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Problema de Salud AUGE N°03

Cáncer Cérvico Uterino

ETD1-2019

En personas con cáncer cervicouterino etapa IB2 o más que requieren evaluación de compromiso ganglionar, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar PET/CT por sobre realizar TAC.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En mujeres con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar ¿Se debe realizar PET/CT en comparación a realizar TAC?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar PET/CT» en comparación a «realizar solo TAC» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que además de evaluar compromiso ganglionar el PET/CT puede identificar compromiso de otras localizaciones y regiones ganglionares que inciden en la conducta terapéutica.

Evidencia de investigación

REALIZAR PET/CT COMPARADO CON TAC EN EVALUACIÓN DE COMPROMISO GANGLIONAR EN CÁNCER CERVICOUTERINO.
Población: Mujeres con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar.
Intervención: Realizar PET/CT.
Comparación: Realizar TAC.

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Exactitud diagnóstica

Gold standard

Histología.

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

(IC 95%)

Prevalencia hipotética 20%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

PET/CT o PET

TAC

 

Sensibilidad:  66% (IC 95% de 56 a 75%)

Especificidad:  97% (IC 95% de 95 a 98%)

LR (+): 19,3 (IC 95% de 12,3 a  30,2)

LR (-): 0,35 (IC 95% de 0,27 a 0,47)

Sensibilidad:  57% (IC 95% de 44 a 69%)

Especificidad:  91% (IC 95% de 88 a 94%)

LR (+): 6,4 (IC 95% de 4,4 a 9,4)

LR (-): 0,47 (IC 95% de 0,35 a 0,63)

51 estudios [11-61] para PET/CT y TAC (No se reporta cantidad total de pacientes).

Población hipotética de 1000 personas con 200 con compromiso ganglionar y 800 sin compromiso ganglionar.

 

Pacientes con compromiso ganglionar

(verdaderos positivos)

PET/CT o PET

En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 18 pacientes más de los 200 que realmente tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

132

(112 a 150)

image1,2

Muy baja

TAC

114

(88 a 138)

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de no tener compromiso ganglionar

(falsos negativos)

PET/CT o PET

68

(50 a 88)

image1,2

Muy baja

TAC

86

(62 a 112)

image1,2

Muy baja

Pacientes sin compromiso ganglionar

(verdaderos negativos)

PET/CT o PET

En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 48 pacientes más de los 200 que realmente no tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

776

(760 a 784)

image1,2

Muy baja

 

TAC

728

(704 a 752)

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de tener compromiso ganglionar

(falsos positivos)

PET/CT o PET

24

(16 a 40)

image1,2

Muy baja

TAC

72

(48 a 96)

image1,2

Muy baja

 

IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de compromiso ganglionar según una revisión sistemática [4].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que si bien no se reporta un I2, las conclusiones de los ensayos discrepan entre sí.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios mediante la técnica de metanálisis en red, por lo cual las diferencias entre los resultados pueden atribuirse a otros factores. Por otra parte, y a pesar de que los estudios incluyen a pacientes con etapificación menor a IB2 (incluye etapas I a IVA), se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia adicional por este motivo.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar PET/CT» en comparación a «realizar solo TAC» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas

Consideraciones Adicionales

El panel considera, de acuerdo con su experiencia clínica, que el PET/CT debido a su sensibilidad diagnostica podría informar otros focos captantes no relacionados con la enfermedad.

Evidencia de investigación

REALIZAR PET/CT COMPARADO CON TAC EN EVALUACIÓN DE COMPROMISO GANGLIONAR EN CÁNCER CERVICOUTERINO.
Población: Mujeres con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar.
Intervención: Realizar PET/CT.
Comparación: Realizar TAC.

Impacto diagnóstico

Desenlaces

Efecto

Morbilidad o mortalidad

No se identificaron estudios evaluando el impacto, por lo que el desenlace estimado está basado en la exactitud diagnóstica del test y de las consecuencias esperadas a partir de cada resultado.

Exactitud diagnóstica

Gold standard

Histología.

Desenlaces

Efecto por 1000 pacientes testeados

(IC 95%)

Prevalencia hipotética 20%*

Certeza de la evidencia

(GRADE)**

Mensajes clave en términos sencillos

PET/CT o PET

TAC

 

Sensibilidad:  66% (IC 95% de 56 a 75%)

Especificidad:  97% (IC 95% de 95 a 98%)

LR (+): 19,3 (IC 95% de 12,3 a  30,2)

LR (-): 0,35 (IC 95% de 0,27 a 0,47)

Sensibilidad:  57% (IC 95% de 44 a 69%)

Especificidad:  91% (IC 95% de 88 a 94%)

LR (+): 6,4 (IC 95% de 4,4 a 9,4)

LR (-): 0,47 (IC 95% de 0,35 a 0,63)

51 estudios [11-61] para PET/CT y TAC (No se reporta cantidad total de pacientes).

