Problema de Salud AUGE N°81
Cáncer de pulmón en persona de 15 años y más
Recomendación T1 – Juicio del Panel y Evidencia
T.1.En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de EGFR sin tratamiento previo el Ministerio de Salud SUGIERE usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico (afatinib, erlotinib, gefitinib, osimertinib) por sobre a realizar quimioterapia.
Comentarios del Panel de Expertos:
►El costo de los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico y la falta de financiamiento constituye una barrera de acceso en la actualidad.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» en comparación a «realizar quimioterapia» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Se destaca que la sobrevida libre de progresión en estos pacientes podría implicar menos dificultad respiratoria, menos fatiga, menos sangrado, entre otros. Sin embargo, esto no afecta la mortalidad.
Evidencia de investigación
|
Inhibidores de factor de crecimiento epidérmico para cáncer de pulmón |
|||||||
|
Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de EGFR sin tratamiento previo |
||||||
|
Intervención |
Inhibidores de factor de crecimiento epidérmico (Afatinib, Erlotinib, Gefinitinib, Osimertinib) |
||||||
|
Comparación |
Quimioterapia |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
QMT |
Inhibidores de EGFR |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad** |
RR 1,03 (0,95 a 1,12) — 10 ensayos/ 1941 pacientes [32, 33, 35-38] |
523 por 1000 |
538 por 1000 |
Diferencia: 15 más (26 menos a 63 más) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Probablemente no hay diferencia en mortalidad entre inhibidores del factor de crecimiento epidérmico y quimioterapia. |
|
|
Progresión de la enfermedad ** |
HR 0,38 (0,30 a 0,48) — 10 ensayos/ 1941 pacientes [32, 33, 35-38] |
100 por 1000 |
39 por 1000 |
Diferencia: 61 menos (51 a 69 menos) |
⊕◯◯◯3,4,5 Muy baja |
Los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico podría aumentar la sobrevida libre de progresión. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Efectos adversos serios*** |
RR 0,57 (0,45 a 0,72) — 8 ensayos /2959 pacientes [28-33, 35-36] |
618 |
352 |
Diferencia: 266 menos (173 a 340 menos) |
⊕⊕◯◯3,4 Baja |
Los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico, podría tener menos efectos adversos serios que con quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. RR: Riesgo relativo. HR: Hazard Ratio.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON QMT está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON inhibidores de EGFR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento varió entre 12 a 58 meses. Sin embargo, no hay diferencias por subgrupo respecto al seguimiento de los ensayos.
***Efectos adversos serios (Grado 3 o 4), principalmente diarrea, mucositis, rash cutáneo, alteraciones hepáticas, toxicidad pulmonar, náuseas y vómitos, linfopenia, leucopenia y anemia.
1 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, pese a que ningún ensayo fue ciego y tres ensayos [28, 30, 36] no está clara la aleatorización ni el ocultamiento de ésta, ya que la ausencia de sesgo apoyaría la conclusión en contra de la intervención.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que a cada extremo conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que ningún ensayo fue ciego y tres ensayos [28, 30, 36] no está clara la aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2 de 73%)
5 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [39].
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.
Referencia
2. Burotto M, Manasanch EE, Wilkerson J, Fojo T. Gefitinib and erlotinib in metastatic non-small cell lung cancer: a meta-analysis of toxicity and efficacy of randomized clinical trials. The oncologist. 2015;20(4):400-10.
3. Chee Khoon Lee, Davies, Lucy, Yi-Long Wu, Tetsuya Mitsudomi, Akira Inoue, Rosell, Rafael, Caicun Zhou, Kazuhiko Nakagawa, Thongprasert, Sumitra, Masahiro Fukuoka, Lord, Sally, Marschner, Ian, Yu-Kang Tu, Gralla, Richard J., Gebski, Val, Mok, Tony, Yang, James Chih-Hsin, Lee, Chee Khoon, Wu, Yi-Long, Mitsudomi, Tetsuya. Gefitinib or Erlotinib vs Chemotherapy for EGFR Mutation-Positive Lung Cancer: Individual Patient Data Meta-Analysis of Overall Survival. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2017;109(6):1-9.
