Problema de Salud AUGE N°03
Cáncer Cérvico Uterino
ETD9-2019
En mujeres con cáncer cervicouterno invasor recurrente o persistente central previamente irradiadas, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar exenteración pelviana por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
► La exenteración pelviana es una intervención compleja que generalmente necesita de una rehabilitación importante. Por lo cual el panel sugiere que el procedimiento se realice en centros de referencia que cuenten con un equipo multidisciplinario y con experiencia en el tratamiento y rehabilitación de este tipo de pacientes.
► La falta de financiamiento formal de este procedimiento y de los cuidados relacionados podría dificultar la implementación de esta recomendación.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer cervicouterino invasor recurrente o persistente central previamente irradiada ¿Se debe realizar exenteración pelviana en comparación a no realizar?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «realizar exanteración pelviana» en comparación a «no realizar » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El Panel consideró que la evidencia presentada debe ser evaluada con precaución no correspondiendo a nuestra realidad local, dado que la sobrevida podría ser menor.
Consideran que quienes se verían beneficiadas serían aquellas pacientes con recidiva central
Evidencia de investigación
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● En general, la mayoría de los pacientes incluidos en la revisión sistemática [1,2] presentan un cáncer cervicouterino invasor recurrente o persistente central, previamente irradiado, en los cuales el uso de la exenteración pélvica se realiza con el objetivo de alcanzar una resección tumoral completa.
● La mortalidad perioperatoria varía entre el 1 y el 12% y la sobrevida a los 5 años actualmente es cercana al 60% [1,2].
● Las complicaciones postquirúrgicas identificadas varían entre un 16-83%, entre las que se encuentran sepsis, abscesos, infecciones, fístulas, hernias, tromboembolismo pulmonar, dehiscencia, entre otras [1,2].
● Sin embargo, estos resultados deben valorarse con precaución dada la heterogeneidad de la evaluación preoperatoria y de la técnica quirúrgica utilizada (total, anterior, posterior) [1,2].
Referencias
2. Sardain H, Lavoue V, Redpath M, Bertheuil N, Foucher F, Levêque J. Curative pelvic exenteration for recurrent cervical carcinoma in the era of concurrent chemotherapy and radiation therapy. A systematic review. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2015;41(8):975-985.
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5. Baiocchi G, Guimaraes GC, Rosa Oliveira RA, Kumagai LY, Faloppa CC, Aguiar S, Begnami MD, Soares FA, Lopes A. Prognostic factors in pelvic exenteration for gynecological malignancies. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2012;38(10):948-54.
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9. Chiantera V, Rossi M, De Iaco P, Koehler C, Marnitz S, Fagotti A, Fanfani F, Parazzini F, Schiavina R, Scambia G, Schneider A, Vercellino GF. Morbidity after pelvic exenteration for gynecological malignancies: a retrospective multicentric study of 230 patients. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2014;24(1):156-64.
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12. Forner DM, Meyer A, Lampe B. Preoperative assessment of complete tumour resection by magnetic resonance imaging in patients undergoing pelvic exenteration. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2010;148(2):182-5.
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15. Houvenaeghel G, Moutardier V, Karsenty G, Bladou F, Lelong B, Buttarelli M, Delpero JR. Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients. Gynecologic oncology. 2004;92(2):680-3.
16. Husain A, Akhurst T, Larson S, Alektiar K, Barakat RR, Chi DS. A prospective study of the accuracy of 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG PET) in identifying sites of metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecologic oncology. 2007;106(1):177-80.
17. Husain A, Curtin J, Brown C, Chi D, Hoskins W, Poynor E, Alektiar K, Barakat R. Continent urinary diversion and low-rectal anastomosis in patients undergoing exenterative procedures for recurrent gynecologic malignancies. Gynecologic oncology. 2000;78(2):208-11.
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19. Kaur M, Joniau S, D’Hoore A, Van Calster B, Van Limbergen E, Leunen K, Penninckx F, Van Poppel H, Amant F, Vergote I. Pelvic exenterations for gynecological malignancies: a study of 36 cases. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2012;22(5):889-96.
20. Maggioni A, Roviglione G, Landoni F, Zanagnolo V, Peiretti M, Colombo N, Bocciolone L, Biffi R, Minig L, Morrow CP. Pelvic exenteration: ten-year experience at the European Institute of Oncology in Milan. Gynecologic oncology. 2009;114(1):64-8.
21. Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecologic oncology. 1997;64(1):130-5.
22. McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plastic and reconstructive surgery. 1976;58(2):176-83.
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24. Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F, Babar S, Younis MT, Naz S, Jacobs IJ, Reznek RH. Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA?. Gynecologic oncology. 2006;101(2):244-9.
25. Schmidt AM, Imesch P, Fink D, Egger H. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer. Gynecologic oncology. 2012;125(3):604-9.
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27. Tanaka S, Nagase S, Kaiho-Sakuma M, Nagai T, Kurosawa H, Toyoshima M, Tokunaga H, Otsuki T, Utsunomiya H, Takano T, Niikura H, Ito K, Yaegashi N. Clinical outcome of pelvic exenteration in patients with advanced or recurrent uterine cervical cancer. International journal of clinical oncology. 2014;19(1):133-8.
28. Unger JB, Ivy JJ, Connor P, Charrier A, Ramaswamy MR, Ampil FL, Monsour RP. Detection of recurrent cervical cancer by whole-body FDG PET scan in asymptomatic and symptomatic women. Gynecologic oncology. 2004;94(1):212-6.
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32. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). [Internet]. 2019. Disponible en: NCCN.org
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42. Tran PT, Su Z, Hara W, Husain A, Teng N, Kapp DS. Long-term survivors using intraoperative radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Oct 1;69(2):504-11. Epub 2007 Jun 8. PubMed PMID: 17560736.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar exanteración pelviana» en comparación a «no realizar » son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El Panel consideró que la evidencia presentada debe ser evaluada con precaución no correspondiendo a nuestra realidad local. Sin embargo, de acuerdo con su experiencia, las complicaciones y la morbilidad postoperatoria inmediata y a largo plazo deben ser consideradas al decidir conducta.
Evidencia de investigación
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● En general, la mayoría de los pacientes incluidos en la revisión sistemática [1,2] presentan un cáncer cervicouterino invasor recurrente o persistente central, previamente irradiado, en los cuales el uso de la exenteración pélvica se realiza con el objetivo de alcanzar una resección tumoral completa.
● La mortalidad perioperatoria varía entre el 1 y el 12% y la sobrevida a los 5 años actualmente es cercana al 60% [1,2].
● Las complicaciones postquirúrgicas identificadas varían entre un 16-83%, entre las que se encuentran sepsis, abscesos, infecciones, fístulas, hernias, tromboembolismo pulmonar, dehiscencia, entre otras [1,2].
● Sin embargo, estos resultados deben valorarse con precaución dada la heterogeneidad de la evaluación preoperatoria y de la técnica quirúrgica utilizada (total, anterior, posterior) [1,2].
Referencias
2. Sardain H, Lavoue V, Redpath M, Bertheuil N, Foucher F, Levêque J. Curative pelvic exenteration for recurrent cervical carcinoma in the era of concurrent chemotherapy and radiation therapy. A systematic review. European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2015;41(8):975-985.
3. Chen M, Pan L. [Current status and outcomes of pelvic exenteration for recurrent cervical cancer: a systematic review]. Zhonghua fu chan ke za zhi. 2014;49(6):460-465
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7. Benn T, Brooks RA, Zhang Q, Powell MA, Thaker PH, Mutch DG, Zighelboim I. Pelvic exenteration in gynecologic oncology: a single institution study over 20 years. Gynecologic oncology. 2011;122(1):14-8.
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15. Houvenaeghel G, Moutardier V, Karsenty G, Bladou F, Lelong B, Buttarelli M, Delpero JR. Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-year mono-institutional experience in 124 patients. Gynecologic oncology. 2004;92(2):680-3.
16. Husain A, Akhurst T, Larson S, Alektiar K, Barakat RR, Chi DS. A prospective study of the accuracy of 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG PET) in identifying sites of metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecologic oncology. 2007;106(1):177-80.
17. Husain A, Curtin J, Brown C, Chi D, Hoskins W, Poynor E, Alektiar K, Barakat R. Continent urinary diversion and low-rectal anastomosis in patients undergoing exenterative procedures for recurrent gynecologic malignancies. Gynecologic oncology. 2000;78(2):208-11.
18. Höckel M. Laterally extended endopelvic resection: surgical treatment of infrailiac pelvic wall recurrences of gynecologic malignancies. American journal of obstetrics and gynecology. 1999;180(2 Pt 1):306-12.
