Juicio del Panel y Evidencia

1.- ¿El problema es una prioridad?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con artritis idiopática juvenil ¿Se debe “realizar ejercicio/actividad física” en comparación a “no realizar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?

Trivial	Pequeño	Moderado	Grande	Varía	No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «Realizar ejercicio/actividad física» en comparación a «No realizar» son grandes.

Evidencia de investigación

REALIZAR EJERCICIO EN PERSONAS CON ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil
Intervención Realizar ejercicio/ actividad física
Comparación No realizar

Desenlaces***	Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces***		SIN actividad física	CON actividad física	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Calidad de vida	— 204 pacientes/ 2 ensayos [16,17]	DME= 1,15 menos (2,45 menos a 0,16 más)			^1,2,3 Muy baja	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil podría mejorar la calidad de vida. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Funcionalidad****	— 274 pacientes/ 2 ensayos [16,17]	0,64 puntos	0,39 puntos	DM: 0,42 menos (0,62 a 0,22 menos)	¹ Moderada	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil probablemente mejora la funcionalidad.
Dolor*****	— 81 pacientes/ 1 ensayo [17]	26,6 puntos	29,3 puntos	DM: 2,7 menos (15,08 menos a 9,68 más)	¹ Moderada	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil probablemente tiene poco impacto sobre el dolor.
Marcha******	— 81 pacientes/ 1 ensayo [17]	466,16 metros	436 metros	DM: 30,16 más (11,27 a 49,05 más)	^1,3 Baja	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil podría mejorar la marcha, pero la certeza de la evidencia es baja.
Eventos adversos: número de articulaciones inflamadas y sensibles*******	— 54 pacientes/ 1 ensayo [16]	3,6 articulaciones	1,11 articulaciones	DM: 2,49 menos (0,48 a 4,40 menos)	^1,3 Baja	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil podría disminuir el riesgo de eventos adversos como el número de articulaciones inflamadas y sensibles, pero la certeza de la evidencia es baja.
Eventos adversos: fracturas	Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada.				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. //DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El promedio SIN ejercicio está basado en el promedio del grupo control en los estudios/en el promedio del estudio de mayor peso/en la mediana del grupo control de los estudios [16,17]. El promedio CON ejercicio (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
***El seguimiento fue entre 3 a 5 meses.
**** La funcionalidad fue medida con la Escala “The Child Health Assessment Questionnaire” (CHAQ). Este cuestionario evaluar el estado de salud en niños con artritis reumatoide juvenil. Los puntajes más altos reflejan mayor discapacidad. La diferencia mínima importante para la mejora del CHAQ es de –0,188, mientras que el MCID para empeorar fue de +0,125 [25].
***** El dolor fue medido de acuerdo a la escala analógica visual (VAS) de 100 cm para la evaluación del dolor. Una puntuación de 0 indicaba «sin dolor», y una puntuación de 100 representaba «dolor extremo» en el VAS. Una revisión sistemática [26] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100.
****** El desenlace marcha fue medido mediante la “Prueba de caminata de seis minutos”, donde los pacientes fueron instruidos para cubrir la mayor distancia posible en 6 minutos a una velocidad de caminata elegida por ellos mismo. Una revisión sistemática [27], concluyó que la diferencia mínima significativa sería entre 14,0 a 30,5 m en múltiples grupos de pacientes.
******* El desenlace eventos adversos fue medido de acuerdo al número de articulación inflamadas y sensibles. Las articulaciones medidas fueron: temporomandibular, esternoclavicular, hombro, codo, muñeca, pulgar, rodilla, tobillo y dedos de los pies.)
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos. Además algunos de los ensayos no tuvieron un adecuado seguimiento ni cálculo de tamaño muestral.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa considerable heterogeneidad estadística (I2>90%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Referencias