4. Cui J, Cai X, Zhu M, Liu T, Zhao N. The efficacy of bevacizumab compared with other targeted drugs for patients with advanced NSCLC: a meta-analysis from 30 randomized controlled clinical trials. PloS one. 2013;8(4):e62038.
5. De Mello RA, Escriu C, Castelo-Branco P, Cabral PL, Mountzios G, Lopes GL, Madureira P. Comparative outcome assessment of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors for the treatment of advanced non-small-cell lung cancer: a network meta-analysis. Oncotarget. 2018;9(14):11805-11815.
6. Ellis PM, Coakley N, Feld R, Kuruvilla S, Ung YC. Use of the epidermal growth factor receptor inhibitors gefitinib, erlotinib, afatinib, dacomitinib, and icotinib in the treatment of non-small-cell lung cancer: a systematic review. Current oncology (Toronto, Ont.). 2015;22(3):e183-215.
7. Gao H, Ding X, Wei D, Cheng P, Su X, Liu H, Aziz F, Wang D, Zhang T. Erlotinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer: A meta-analysis. Translational lung cancer research. 2012;1(2):129-44.
8. Greenhalgh J, Dwan K, Boland A, Bates V, Vecchio F, Dundar Y, Jain P, Green JA. First-line treatment of advanced epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation positive non-squamous non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(5):CD010383.
9. Haaland B, Tan PS, de Castro G, Lopes G. Meta-analysis of first-line therapies in advanced non-small-cell lung cancer harboring EGFR-activating mutations. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2014;9(6):805-11.
10. Ku GY, Haaland BA, de Lima Lopes G. Gefitinib vs. chemotherapy as first-line therapy in advanced non-small cell lung cancer: meta-analysis of phase III trials. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands). 2011;74(3):469-73.
11. Lee CK, Brown C, Gralla RJ, Hirsh V, Thongprasert S, Tsai CM, Tan EH, Ho JC, Chu da T, Zaatar A, Osorio Sanchez JA, Vu VV, Au JS, Inoue A, Lee SM, Gebski V, Yang JC. Impact of EGFR inhibitor in non-small cell lung cancer on progression-free and overall survival: a meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2013;105(9):595-605.
12. Lee JK, Hahn S, Kim DW, Suh KJ, Keam B, Kim TM, Lee SH, Heo DS. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors vs conventional chemotherapy in non-small cell lung cancer harboring wild-type epidermal growth factor receptor: a meta-analysis. JAMA. 2014;311(14):1430-7.
13. Liang W, Wu X, Fang W, Zhao Y, Yang Y, Hu Z, Xue C, Zhang J, Zhang J, Ma Y, Zhou T, Yan Y, Hou X, Qin T, Dinglin X, Tian Y, Huang P, Huang Y, Zhao H, Zhang L. Network meta-analysis of erlotinib, gefitinib, afatinib and icotinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer harboring EGFR mutations. PloS one. 2014;9(2):e85245.
14. Luo H., Liu R., Chen C., Chen X., Zhu Y., Xiang R.. The efficacy and safety of Afatinib in the treatment of advanced non-small cell lung cancer harbouring EGFR mutations: A systematic review. Anti-Tumor Pharmacy. 2015;5(6):466-471.
15. Ma H, Tian X, Zeng XT, Zhang Y, Wang Y, Wang F, Zhou JG. The Efficacy of Erlotinib Versus Conventional Chemotherapy for Advanced Nonsmall-Cell Lung Cancer: A PRISMA-Compliant Systematic Review With Meta-Regression and Meta-Analysis. Medicine. 2016;95(2):e2495.