19. Kaur M, Joniau S, D’Hoore A, Van Calster B, Van Limbergen E, Leunen K, Penninckx F, Van Poppel H, Amant F, Vergote I. Pelvic exenterations for gynecological malignancies: a study of 36 cases. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2012;22(5):889-96.
20. Maggioni A, Roviglione G, Landoni F, Zanagnolo V, Peiretti M, Colombo N, Bocciolone L, Biffi R, Minig L, Morrow CP. Pelvic exenteration: ten-year experience at the European Institute of Oncology in Milan. Gynecologic oncology. 2009;114(1):64-8.
21. Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL. Pelvic exenterations: supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecologic oncology. 1997;64(1):130-5.
22. McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plastic and reconstructive surgery. 1976;58(2):176-83.
23. Miller B, Morris M, Gershenson DM, Levenback CL, Burke TW. Intestinal fistulae formation following pelvic exenteration: a review of the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center experience, 1957-1990. Gynecologic oncology. 1995;56(2):207-10.
24. Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F, Babar S, Younis MT, Naz S, Jacobs IJ, Reznek RH. Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA?. Gynecologic oncology. 2006;101(2):244-9.
25. Schmidt AM, Imesch P, Fink D, Egger H. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer. Gynecologic oncology. 2012;125(3):604-9.
26. Shingleton HM, Soong SJ, Gelder MS, Hatch KD, Baker VV, Austin JM. Clinical and histopathologic factors predicting recurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervix. Obstetrics and gynecology. 1989;73(6):1027-34.
27. Tanaka S, Nagase S, Kaiho-Sakuma M, Nagai T, Kurosawa H, Toyoshima M, Tokunaga H, Otsuki T, Utsunomiya H, Takano T, Niikura H, Ito K, Yaegashi N. Clinical outcome of pelvic exenteration in patients with advanced or recurrent uterine cervical cancer. International journal of clinical oncology. 2014;19(1):133-8.
28. Unger JB, Ivy JJ, Connor P, Charrier A, Ramaswamy MR, Ampil FL, Monsour RP. Detection of recurrent cervical cancer by whole-body FDG PET scan in asymptomatic and symptomatic women. Gynecologic oncology. 2004;94(1):212-6.
29. Yoo HJ, Lim MC, Seo SS, Kang S, Yoo CW, Kim JY, Park SY. Pelvic exenteration for recurrent cervical cancer: ten-year experience at National Cancer Center in Korea. Journal of gynecologic oncology. 2012;23(4):242-50.
30. US Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Cervical cancer Screening. U.S. Preventive Services Task Force. 2018.
31. C. Marth, F. Landoni, S. Mahner, M. McCormack, A. Gonzalez-Martin, N. Colombo, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, Volume 28, Issue suppl_4, July 2017, Pages iv72–iv83.
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33. Friedlander M, Grogan M; U.S. Preventative Services Task Force. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7: 342–347.
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42. Tran PT, Su Z, Hara W, Husain A, Teng N, Kapp DS. Long-term survivors using intraoperative radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Oct 1;69(2):504-11. Epub 2007 Jun 8. PubMed PMID: 17560736.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar exanteración pelviana».
Evidencia de investigación
No se identifican estudios que evalúen directamente valores y preferencias de mujeres con cáncer de cuello uterino invasor recurrente o persistente central previamente irradiado, respecto a “realizar exenteración pelviana” en comparación a “no realizar”.
• Sin embargo se identificó un estudio del 2015 (1), realizado en Italia, para evaluar mediante una intervención sicológica, la prevalencia pre-operatoria de la angustia psicológica de 49 mujeres candidatas a cirugía de exenteración pelviana y determinar la presencia de cualquier correlación entre dicha angustia psicológica preoperatoria y variables clínicas como el dolor y la duración de la hospitalización. Se aplicaron los cuestionarios psychological Distress Inventory (PDI) y el Mini-Mental ajustado para Cáncer (Mini-MAC). El 40% de las personas tenían niveles significativos de angustia al ingreso prehospitalario (PDI ≥ 30). Los autores concluyeron que aunque están muy angustiadas, las personas candidatas a exenteración pélvica, muestran una gama adaptativa de mecanismos de enfrentamiento. Esto requiere un mayor esfuerzo en el estudio de la complejidad de su estado psico-emocional para brindarles la mejor atención multidisciplinaria.