1. Balasukumaran T, Olivier B, Ntsiea MV. The effectiveness of backward walking as a treatment for people with gait impairments: a systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation. 2019;33(2):269215518801430.
2. Catania H, Fortini V, Cimaz R. Physical Exercise and Physical Activity for Children and Adolescents With Juvenile Idiopathic Arthritis: A Literature Review. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2017;29(3):256-260.
3. Gannotti ME, Nahorniak M, Gorton GE, Sciascia K, Sueltenfuss M, Synder M, Zaniewski A. Can exercise influence low bone mineral density in children with juvenile rheumatoid arthritis?. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2007;19(2):128-39.
4. Klepper S, Mano Khan TT, Klotz R, Gregorek AO, Chan YC, Sawade S. Effects of Structured Exercise Training in Children and Adolescents With Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2019;31(1):3-21.
5. Kuntze G, Nesbitt C, Whittaker JL, Nettel-Aguirre A, Toomey C, Esau S, Doyle-Baker PK, Shank J, Brooks J, Benseler S, Emery CA. Exercise Therapy in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2018;99(1):178-193.e1.
6. Takken T, Van Brussel M, Engelbert RH, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis: a Cochrane Review. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2008;44(3):287-97.
7. Tim Takken, Marco Van Brussel, Raoul H.H. Engelbert, Janjaap J van der Net, Wietse Kuis, Paul PJM Helders. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(2):CD005954.
8. Baydogan SN, Tarakci E, Kasapcopur O. Effect of strengthening versus balance-proprioceptive exercises on lower extremity function in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized, single-blind clinical trial. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2015;94(6):417-24, quiz 425-8.
9. El Aziz H, Hamada H, El Khatib A. Impact of backward treadmill training on balance in children with juvenile rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Biomed Res India. 2017;28:7703-7708.
10. Elnaggar RK, Elshafey MA. Effects of Combined Resistive Underwater Exercises and Interferential Current Therapy in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis: A Randomized Controlled Trial. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2016;95(2):96-102.
11. Epps H, Ginnelly L, Utley M, Southwood T, Gallivan S, Sculpher M, Woo P. Is hydrotherapy cost-effective? A randomised controlled trial of combined hydrotherapy programmes compared with physiotherapy land techniques in children with juvenile idiopathic arthritis. Health technology assessment (Winchester, England). 2005;9(39):iii-iv, ix-x, 1-59.
12. Lelieveld OT, Armbrust W, Geertzen JH, de Graaf I, van Leeuwen MA, Sauer PJ, van Weert E, Bouma J. Promoting physical activity in children with juvenile idiopathic arthritis through an internet-based program: results of a pilot randomized controlled trial. Arthritis care & research. 2010;62(5):697-703.
13. Mendonça TM, Terreri MT, Silva CH, Neto MB, Pinto RM, Natour J, Len CA. Effects of Pilates exercises on health-related quality of life in individuals with juvenile idiopathic arthritis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013;94(11):2093-102.
14. Sandstedt E, Fasth A, Eek MN, Beckung E. Muscle strength, physical fitness and well-being in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and the effect of an exercise programme: a randomized controlled trial. Pediatric rheumatology online journal. 2013;11(1):7.
15. Singh-Grewal D, Schneiderman-Walker J, Wright V, Bar-Or O, Beyene J, Selvadurai H, Cameron B, Laxer RM, Schneider R, Silverman ED, Spiegel L, Tse S, Leblanc C, Wong J, Stephens S, Feldman BM. The effects of vigorous exercise training on physical function in children with arthritis: a randomized, controlled, single-blinded trial. Arthritis and rheumatism. 2007;57(7):1202-10.
16. Takken T, van der Net J, Kuis W, Helders PJ. Physical activity and health related physical fitness in children with juvenile idiopathic arthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2003;62(9):885-9.
17. Tarakci E, Yeldan I, Baydogan SN, Olgar S, Kasapcopur O. Efficacy of a land-based home exercise programme for patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized, controlled, single-blind study. Journal of rehabilitation medicine. 2012;44(11):962-7.
18. Brosseau L, Maltais DB, Kenny GP, Duffy CM, Stinson J, Cavallo S, Toupin-April K, Feldman DE, Majnemer A, Gagnon IJ, Mathieu MÈ. What we can learn from existing evidence about physical activity for juvenile idiopathic arthritis?. Rheumatology (Oxford, England). 2016;55(3):387-8.
19. Dogru Apti M, Kasapçopur Ö, Mengi M, Öztürk G, Metin G .. Regular aerobic training combined with range of motion exercises in juvenile idiopathic arthritis. Biomed Res Int.. 2014;
20. Feldman DE, De Civita M, Dobkin PL, Malleson PN, Meshefedjian G, Duffy CM. Effects of adherence to treatment on short-term outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis and rheumatism. 2007;57(6):905-12.
21. Fragala-Pinkham MA, Dumas HM, Barlow CA, Pasternak A. An aquatic physical therapy program at a pediatric rehabilitation hospital: a case series. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2009;21(1):68-78.
22. Klepper SE. Effects of an eight-week physical conditioning program on disease signs and symptoms in children with chronic arthritis. Arthritis care and research : the official journal of the Arthritis Health Professions Association. 1999;12(1):52-60.
23. LeBlanc CM, Lands LC. Can I play?. Pediatric annals. 2014;43(12):e316-24.
24. Obeid J, Nguyen T, Cellucci T, Larché MJ, Timmons BW. Effect of acute exercise on circulating endothelial and progenitor cells in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and healthy controls: a pilot study. Pediatr Rheumatol Online J. 2015;
25. Brunner HI, Klein-Gitelman MS, Miller MJ, Barron A, Baldwin N, Trombley M, Johnson AL, Kress A, Lovell DJ, Giannini EH. Minimal clinically important differences of the childhood health assessment questionnaire. J Rheumatol. 2005 Jan;32(1):150-61.
26. Olsen MF, Bjerre E, Hansen MD, Hilden J, Landler NE, Tendal B, Hróbjartsson A. Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC Med. 2017 Feb 20;15(1):35
27. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):377-381. doi: 10.1111/jep.12629. Epub 2016 Sep 4. Review.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?