16. Normando SR, Cruz FM, Del Giglio A. Cumulative meta-analysis of epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors as first-line therapy in metastatic non-small-cell lung cancer. Anti-cancer drugs. 2015;26(9):995-1003.
17. Popat S, Mok T, Yang JC, Wu YL, Lungershausen J, Stammberger U, Griebsch I, Fonseca T, Paz-Ares L. Afatinib in the treatment of EGFR mutation-positive NSCLC–a network meta-analysis. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands). 2014;85(2):230-8.
18. Sebastian M, Schmittel A, Reck M. First-line treatment of EGFR-mutated nonsmall cell lung cancer: critical review on study methodology. European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society. 2014;23(131):92-105.
19. Sim, Esther HA, Yang, Ian A, Wood‐Baker, Richard, Bowman, Rayleen V, Fong, Kwun M. Gefitinib for advanced non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;1(1):CD006847.
20. Wang F, Wang LD, Li B, Sheng ZX. Gefitinib compared with systemic chemotherapy as first-line treatment for chemotherapy-naive patients with advanced non-small cell lung cancer: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2012;24(6):396-401.
21. Wo H, He J, Zhao Y, Yu H, Chen F, Yi H. The Efficacy and Toxicity of Gefitinib in Treating Non-small Cell Lung Cancer: A Meta-analysis of 19 Randomized Clinical Trials. Journal of Cancer. 2018;9(8):1455-1465.
22. Xu C, Zhou Q, Wu YL. Can EGFR-TKIs be used in first line treatment for advanced non-small cell lung cancer based on selection according to clinical factors? – A literature-based meta-analysis. Journal of hematology & oncology. 2012;5(no pagination):62.
23. Zhang JW, Zhao YY, Guo Y, Xue C, Hu ZH, Huang Y, Zhao HY, Zhang J, Wu X, Fang WF, Ma YX, Zhang L. The impact of both platinum-based chemotherapy and EGFR-TKIs on overall survival of patients with advanced non-small cell lung cancer. Chinese journal of cancer. 2014;33(2):105-14.
24. Zhang Y, Sun Y, Wang L, Ye T, Pan Y, Hu H, Yu Y, Zhao N, Song Y, Garfield D, Chen H. Sequential treatment of tyrosine kinase inhibitors and chemotherapy for EGFR-mutated non-small cell lung cancer: a meta-analysis of Phase III trials. OncoTargets and therapy. 2013;6:1771-7.
25. Zhang Y., Sheng J., Yang Y., Fang W., Kang S., He Y., Hong S., Zhan J., Zhao Y., Xue C., Ma Y., Zhou T., Ma S., Gao F., Qin T., Hu Z., Tian Y., Hou X., Huang Y., Zhou N., Zhao H., Zhang L.. Optimized selection of three major EGFR-TKIs in advanced EGFR-positive non-small cell lung cancer: A network meta-analysis. Oncotarget. 2016;7(15):20093-20108.
26. Zhou H, Zeng C, Wang LY, Xie H, Zhou J, Diao P, Yao WX, Zhao X, Wei Y. Chemotherapy with or without gefitinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer: a meta-analysis of 6,844 patients. Chinese medical journal. 2013;126(17):3348-55.
27. Guetz G.D., Landre T., Uzzan B., Chouahnia K., Nicolas P., Morere J.-F.. Is There a Survival Benefit of First-Line Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine-Kinase Inhibitor Monotherapy Versus Chemotherapy in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer?: A Meta-Analysis. Targeted Oncology. 2016;11(1):41-47.
28. ENSURE. Wu YL, Zhou C, Liam CK, Wu G, Liu X, Zhong Z, Lu S, Cheng Y, Han B, Chen L, Huang C, Qin S, Zhu Y, Pan H, Liang H, Li E, Jiang G, How SH, Fernando MC, Zhang Y, Xia F, Zuo Y. First-line erlotinib versus gemcitabine/cisplatin in patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer: analyses from the phase III, randomized, open-label, ENSURE study. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2015;26(9):1883-9.
