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Problema de Salud AUGE N°03

Cáncer Cérvico Uterino

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino etapa IB2 o más que requieren evaluación de compromiso ganglionar, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar PET/CT por sobre realizar TAC.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino invasor incluyendo la etapa IB2, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar estudio ganglionar centinela por sobre realizar linfadenectomía.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con deseo de fertilidad con cáncer cervicouterino invasor etapa IB1, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar traquelectomía radical por sobre realizar histerectomía radical.
Comentarios del panel:
►La decisión de realizar esta técnica debe ser evaluada en conjunto con el comité oncológico.
►Idealmente, para obtener mejores resultados oncológicos y reproductivos, esta intervención debería ser realizada en centros de alto volumen.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con deseo de fertilidad con cáncer cervicouterino invasor etapa IB2, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar histerectomía radical por sobre traquelectomía radical.
Comentarios del panel:
►La decisión de realizar esta técnica debería ser evaluada en conjunto con el comité oncológico.
►Idealmente, tanto la histerectomía como la traquelectomía deberían ser realizadas en centros de alto volumen, dada la complejidad técnica de la traquelectomía y la potencial morbilidad asociada a la histerectomía.
►En caso de que la persona desee preservar su fertilidad, se le podría ofrecer quimioterapia neoadyuvante previo a traquelectomía. Dado que esta decisión implica asumir riesgos, el panel sugiere que se discuta el caso con el comité oncológico y se le planteen los potenciales riesgos y beneficios en detalle a los pacientes.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino invasor en etapa IB2, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar histerectomía radical más linfadenectomía pelviana, por sobre realizar radioquimioterapia concomitante.
Comentarios del panel:
►En aquellas mujeres con cáncer cervicouterino invasor etapa IB2 en que se decida no realizar una cirugía, se podría ofrecer como alternativa la radioquimioterapia. Dado que esta decisión implica asumir riesgos, el panel sugiere que se discuta el caso con el comité oncológico y se le planteen los potenciales riesgos y beneficios en detalle a los pacientes.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino invasor en etapa IB3 el Ministerio de Salud, SUGIERE realizar radioquimioterapia por sobre quimioterapia neoadyuvante.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino invasor etapa IVA con compromiso rectal, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar radioquimioterapia con intención curativa por sobre tratamiento con intención paliativa.
Comentarios del panel:
►El panel sugiere que el manejo de estos pacientes sea planificado en conjunto con los equipos de cuidados paliativos.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino con enfermedad recurrente, persistente o metastásica, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar quimioterapia sin agentes biológicos por sobre añadir bevacizumab.
Comentarios del panel:
►Si bien el panel considera que la mayoría de las personas no se beneficiaría importantemente del uso de bevacizumab, pudieran existir casos seleccionados en que su uso esté justificado. El comité oncológico pudiera recomendar su uso para estos casos seleccionados, de acuerdo con las características y el contexto personal de cada paciente.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterno invasor recurrente o persistente central previamente irradiadas, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar exenteración pelviana por sobre no realizarla.
Comentarios del panel:
►La exenteración pelviana es una intervención compleja que generalmente necesita de una rehabilitación importante. Por lo cual el panel sugiere que el procedimiento se realice en centros de referencia que cuenten con un equipo multidisciplinario y con experiencia en el tratamiento y rehabilitación de este tipo de pacientes.
►La falta de financiamiento formal de este procedimiento y de los cuidados relacionados podría dificultar la implementación de esta recomendación.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino localmente avanzado, con imagen sugerente de compromiso ganglionar pelviano (máximo 2), excluyendo cadena iliaca común, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar linfadenectomía para-aórtica por sobre realizarla.
Comentarios del panel:
►Si bien para la mayoría de las mujeres no realizar una linfadenectomía para-aórtica pudiera ser la mejor opción, esta podría efectuarse en mujeres con mayor riesgo de progresión y un bajo riesgo quirúrgico, siempre que se cuente con un equipo experimentado en la técnica y con acceso oportuno a pabellón en caso de una complicación.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer cervicouterino invasor etapa IA1, con compromiso linfovascular el Ministerio de Salud sugiere realizar estudio ganglionar por sobre no realizarlo

Recomendación:
Buena Práctica Clínica