Población hipotética de 1000 personas con 200 con compromiso ganglionar y 800 sin compromiso ganglionar.

 

Pacientes con compromiso ganglionar

(verdaderos positivos)

PET/CT o PET

En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 18 pacientes más de los 200 que realmente tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

132

(112 a 150)

image1,2

Muy baja

TAC

114

(88 a 138)

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de no tener compromiso ganglionar

(falsos negativos)

PET/CT o PET

68

(50 a 88)

image1,2

Muy baja

TAC

86

(62 a 112)

image1,2

Muy baja

Pacientes sin compromiso ganglionar

(verdaderos negativos)

PET/CT o PET

En una población de 1000 pacientes con cáncer cervicouterino IB2 o más que requieran evaluación de compromiso ganglionar, al utilizar PET/CT o PET comparado con TAC podrían diagnosticarse correctamente a 48 pacientes más de los 200 que realmente no tienen compromiso ganglionar. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

776

(760 a 784)

image1,2

Muy baja

 

TAC

728

(704 a 752)

image1,2

Muy baja

Pacientes incorrectamente clasificados de tener compromiso ganglionar

(falsos positivos)

PET/CT o PET

24

(16 a 40)

image1,2

Muy baja

TAC

72

(48 a 96)

image1,2

Muy baja

 

IC: Intervalo de confianza del 95% // GRADE: grados de evidencia del GRADE Working Group
*La prevalencia de compromiso ganglionar según una revisión sistemática [4].
**Certeza de exactitud diagnóstica.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que si bien no se reporta un I2, las conclusiones de los ensayos discrepan entre sí.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que corresponde a una comparación indirecta entre estudios mediante la técnica de metanálisis en red, por lo cual las diferencias entre los resultados pueden atribuirse a otros factores. Por otra parte, y a pesar de que los estudios incluyen a pacientes con etapificación menor a IB2 (incluye etapas I a IVA), se decidió no disminuir un nivel de certeza de evidencia adicional por este motivo.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza en la evidencia
 (GRADE)

Verdaderos Positivos

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b

Falsos Negativos 

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b

Verdaderos negativos

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b

Falsos positivos

CRÍTICO

◯◯◯
MUY BAJAa,b

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar PET/CT».

Consideraciones Adicionales

El panel considera, de acuerdo con su experiencia clínica, que todos los pacientes sí se realizarían la intervención, sin embargo, el costo del examen podría influir en su decisión de realizárselo.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Sin embargo, se identificó un estudio que evaluó indirectamente las preferencias de 138 personas con cáncer de pulmón y colo-rectal, relacionado con la importancia que ellos otorgan a los atributos asociados con la resonancia magnética de cuerpo completo (WB-MRI) comparado con las vías estándares de estadificación del cáncer.
La mayoría de las personas prefieren las vías de estadificación mediante WB-MRI a las vías estándar, siempre que al menos coincidan en cuanto a exactitud, número de escaneos total y tiempo hasta el diagnóstico.
Para las personas con cáncer de pulmón; el tiempo hasta el diagnóstico fue el atributo más valorado, seguido de la exactitud, la dosis de radiación, el número de escaneos adicionales y el tiempo en un escáner. Las preferencias de las personas con cáncer colorrectal fueron similares.
Referencia
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar PET/CT» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar solo TAC».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar PET/CT» y » realizar solo TAC» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar PET/CT» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de usar tratamiento vía oral y usar tratamiento endovenoso de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Realizar PET-CT

Realizar TAC

MAI

MLE

MAI

MLE

EXAMEN Y ESTUDIO PET-CT
 (Incluye contraste y radiofarmaco)

562.350

623.340

Tomografía Computarizada de Tórax. Incluye además: Esternón, Clavículas, Articulación Acromioclavicular, Escápula, Costillas, Articulación Esternoclavicular. Incluye todo el Tórax o cada segmento o articulación. Incluye bilateralidad

78.700

124.400

Tomografía Computarizada de abdomen (hígado, vías y vesícula biliar, páncreas, bazo, suprarrenales y riñones)

46.890

74.080

Tomografía Computarizada de Pelvis (Además incluye Sacro, Coxis, Caderas, Huesos Pélvicos, Articulaciones Sacro Ilíacas). Bilateral

46.890

74.080

Tomografía Computarizada de Abdomen y Pelvis

79.710

125.920

Optiray 320 125 ML2 

49.624

49.624

Total

562.350

623.340

222.104 –  208.034

322.184 – 299.944 

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 Precio de la base de datos Modalidad de Atención Institucional 2019, FONASA.
2 Precio total para prestador Nivel 3 de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

El panel considera que debido a que actualmente este examen no se encuentra financiado, esto aumentaría la inequidad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar PET/CT» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que debido a que actualmente este examen no se encuentra financiado, esto aumentaría la inequidad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar PET/CT» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »realizar PET/CT» .

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la mayor brecha para implementar la intervención es la no disponibilidad de equipo en la red pública de salud