El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con cáncer cervicouterino con enfermedad recurrente, persistente o metastásica ¿Se debe añadir bevacizumab a la quimioterapia en comparación a añadir?” fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «añadir bevacizumab a quimioterapia » en comparación a «no añadir» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel refiere que, aunque la evidencia demuestra que los beneficios son inciertos, la posibilidad de que la sobrevida aumente en 3 o 4 meses podría considerarse beneficiosa para el paciente.

Evidencia de investigación

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN bevacizumab están basados en los riesgos del grupo control en el estudio. El riesgo/promedio CON bevacizumab (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**Calidad de vida medido en FACT-Cervix. La escala varía entre 0 a 4 puntos. A mayor puntaje peor calidad de vida. No se encontraron estudios que reporten la diferencia mínima clínicamente relevante en esta población. Intervalo de confianza reportado al 99% en vez del 95% por el ensayo.
***Efectos adversos grado ≥ 2, tales como fístula gastrointestinal, hipertensión arterial, eventos tromboembólicos y dolor.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no se describe la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, no describen sobre el ciego de participantes, tratantes y evaluadores de desenlaces. En el desenlace infecciones y efectos adversos se decidió no disminuir, ya que la ausencia de sesgo debería reforzar las conclusiones.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el desenlace mortalidad se disminuyó un nivel de certeza de evidencia adicional ya que las decisiones son muy opuestas.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «añadir bevacizumab a quimioterapia » en comparación a «no añadir» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que el mayor riesgo es que se desarrolle fistula intestinal.

Evidencia de investigación

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de medias.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos/promedio SIN bevacizumab están basados en los riesgos del grupo control en el estudio. El riesgo/promedio CON bevacizumab (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su margen de error).
**Calidad de vida medido en FACT-Cervix. La escala varía entre 0 a 4 puntos. A mayor puntaje peor calidad de vida. No se encontraron estudios que reporten la diferencia mínima clínicamente relevante en esta población. Intervalo de confianza reportado al 99% en vez del 95% por el ensayo.
***Efectos adversos grado ≥ 2, tales como fístula gastrointestinal, hipertensión arterial, eventos tromboembólicos y dolor.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no se describe la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, no describen sobre el ciego de participantes, tratantes y evaluadores de desenlaces. En el desenlace infecciones y efectos adversos se decidió no disminuir, ya que la ausencia de sesgo debería reforzar las conclusiones.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el desenlace mortalidad se disminuyó un nivel de certeza de evidencia adicional ya que las decisiones son muy opuestas.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo ya que no se describe la generación de secuencia de aleatorización y ocultamiento de ésta. Además, no describen sobre el ciego de participantes, tratantes y evaluadores de desenlaces. En el desenlace infecciones y efectos adversos se decidió no disminuir, ya que la ausencia de sesgo debería reforzar las conclusiones.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza lleva una decisión diferente. En el desenlace mortalidad se disminuyó un nivel de certeza de evidencia adicional ya que las decisiones son muy opuestas.

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » añadir bevacizumab a quimioterapia «.

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Sin embargo, se identificó un estudio publicado en 2015 (1), realizado en 390 mujeres, que analizó los outcomes informados por las pacientes (PRO) del Gynecologic Oncology Group protocol 240 (GOG 240), ensayo aleatorizado de fase III que evaluó la quimioterapia (cisplatino-paclitaxel o topotecan-paclitaxel) más bevacizumab en comparación con la quimioterapia sola en el cáncer de cuello uterino avanzado.
Las pacientes fueron evaluadas antes del ciclo 1, 2 y 5 y a los 6 y 9 meses después del ciclo 1 con la evaluación “Functional Assessment of Cancer Therapy-cervix Trial Outcome Index (FACT-Cx TOI)”, elementos provenientes del FACT/GOG-Neurotoxicity (Ntx) subscale, y un elemento de peor dolor del Brief Pain Inventory (BPI). Las diferencias en las puntuaciones FACT-Cx TOI se evaluaron utilizando un modelo mixto lineal que se ajustó para la puntuación inicial y la edad. Se ajustó un modelo de distribución mixta de efectos mixtos para evaluar las diferencias de probabilidad de tratamiento para informar neurotoxicidad y dolor y la gravedad de estos síntomas una vez informados. La asociación entre la calidad de vida relacionada con la salud basal y la supervivencia se analizó utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox.
Los pacientes que recibieron quimioterapia más bevacizumab informaron 1,2 puntos menos en promedio (98,75% CI: −4,1 1,7; p = 0,30) en las puntuaciones de FACT-Cx TOI que aquellos con quimioterapia sola. Los pacientes tratados con quimioterapia más bevacizumab informaron menos neurotoxicidad (odds ratio general: 0,58; IC del 98,75%: 0,17, 0,98; p = 0,01). La gravedad de los síntomas neurotóxicos no difirió entre los dos grupos (p= 0,69). Ambos grupos reportaron niveles similares de dolor (odds ratio = 0,96; IC 95%: 0,39, 1,52; p = 0,78) e informaron una severidad similar del dolor (p= 0,1). Para toda la población, la puntuación inicial de FACT-Cx TOI se asoció significativamente con sobrevida general (HR 0,80; IC del 95%: 0,74, 0,87; p <0,001) y sobrevida libre de progresión (0,88; IC del 95%: 0,83, 0,95; p <0,001). Los investigadores concluyeron que, las mejoras en la sobrevida general y la sobrevida libre de progresión atribuidas a la incorporación de bevacizumab en el tratamiento del cáncer cervical avanzado no estuvieron acompañadas por ningún deterioro significativo en la calidad de vida relacionada con la salud. Referencia Richard t. Penson, Helen q. Huang, Lari b.Wenzel, “Patient reported outcomes in a practice changing randomized trial of bevacizumab in the treatment of advanced cervical cancer: an nrg oncology/gynecologic oncology group study”, Lancet Oncol. 2015 march ; 16(3): 301–311.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de las personas

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «añadir bevacizumab a quimioterapia » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no añadir».

Costos importantes: La diferencia del costo entre «añadir bevacizumab a quimioterapia » y «no añadir» es superior a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «añadir bevacizumab a quimioterapia » traeria costos importantes para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de las prestaciones sanitarias de usar tratamiento vía oral y usar tratamiento endovenoso de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
Precio obtenido de la base de datos del Programa de Prestaciones Valoradas. Este precio agrupa varias prestaciones. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2019 (el precio incluye IVA).

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos

Probablemente favorece la comparación: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »no añadir» es probablemente la opción más costo-efectiva.

Evidencia de investigación

Ningún estudio incluido

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

Búsqueda de costos-efectividad

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »añadir bevacizumab a quimioterapia » , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que »añadir bevacizumab a quimioterapia » probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

Probablemente no: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente NO es factible implementar »añadir bevacizumab a quimioterapia » .