29. EURTAC. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, Vergnenegre A, Massuti B, Felip E, Palmero R, Garcia-Gomez R, Pallares C, Sanchez JM, Porta R, Cobo M, Garrido P, Longo F, Moran T, Insa A, De Marinis F, Corre R, Bover I, Illiano A, Dansin E, de Castro J, Milella M, Reguart N, Altavilla G, Jimenez U, Provencio M, Moreno MA, Terrasa J, Muñoz-Langa J, Valdivia J, Isla D, Domine M, Molinier O, Mazieres J, Baize N, Garcia-Campelo R, Robinet G, Rodriguez-Abreu D, Lopez-Vivanco G, Gebbia V, Ferrera-Delgado L, Bombaron P, Bernabe R, Bearz A, Artal A, Cortesi E, Rolfo C, Sanchez-Ronco M, Drozdowskyj A, Queralt C, de Aguirre I, Ramirez JL, Sanchez JJ, Molina MA, Taron M, Paz-Ares L, Spanish Lung Cancer Group in collaboration with Groupe Français de Pneumo-Cancérologie and Associazione Italiana Oncologia Toracica. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. The lancet oncology. 2012;13(3):239-46.
30. First-SIGNAL. Han JY, Yoon KA, Park JH, Lee YJ, Lee GK, Han JH, Yoon SJ, Yun T, Kim HT, Lee JS. DNA repair gene polymorphisms and benefit from gefitinib in never-smokers with lung adenocarcinoma. Cancer. 2011;117(14):3201-8.
31. IPASS. Fukuoka M, Wu YL, Thongprasert S, Sunpaweravong P, Leong SS, Sriuranpong V, Chao TY, Nakagawa K, Chu DT, Saijo N, Duffield EL, Rukazenkov Y, Speake G, Jiang H, Armour AA, To KF, Yang JC, Mok TS. Biomarker analyses and final overall survival results from a phase III, randomized, open-label, first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in Asia (IPASS). Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(21):2866-74.
32. LUX-Lung 3. Yang JC, Wu YL, Schuler M, Sebastian M, Popat S, Yamamoto N, Zhou C, Hu CP, O’Byrne K, Feng J, Lu S, Huang Y, Geater SL, Lee KY, Tsai CM, Gorbunova V, Hirsh V, Bennouna J, Orlov S, Mok T, Boyer M, Su WC, Lee KH, Kato T, Massey D, Shahidi M, Zazulina V, Sequist LV. Afatinib versus cisplatin-based chemotherapy for EGFR mutation-positive lung adenocarcinoma (LUX-Lung 3 and LUX-Lung 6): analysis of overall survival data from two randomised, phase 3 trials. The Lancet. Oncology. 2015;16(2):141-51.
33. LUX-Lung 6. Geater SL, Xu CR, Zhou C, Hu CP, Feng J, Lu S, Huang Y, Li W, Hou M, Shi JH, Lee KY, Palmer M, Shi Y, Lungershausen J, Wu YL. Symptom and Quality of Life Improvement in LUX-Lung 6: An Open-Label Phase III Study of Afatinib Versus Cisplatin/Gemcitabine in Asian Patients With EGFR Mutation-Positive Advanced Non-small-cell Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2015;10(6):883-9.
34. Lou N, Yang J, Yan H, Zhou Q, Liao R, Xu C, Huang Y, Yang X, Yang Y, Gan B, Wu Y. [Efficacies of gefitinib versus paclitaxel/carboplatin for patients with advanced pulmonary adenocarcinoma]. Zhonghua yi xue za zhi. 2014;94(30):2337-41.
