Problema de Salud AUGE N°03
Cáncer Cérvico Uterino
ETD1-2019
En personas con cáncer cervicouterino etapa IB2 o más que requieren evaluación de compromiso ganglionar, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar PET/CT por sobre realizar TAC.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En mujeres con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar ¿Se debe realizar PET/CT en comparación a realizar TAC?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar PET/CT» en comparación a «realizar solo TAC» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que además de evaluar compromiso ganglionar el PET/CT puede identificar compromiso de otras localizaciones y regiones ganglionares que inciden en la conducta terapéutica.
Evidencia de investigación
Población: Mujeres con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar.
Intervención: Realizar PET/CT.
Comparación: Realizar TAC.
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Impacto diagnóstico |
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Desenlaces |
Efecto |
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Morbilidad o mortalidad |
No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado. |
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Exactitud diagnóstica |
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Gold standard |
Histología. |
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Desenlaces |
Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%) Prevalencia hipotética 20%* |
Certeza de la evidencia (GRADE)** |
Mensajes clave en términos sencillos |
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PET/CT o PET |
TAC |
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Sensibilidad: 66% (IC 95% de 56 a 75%) Especificidad: 97% (IC 95% de 95 a 98%) LR (+): 19,3 (IC 95% de 12,3 a 30,2) LR (-): 0,35 (IC 95% de 0,27 a 0,47) |
Sensibilidad: 57% (IC 95% de 44 a 69%) Especificidad: 91% (IC 95% de 88 a 94%) LR (+): 6,4 (IC 95% de 4,4 a 9,4) LR (-): 0,47 (IC 95% de 0,35 a 0,63) |
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51 estudios [11-61] para PET/CT y TAC (No se reporta cantidad total de pacientes). Población hipotética de 1000 personas con 200 con compromiso ganglionar y 800 sin compromiso ganglionar. |
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Pacientes con compromiso ganglionar (verdaderos positivos) |
PET/CT o PET |
En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 18 pacientes más de los 200 que realmente tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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132 (112 a 150) |
Muy baja |
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TAC |
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114 (88 a 138) |
Muy baja |
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Pacientes incorrectamente clasificados de no tener compromiso ganglionar (falsos negativos) |
PET/CT o PET |
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68 (50 a 88) |
Muy baja |
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TAC |
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86 (62 a 112) |
Muy baja |
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Pacientes sin compromiso ganglionar (verdaderos negativos) |
PET/CT o PET |
En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 48 pacientes más de los 200 que realmente no tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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776 (760 a 784) |
Muy baja |
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TAC |
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728 (704 a 752) |
Muy baja |
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Pacientes incorrectamente clasificados de tener compromiso ganglionar (falsos positivos) |
PET/CT o PET |
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24 (16 a 40) |
Muy baja |
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TAC |
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72 (48 a 96) |
Muy baja |
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IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de compromiso ganglionar según una revisión sistemática [4].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que si bien no se reporta un I2, las conclusiones de los ensayos discrepan entre sí.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios mediante la técnica de metanálisis en red, por lo cual las diferencias entre los resultados pueden atribuirse a otros factores. Por otra parte, y a pesar de que los estudios incluyen a pacientes con etapificación menor a IB2 (incluye etapas I a IVA), se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia adicional por este motivo.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
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Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar PET/CT» en comparación a «realizar solo TAC» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El panel considera, de acuerdo con su experiencia clínica, que el PET/CT debido a su sensibilidad diagnostica podría informar otros focos captantes no relacionados con la enfermedad.
Evidencia de investigación
Población: Mujeres con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar.
Intervención: Realizar PET/CT.
Comparación: Realizar TAC.