Grande	Moderado	Pequeño	Trivial	Varía	No lo sé

Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «Realizar ejercicio/actividad física» en comparación a «No realizar» son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.

Evidencia de investigación

REALIZAR EJERCICIO EN PERSONAS CON ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
Pacientes Personas con artritis idiopática juvenil
Intervención Realizar ejercicio/ actividad física
Comparación No realizar

Desenlaces***	Efecto relativo (IC 95%) — Pacientes/ estudios	Efecto absoluto estimado*			Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Desenlaces***		SIN actividad física	CON actividad física	Diferencia (IC 95%)	Certeza de la evidencia (GRADE)	Mensajes clave en términos sencillos
Calidad de vida	— 204 pacientes/ 2 ensayos [16,17]	DME= 1,15 menos (2,45 menos a 0,16 más)			^1,2,3 Muy baja	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil podría mejorar la calidad de vida. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.
Funcionalidad****	— 274 pacientes/ 2 ensayos [16,17]	0,64 puntos	0,39 puntos	DM: 0,42 menos (0,62 a 0,22 menos)	¹ Moderada	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil probablemente mejora la funcionalidad.
Dolor*****	— 81 pacientes/ 1 ensayo [17]	26,6 puntos	29,3 puntos	DM: 2,7 menos (15,08 menos a 9,68 más)	¹ Moderada	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil probablemente tiene poco impacto sobre el dolor.
Marcha******	— 81 pacientes/ 1 ensayo [17]	466,16 metros	436 metros	DM: 30,16 más (11,27 a 49,05 más)	^1,3 Baja	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil podría mejorar la marcha, pero la certeza de la evidencia es baja.
Eventos adversos: número de articulaciones inflamadas y sensibles*******	— 54 pacientes/ 1 ensayo [16]	3,6 articulaciones	1,11 articulaciones	DM: 2,49 menos (0,48 a 4,40 menos)	^1,3 Baja	Realizar ejercicio en personas con artritis idiopática juvenil podría disminuir el riesgo de eventos adversos como el número de articulaciones inflamadas y sensibles, pero la certeza de la evidencia es baja.
Eventos adversos: fracturas	Este desenlace no fue reportado en la evidencia analizada.				—	—

