. Clarke GN, Hawkins W, Murphy M, Sheeber LB, Lewinsohn PM, Seeley JR. Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1995;34(3):312-21.
14. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, Beardslee W, O’Connor E, Seeley J. A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Archives of general psychiatry. 2001;58(12):1127-34.
15. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, O’Connor E, Seeley JR, Debar L. Group cognitive-behavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41(3):305-13.
16. Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1999;38(3):272-9.
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20. Diamond GS, Reis BF, Diamond GM, Siqueland L, Isaacs L. Attachment-based family therapy for depressed adolescents: a treatment development study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41(10):1190-6.
21. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, Diamond GM, Gallop R, Shelef K, Levy S. Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2010;49(2):122-31.
22. Eskin M, Ertekin K, Demir H.. Efficacy of a problem-solving therapy for depression and suicide potential in adolescents and young adults. Cogn Ther Res.. 2008;:227-45.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de los efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «añadir terapia familiar a terapia individual» en comparación a «realizar terapia individual!. La certeza general de la evidencia se base en la certeza de la evidencia de los desenlaces de salud considerados críticos para los pacientes, en este caso: la eficacia al final de la terapia y a largo plazo.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
importancia |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
|
|
Eficacia medida al final de la terapia *** |
CRÍTICA |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
|
|
Eficacia a largo plazo *** |
CRÍTICA |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
|
|
Aceptabilidad**** |
IMPORTANTE |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
|
|
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que las conclusiones provienen de metanálisis en red (Network metanálisis). Además, las terapias individuales analizadas constituyen un grupo muy diversos de intervenciones, por lo que es difícil asegurar que representen la terapia individual estándar contemporánea. 2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente. |
|||
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el panel de expertos de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «añadir terapia familiar a terapia individual» y «realizar terapia individual». Esta variabilidad dependerá de la disponibilidad de tiempo, factores culturales, factores sociales, edad del adolescente y percepción de beneficios de las alternativas.
Evidencia de investigación
No se encontró evidencia respecto a agregar terapia familiar a terapia individual en comparación a no agregar, en personas menores de 15 años con diagnóstico de depresión.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de evidencia de las preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «añadir terapia familiar a terapia individual» y la comparación es «realizar terapia individual», el panel de expertos de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «realizar terapia individual», en base a los efectos deseables son pequeños, los indeseables varían, que la certeza general de la evidencia es baja, y que posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes en las intervenciones que escogerían los pacientes.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: El panel de expertos de la Guía consideró que los costos de «añadir terapia familiar a terapia individual» son moderados si se compara con los costos de «realizar terapia individual», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Aunque varía en función del plan de tratamiento, añadir terapia familiar aumentaría los costos considerando que aumentan las sesiones y que requiere ser ejecutada por un profesional capacitado.
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
ítem |
Intervención: Realizar intervenciones individuales MÁS intervenciones familiares |
Comparación: Realizar sólo intervenciones individuales |
|
Intervención psicosocial grupal (4 a 8 pacientes, familiares o cuidadores) 1 |
$ 15.317 |
– |
|
Psicoterapia individual (sesiones 45') 1 |
$ 10.783 |
$ 10.783 |
|
Total |
$ 26.100 |
$ 10.783 |
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda de costos referenciales de las intervenciones
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se realizó la búsqueda de evidencia que abordaran la costo-efectividad ya que las intervenciones evaluadas no es consideraron de alto costo, según el Decreto 80 «Determinar umbral nacional de costo anual al que se refiere el artículo 6° de la Ley 20.850». Sin embargo, el panel indica que en aquellos adolescentes en familias donde las pautas relacionales son un elemento central en el desarrollo y mantención de la depresión, el añadir terapia familiar podría disminuir sintomatología o prevenir recurrencia y con ello evitar potenciales costos asociados a hospitalizaciones e intervenciones de mayor complejidad, incluso que otros miembros de la familia desarrollen sintomatología.
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente reducida: El panel de expertos de la Guía consideró que la equidad en salud se probablemente se reduciría si se recomendase «añadir terapia familiar a terapia individual», dado que se requiere profesionales capacitados y gestión de horas clínicas para realizar terapia familiar.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: El panel de expertos de la Guía considera que existen componentes que pueden afectar de distinta manera la aceptación de la intervención “añadir terapia familiar a terapia individual» por las partes interesadas, depende de las preferencias de las familias, de los terapeutas y de la dirección de los establecimientos de salud.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El panel de expertos de la Guía consideró que «añadir terapia familiar a terapia individual» probablemente SÍ es factible implementar. Actualmente la terapia familiar está implementada, sin embargo su disponibilidad y ejecución es hetererogénea.