35. NEJ002. Miyauchi E, Inoue A, Kobayashi K, Maemondo M, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, Gemma A, Saijo Y, Yoshizawa H, Hagiwara K, Nukiwa T, North-East Japan Study Group. Efficacy of chemotherapy after first-line gefitinib therapy in EGFR mutation-positive advanced non-small cell lung cancer-data from a randomized Phase III study comparing gefitinib with carboplatin plus paclitaxel (NEJ002). Japanese journal of clinical oncology. 2015;45(7):670-6.
36. OPTIMAL (CTONG-0802). Zhou C, Wu YL, Chen G, Feng J, Liu XQ, Wang C, Zhang S, Wang J, Zhou S, Ren S, Lu S, Zhang L, Hu C, Hu C, Luo Y, Chen L, Ye M, Huang J, Zhi X, Zhang Y, Xiu Q, Ma J, Zhang L, You C. Final overall survival results from a randomised, phase III study of erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment of EGFR mutation-positive advanced non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802). Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2015;26(9):1877-83.
37. TORCH. Gridelli C, Ciardiello F, Gallo C, Feld R, Butts C, Gebbia V, Maione P, Morgillo F, Genestreti G, Favaretto A, Leighl N, Wierzbicki R, Cinieri S, Alam Y, Siena S, Tortora G, Felletti R, Riccardi F, Mancuso G, Rossi A, Cantile F, Tsao MS, Saieg M, da Cunha Santos G, Piccirillo MC, Di Maio M, Morabito A, Perrone F. First-line erlotinib followed by second-line cisplatin-gemcitabine chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: the TORCH randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2012;30(24):3002-11.
38. WJTOG 3405. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, Negoro S, Okamoto I, Tsurutani J, Seto T, Satouchi M, Tada H, Hirashima T, Asami K, Katakami N, Takada M, Yoshioka H, Shibata K, Kudoh S, Shimizu E, Saito H, Toyooka S, Nakagawa K, Fukuoka M, West Japan Oncology Group. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. The lancet oncology. 2010;11(2):121-8.
39. Hashim M, Pfeiffer BM, Bartsch R, Postma M, Heeg B. Do Surrogate Endpoints Better Correlate with Overall Survival in Studies That Did Not Allow for Crossover or Reported Balanced Postprogression Treatments? An Application in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Value Health. 2018 Jan;21(1):9-17
40. Laporte S, Squifflet P, Baroux N, Fossella F, Georgoulias V, Pujol JL, Douillard JY, Kudoh S, Pignon JP, Quinaux E, Buyse M. Prediction of survival benefits from progression-free survival benefits in advanced non-small-cell lung cancer: evidence from a meta-analysis of 2334 patients from 5 randomised trials. BMJ Open. 2013 Mar 13;3(3).
41. Bruno Kovic, Xuejing Jin, Lehana Thabane, Gordon Guyatt, Michael Donald Brundage, Feng Xie, and PFS-HRQoL Review Team Journal of Clinical Oncology 2017 35:15_suppl, 6574-6574
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» en comparación a «realizar quimioterapia» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Además indica que el perfil de seguridad del inhibidores de tirosina quinasa es mejor.