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. //DM: Diferencia de medias. // DME: Diferencia de medias estandarizada.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*El promedio SIN ejercicio está basado en el promedio del grupo control en los estudios/en el promedio del estudio de mayor peso/en la mediana del grupo control de los estudios [16,17]. El promedio CON ejercicio (y su margen de error) está calculado a partir de la diferencia de medias (y su margen de error).
** La diferencia media estandarizada se utiliza cuando el desenlace ha sido medido en diferentes escalas, siendo difícil su interpretación clínica. Comúnmente se acepta que valores cercanos a 0,2 tendrían poca relevancia clínica, valores de 0,5 tendrían relevancia moderada (se reconoce clínicamente) y valores superiores a 0,8 tendrían relevancia alta.
***El seguimiento fue entre 3 a 5 meses.
**** La funcionalidad fue medida con la Escala “The Child Health Assessment Questionnaire” (CHAQ). Este cuestionario evaluar el estado de salud en niños con artritis reumatoide juvenil. Los puntajes más altos reflejan mayor discapacidad. La diferencia mínima importante para la mejora del CHAQ es de –0,188, mientras que el MCID para empeorar fue de +0,125 [25].
***** El dolor fue medido de acuerdo a la escala analógica visual (VAS) de 100 cm para la evaluación del dolor. Una puntuación de 0 indicaba «sin dolor», y una puntuación de 100 representaba «dolor extremo» en el VAS. Una revisión sistemática [26] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100.
****** El desenlace marcha fue medido mediante la “Prueba de caminata de seis minutos”, donde los pacientes fueron instruidos para cubrir la mayor distancia posible en 6 minutos a una velocidad de caminata elegida por ellos mismo. Una revisión sistemática [27], concluyó que la diferencia mínima significativa sería entre 14,0 a 30,5 m en múltiples grupos de pacientes.
******* El desenlace eventos adversos fue medido de acuerdo al número de articulación inflamadas y sensibles. Las articulaciones medidas fueron: temporomandibular, esternoclavicular, hombro, codo, muñeca, pulgar, rodilla, tobillo y dedos de los pies.)
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos. Además algunos de los ensayos no tuvieron un adecuado seguimiento ni cálculo de tamaño muestral.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa considerable heterogeneidad estadística (I2>90%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Noviembre, 2019.