• Otro estudio publicado en 2004 (2), realizado en Alemania, que evaluó el impacto del tratamiento del cáncer cervical en la calidad de vida y la imagen corporal de 129 mujeres candidatas a cirugía de exenteración pelviana o cirugía de Wertheim–Meigs. Se determinaron las necesidades terapéuticas de ambos grupos, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica antes y después de la cirugía. Se aplicaron cuestionarios objetivos para evaluar la calidad de vida y la imagen corporal (CARES; EORTC; Imagen corporal de Strauss y Appelt). La evaluación de la calidad de vida incorporó cinco dimensiones: salud física y psicosocial, estado marital y sexual e interacción médica. Después de la cirugía, ambos grupos indicaron que sus problemas sexuales eran la mayor restricción en términos de calidad de vida, especialmente en mujeres con cirugía no reconstructiva, así como también en mujeres con terapia adyuvante (quimioterapia /radioterapia). Con respecto a la imagen corporal, el atractivo o la autoconfianza se redujeron significativamente en el postoperatorio en comparación con el estado preoperatorio para ambos grupos. Como conclusión, los autores destacan las interferencias entre la modalidad de tratamiento y la calidad de vida de las personas, especialmente sobre la sexualidad y la imagen corporal. Asimismo, sugieren no solo proporcionar cirugía reconstructiva si es posible, sino también integrar aspectos de información psicosocial sobre el resultado futuro de la calidad de vida antes de la cirugía, así como ofrecer apoyo psicosocial relacionado con el alcance de la modalidad de tratamiento después de la cirugía.
• Otro estudio, publicado en 1997 (3), realizado en Alemania, se estudió prospectivamente la calidad de vida de 21 mujeres sometidas a cirugía de exenteración pelviana con o sin procedimientos reconstructivos. Se aplicaron cuestionarios estandarizados y entrevistas semiestructuradas. La calidad de vida se definió en las siguientes categorías: estado físico, problemas psicosociales, interacción médica, problemas maritales y sexuales en el preoperatorio, a los 4 y 12 meses después de la operación. La calidad de vida de las personas, se vio afectada principalmente por las preocupaciones sobre el progreso del tumor y la imposibilidad de cuidarse a sí mismas. Las personas que recibieron procedimientos reconstructivos o de preservación, se sintieron menos cohibidas en todas las categorías, comparado con aquellas personas que no recibieron cirugía reconstructiva, aunque la situación preoperatoria no fue diferente.
Referencia
1. Arnaboldi P, Santoro L, Mazzocco K, Oliveri S, Maggioni A, Pravettoni G., “The Paradox of Pelvic Exenteration: The Interaction of Clinical and Psychological Variables”, Int J Gynecol Cancer. 2015 Oct;25(8):1534-40.
2. Sabine Hawighorst-Knapstein, Claudia Fusshoeller, Cordula Franz, “The impact of treatment for genital cancer on quality of life and body image—results of a prospective longitudinal 10-year study”, Gynecologic Oncology 94 (2004) 398–403.
3. Hawighorst-Knapstein S, Schönefuss G, Hoffmann SO, Knapstein PG, “Pelvic exenteration: effects of surgical method on quality of life”, Zentralbl Gynakol. 1997;119(4):160-5.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de las personas
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que “realizar exenteración pelviana” probablemente es la mejor alternativa en la mayoría de las situaciones, aunque pudiera haber escenarios donde se justifique “no realizar”
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: La diferencia del costo entre «realizar exanteración pelviana» y «no realizar » es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «realizar exanteración pelviana» traeria costos importantes para el sistema de salud.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de usar tratamiento vía oral y usar tratamiento endovenoso de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Realizar exenteración pelviana |
|
Exanteración pelviana anterior y/o posterior |
881.300 |
|
Exanteración pelviana anterior y/o posterior |
106.190 |
|
Exanteración pelviana anterior y/o posterior |
871.999 |
|
Total |
1.859.489 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
Precio total para prestador nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2019, FONASA.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »realizar exenteración pelviana» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
Dado que actualmente la intervención no cuenta con financiamiento y no se encuentra disponible en toda la red, aumentaría la inequidad.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar exanteración pelviana» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
El panel considera que, al ser pocos casos, a pesar de los costos extensos si sería aceptable por todas las partes interesadas dado que es una cirugía de rescate con intención curativa.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar exenteración pelviana» .
Consideraciones Adicionales
El panel considera que sí podría implementarse, pero a través de un centro de referencia nacional que cuente con el RRHH entrenado para el tratamiento y la rehabilitación.