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Impacto diagnóstico |
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Desenlaces |
Efecto |
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Morbilidad o mortalidad |
No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado. |
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Exactitud diagnóstica |
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Gold standard |
Histología. |
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Desenlaces |
Efecto por 1000 pacientes testeados (IC 95%) Prevalencia hipotética 20%* |
Certeza de la evidencia (GRADE)** |
Mensajes clave en términos sencillos |
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PET/CT o PET |
TAC |
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Sensibilidad: 66% (IC 95% de 56 a 75%) Especificidad: 97% (IC 95% de 95 a 98%) LR (+): 19,3 (IC 95% de 12,3 a 30,2) LR (-): 0,35 (IC 95% de 0,27 a 0,47) |
Sensibilidad: 57% (IC 95% de 44 a 69%) Especificidad: 91% (IC 95% de 88 a 94%) LR (+): 6,4 (IC 95% de 4,4 a 9,4) LR (-): 0,47 (IC 95% de 0,35 a 0,63) |
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51 estudios [11-61] para PET/CT y TAC (No se reporta cantidad total de pacientes). Población hipotética de 1000 personas con 200 con compromiso ganglionar y 800 sin compromiso ganglionar. |
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Pacientes con compromiso ganglionar (verdaderos positivos) |
PET/CT o PET |
En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 18 pacientes más de los 200 que realmente tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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|
132 (112 a 150) |
Muy baja |
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|
TAC |
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114 (88 a 138) |
Muy baja |
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Pacientes incorrectamente clasificados de no tener compromiso ganglionar (falsos negativos) |
PET/CT o PET |
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68 (50 a 88) |
Muy baja |
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|
TAC |
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86 (62 a 112) |
Muy baja |
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Pacientes sin compromiso ganglionar (verdaderos negativos) |
PET/CT o PET |
En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 48 pacientes más de los 200 que realmente no tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|||
|
776 (760 a 784) |
Muy baja |
|
|||
|
TAC |
|||||
|
728 (704 a 752) |
Muy baja |
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|
Pacientes incorrectamente clasificados de tener compromiso ganglionar (falsos positivos) |
PET/CT o PET |
||||
|
24 (16 a 40) |
Muy baja |
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|
TAC |
|||||
|
72 (48 a 96) |
Muy baja |
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IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de compromiso ganglionar según una revisión sistemática [4].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que si bien no se reporta un I2, las conclusiones de los ensayos discrepan entre sí.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios mediante la técnica de metanálisis en red, por lo cual las diferencias entre los resultados pueden atribuirse a otros factores. Por otra parte, y a pesar de que los estudios incluyen a pacientes con etapificación menor a IB2 (incluye etapas I a IVA), se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia adicional por este motivo.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza en la evidencia |
|
Verdaderos Positivos |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Falsos Negativos |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Verdaderos negativos |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Falsos positivos |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar PET/CT».
Consideraciones Adicionales
El panel considera, de acuerdo con su experiencia clínica, que todos los pacientes sí se realizarían la intervención, sin embargo, el costo del examen podría influir en su decisión de realizárselo.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Sin embargo, se identificó un estudio que evaluó indirectamente las preferencias de 138 personas con cáncer de pulmón y colo-rectal, relacionado con la importancia que ellos otorgan a los atributos asociados con la resonancia magnética de cuerpo completo (WB-MRI) comparado con las vías estándares de estadificación del cáncer.
La mayoría de las personas prefieren las vías de estadificación mediante WB-MRI a las vías estándar, siempre que al menos coincidan en cuanto a exactitud, número de escaneos total y tiempo hasta el diagnóstico.
Para las personas con cáncer de pulmón; el tiempo hasta el diagnóstico fue el atributo más valorado, seguido de la exactitud, la dosis de radiación, el número de escaneos adicionales y el tiempo en un escáner. Las preferencias de las personas con cáncer colorrectal fueron similares.
Referencia
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de las personas
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar PET/CT» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar solo TAC».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar PET/CT» y » realizar solo TAC» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar PET/CT» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de usar tratamiento vía oral y usar tratamiento endovenoso de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tabla N° 1 Precios referenciales
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ítem |
Realizar PET-CT |
Realizar TAC |
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MAI |
MLE |
MAI |
MLE |
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EXAMEN Y ESTUDIO PET-CT |
562.350 |
623.340 |
– |
– |
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Tomografía Computarizada de Tórax. Incluye además: Esternón, Clavículas, Articulación Acromioclavicular, Escápula, Costillas, Articulación Esternoclavicular. Incluye todo el Tórax o cada segmento o articulación. Incluye bilateralidad |
– |
– |
78.700 |
124.400 |
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Tomografía Computarizada de abdomen (hígado, vías y vesícula biliar, páncreas, bazo, suprarrenales y riñones) |
– |
– |
46.890 |
74.080 |
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Tomografía Computarizada de Pelvis (Además incluye Sacro, Coxis, Caderas, Huesos Pélvicos, Articulaciones Sacro Ilíacas). Bilateral |
– |
– |
46.890 |
74.080 |
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Tomografía Computarizada de Abdomen y Pelvis |
– |
– |
79.710 |
125.920 |
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Optiray 320 125 ML2 |
49.624 |
49.624 |
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Total |
562.350 |
623.340 |
222.104 – 208.034 |
322.184 – 299.944 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 Precio de la base de datos Modalidad de Atención Institucional 2019, FONASA.
2 Precio total para prestador Nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2019
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
El panel considera que debido a que actualmente este examen no se encuentra financiado, esto aumentaría la inequidad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar PET/CT» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que debido a que actualmente este examen no se encuentra financiado, esto aumentaría la inequidad.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar PET/CT» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar PET/CT» .
Consideraciones Adicionales
El panel considera que la mayor brecha para implementar la intervención es la no disponibilidad de equipo en la red pública de salud