Referencias

1. Balasukumaran T, Olivier B, Ntsiea MV. The effectiveness of backward walking as a treatment for people with gait impairments: a systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation. 2019;33(2):269215518801430.
2. Catania H, Fortini V, Cimaz R. Physical Exercise and Physical Activity for Children and Adolescents With Juvenile Idiopathic Arthritis: A Literature Review. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2017;29(3):256-260.
3. Gannotti ME, Nahorniak M, Gorton GE, Sciascia K, Sueltenfuss M, Synder M, Zaniewski A. Can exercise influence low bone mineral density in children with juvenile rheumatoid arthritis?. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2007;19(2):128-39.
4. Klepper S, Mano Khan TT, Klotz R, Gregorek AO, Chan YC, Sawade S. Effects of Structured Exercise Training in Children and Adolescents With Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2019;31(1):3-21.
5. Kuntze G, Nesbitt C, Whittaker JL, Nettel-Aguirre A, Toomey C, Esau S, Doyle-Baker PK, Shank J, Brooks J, Benseler S, Emery CA. Exercise Therapy in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2018;99(1):178-193.e1.
6. Takken T, Van Brussel M, Engelbert RH, Van Der Net J, Kuis W, Helders PJ. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis: a Cochrane Review. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2008;44(3):287-97.
7. Tim Takken, Marco Van Brussel, Raoul H.H. Engelbert, Janjaap J van der Net, Wietse Kuis, Paul PJM Helders. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(2):CD005954.
8. Baydogan SN, Tarakci E, Kasapcopur O. Effect of strengthening versus balance-proprioceptive exercises on lower extremity function in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized, single-blind clinical trial. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2015;94(6):417-24, quiz 425-8.
9. El Aziz H, Hamada H, El Khatib A. Impact of backward treadmill training on balance in children with juvenile rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Biomed Res India. 2017;28:7703-7708.
10. Elnaggar RK, Elshafey MA. Effects of Combined Resistive Underwater Exercises and Interferential Current Therapy in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis: A Randomized Controlled Trial. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2016;95(2):96-102.
11. Epps H, Ginnelly L, Utley M, Southwood T, Gallivan S, Sculpher M, Woo P. Is hydrotherapy cost-effective? A randomised controlled trial of combined hydrotherapy programmes compared with physiotherapy land techniques in children with juvenile idiopathic arthritis. Health technology assessment (Winchester, England). 2005;9(39):iii-iv, ix-x, 1-59.
12. Lelieveld OT, Armbrust W, Geertzen JH, de Graaf I, van Leeuwen MA, Sauer PJ, van Weert E, Bouma J. Promoting physical activity in children with juvenile idiopathic arthritis through an internet-based program: results of a pilot randomized controlled trial. Arthritis care & research. 2010;62(5):697-703.
13. Mendonça TM, Terreri MT, Silva CH, Neto MB, Pinto RM, Natour J, Len CA. Effects of Pilates exercises on health-related quality of life in individuals with juvenile idiopathic arthritis. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013;94(11):2093-102.
14. Sandstedt E, Fasth A, Eek MN, Beckung E. Muscle strength, physical fitness and well-being in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and the effect of an exercise programme: a randomized controlled trial. Pediatric rheumatology online journal. 2013;11(1):7.
15. Singh-Grewal D, Schneiderman-Walker J, Wright V, Bar-Or O, Beyene J, Selvadurai H, Cameron B, Laxer RM, Schneider R, Silverman ED, Spiegel L, Tse S, Leblanc C, Wong J, Stephens S, Feldman BM. The effects of vigorous exercise training on physical function in children with arthritis: a randomized, controlled, single-blinded trial. Arthritis and rheumatism. 2007;57(7):1202-10.
16. Takken T, van der Net J, Kuis W, Helders PJ. Physical activity and health related physical fitness in children with juvenile idiopathic arthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2003;62(9):885-9.
17. Tarakci E, Yeldan I, Baydogan SN, Olgar S, Kasapcopur O. Efficacy of a land-based home exercise programme for patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized, controlled, single-blind study. Journal of rehabilitation medicine. 2012;44(11):962-7.
18. Brosseau L, Maltais DB, Kenny GP, Duffy CM, Stinson J, Cavallo S, Toupin-April K, Feldman DE, Majnemer A, Gagnon IJ, Mathieu MÈ. What we can learn from existing evidence about physical activity for juvenile idiopathic arthritis?. Rheumatology (Oxford, England). 2016;55(3):387-8.
19. Dogru Apti M, Kasapçopur Ö, Mengi M, Öztürk G, Metin G .. Regular aerobic training combined with range of motion exercises in juvenile idiopathic arthritis. Biomed Res Int.. 2014;
20. Feldman DE, De Civita M, Dobkin PL, Malleson PN, Meshefedjian G, Duffy CM. Effects of adherence to treatment on short-term outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis and rheumatism. 2007;57(6):905-12.
21. Fragala-Pinkham MA, Dumas HM, Barlow CA, Pasternak A. An aquatic physical therapy program at a pediatric rehabilitation hospital: a case series. Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association. 2009;21(1):68-78.
22. Klepper SE. Effects of an eight-week physical conditioning program on disease signs and symptoms in children with chronic arthritis. Arthritis care and research : the official journal of the Arthritis Health Professions Association. 1999;12(1):52-60.
23. LeBlanc CM, Lands LC. Can I play?. Pediatric annals. 2014;43(12):e316-24.
24. Obeid J, Nguyen T, Cellucci T, Larché MJ, Timmons BW. Effect of acute exercise on circulating endothelial and progenitor cells in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis and healthy controls: a pilot study. Pediatr Rheumatol Online J. 2015;
25. Brunner HI, Klein-Gitelman MS, Miller MJ, Barron A, Baldwin N, Trombley M, Johnson AL, Kress A, Lovell DJ, Giannini EH. Minimal clinically important differences of the childhood health assessment questionnaire. J Rheumatol. 2005 Jan;32(1):150-61.
26. Olsen MF, Bjerre E, Hansen MD, Hilden J, Landler NE, Tendal B, Hróbjartsson A. Pain relief that matters to patients: systematic review of empirical studies assessing the minimum clinically important difference in acute pain. BMC Med. 2017 Feb 20;15(1):35
27. Bohannon RW, Crouch R. Minimal clinically important difference for change in 6-minute walk test distance of adults with pathology: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2017 Apr;23(2):377-381. doi: 10.1111/jep.12629. Epub 2016 Sep 4. Review.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?

Muy baja	Baja	Moderada	Alta	Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces	Importancia	Certainty of the evidence (GRADE)
Calidad de vida	Crítico	^1,2,3 Muy baja
Funcionalidad*	Crítico	¹ Moderada
Dolor**	Crítico	¹ Moderada
Marcha***	Crítico	^1,3 Baja
Eventos adversos: número de articulaciones inflamadas y sensibles****	Crítico	^1,3 Baja
Eventos adversos: fracturas	Crítico	—

* La funcionalidad fue medida con la Escala “The Child Health Assessment Questionnaire” (CHAQ). Este cuestionario evaluar el estado de salud en niños con artritis reumatoide juvenil. Los puntajes más altos reflejan mayor discapacidad. La diferencia mínima importante para la mejora del CHAQ es de –0,188, mientras que el MCID para empeorar fue de +0,125 [25].
** El dolor fue medido de acuerdo a la escala analógica visual (VAS) de 100 cm para la evaluación del dolor. Una puntuación de 0 indicaba «sin dolor», y una puntuación de 100 representaba «dolor extremo» en el VAS. Una revisión sistemática [26] que evaluó el alivio del dolor en pacientes con dolor agudo, concluyó que la diferencia mínima significativa sería de 17 mm promedio (rango 8 a 40 puntos) en una escala EVA de 0 a 100.
*** El desenlace marcha fue medido mediante la “Prueba de caminata de seis minutos”, donde los pacientes fueron instruidos para cubrir la mayor distancia posible en 6 minutos a una velocidad de caminata elegida por ellos mismo. Una revisión sistemática [27], concluyó que la diferencia mínima significativa sería entre 14,0 a 30,5 m en múltiples grupos de pacientes.
**** El desenlace eventos adversos fue medido de acuerdo al número de articulación inflamadas y sensibles. Las articulaciones medidas fueron: temporomandibular, esternoclavicular, hombro, codo, muñeca, pulgar, rodilla, tobillo y dedos de los pies.)
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que los ensayos no fueron ciegos. Además algunos de los ensayos no tuvieron un adecuado seguimiento ni cálculo de tamaño muestral.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa considerable heterogeneidad estadística (I2>90%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva a una decisión diferente.

5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?

Variabilidad importantes	Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes	Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes	No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «Realizar ejercicio/actividad física».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa ni indirecta para todas la estrategias de búsqueda realizadas.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes

6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	No lo sé

Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «Realizar ejercicio/actividad física» es la mejor alternativa».

7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?

Costos extensos	Costos moderados	Costos y ahorros pequeños	Ahorros moderados	Ahorros extensos	Varía	No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » Realizar ejercicio/actividad física» y » No realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »Realizar ejercicio/actividad física» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Consideraciones Adicionales

Intervención: realizar ejercicio dirigido por un kinesiólogo al menos 44 sesiones (24 sesiones para la fase aguda distribuidas en 2 meses, 16 sesiones en la etapa subaguda distibuidas en 2 meses y 4 sesiones para la etapa de remisión distribuidas 1 vez por semana durante 1 mes).

Evidencia de investigación

Tabla N° 1 Precios referenciales

Ítem	Precio unitario prestación	Cantidad	Total sesiones
Atención kinesiológica integral¹	$8100	40	324.000
Total			$324.000

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?

Favorece la comparación	Probablemente favorece la comparación	No favorece la intervención ni la comparación	Probablemente favorece la intervención	Favorece la intervención	Varía	Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costo-efectividad

9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?

Reducido	Probablemente reducido	Probablemente ningún impacto	Probablemente aumentado	Aumentado	Varía	No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »Realizar ejercicio/actividad física» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Evidencia de investigación

No se encontraron estudios que respondieran la pregunta de costo-efectividad.

10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »Realizar ejercicio/actividad física» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

11.- ¿Es factible implementar la intervención?

No	Probablemente no	Probablemente sí	Sí	Varía	No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »Realizar ejercicio/actividad física» .

Consideraciones Adicionales

Hay barreras de infraestructura y recurso humano especializado. El panel considera que sería importante contar con salas de rehabilitación infantil comunitarias.

Problema de Salud AUGE N°63

Artritis Idiopática Juvenil