Evidencia de investigación
|
Inhibidores de factor de crecimiento epidérmico para cáncer de pulmón |
|||||||
|
Pacientes |
Personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de EGFR sin tratamiento previo |
||||||
|
Intervención |
Inhibidores de factor de crecimiento epidérmico (Afatinib, Erlotinib, Gefinitinib, Osimertinib) |
||||||
|
Comparación |
Quimioterapia |
||||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
|||
|
QMT |
Inhibidores de EGFR |
Diferencia (IC 95%) |
|||||
|
Mortalidad** |
RR 1,03 (0,95 a 1,12) — 10 ensayos/ 1941 pacientes [32, 33, 35-38] |
523 por 1000 |
538 por 1000 |
Diferencia: 15 más (26 menos a 63 más) |
⊕⊕⊕◯1,2 Moderada |
Probablemente no hay diferencia en mortalidad entre inhibidores del factor de crecimiento epidérmico y quimioterapia. |
|
|
Progresión de la enfermedad ** |
HR 0,38 (0,30 a 0,48) — 10 ensayos/ 1941 pacientes [32, 33, 35-38] |
100 por 1000 |
39 por 1000 |
Diferencia: 61 menos (51 a 69 menos) |
⊕◯◯◯3,4,5 Muy baja |
Los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico podría aumentar la sobrevida libre de progresión. Sin embargo, la estimación del efecto disponible no es confiable porque la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
|
Efectos adversos serios*** |
RR 0,57 (0,45 a 0,72) — 8 ensayos /2959 pacientes [28-33, 35-36] |
618 |
352 |
Diferencia: 266 menos (173 a 340 menos) |
⊕⊕◯◯3,4 Baja |
Los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico, podría tener menos efectos adversos serios que con quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. RR: Riesgo relativo. HR: Hazard Ratio.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON QMT está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON inhibidores de EGFR (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
**El seguimiento varió entre 12 a 58 meses. Sin embargo, no hay diferencias por subgrupo respecto al seguimiento de los ensayos.
***Efectos adversos serios (Grado 3 o 4), principalmente diarrea, mucositis, rash cutáneo, alteraciones hepáticas, toxicidad pulmonar, náuseas y vómitos, linfopenia, leucopenia y anemia.
1 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, pese a que ningún ensayo fue ciego y tres ensayos [28, 30, 36] no está clara la aleatorización ni el ocultamiento de ésta, ya que la ausencia de sesgo apoyaría la conclusión en contra de la intervención.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que a cada extremo conlleva una decisión diferente.
3 Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que ningún ensayo fue ciego y tres ensayos [28, 30, 36] no está clara la aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2 de 73%)
5 Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto [39].
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018.
Referencia
2. Burotto M, Manasanch EE, Wilkerson J, Fojo T. Gefitinib and erlotinib in metastatic non-small cell lung cancer: a meta-analysis of toxicity and efficacy of randomized clinical trials. The oncologist. 2015;20(4):400-10.
3. Chee Khoon Lee, Davies, Lucy, Yi-Long Wu, Tetsuya Mitsudomi, Akira Inoue, Rosell, Rafael, Caicun Zhou, Kazuhiko Nakagawa, Thongprasert, Sumitra, Masahiro Fukuoka, Lord, Sally, Marschner, Ian, Yu-Kang Tu, Gralla, Richard J., Gebski, Val, Mok, Tony, Yang, James Chih-Hsin, Lee, Chee Khoon, Wu, Yi-Long, Mitsudomi, Tetsuya. Gefitinib or Erlotinib vs Chemotherapy for EGFR Mutation-Positive Lung Cancer: Individual Patient Data Meta-Analysis of Overall Survival. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2017;109(6):1-9.
4. Cui J, Cai X, Zhu M, Liu T, Zhao N. The efficacy of bevacizumab compared with other targeted drugs for patients with advanced NSCLC: a meta-analysis from 30 randomized controlled clinical trials. PloS one. 2013;8(4):e62038.
5. De Mello RA, Escriu C, Castelo-Branco P, Cabral PL, Mountzios G, Lopes GL, Madureira P. Comparative outcome assessment of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors for the treatment of advanced non-small-cell lung cancer: a network meta-analysis. Oncotarget. 2018;9(14):11805-11815.
6. Ellis PM, Coakley N, Feld R, Kuruvilla S, Ung YC. Use of the epidermal growth factor receptor inhibitors gefitinib, erlotinib, afatinib, dacomitinib, and icotinib in the treatment of non-small-cell lung cancer: a systematic review. Current oncology (Toronto, Ont.). 2015;22(3):e183-215.
7. Gao H, Ding X, Wei D, Cheng P, Su X, Liu H, Aziz F, Wang D, Zhang T. Erlotinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer: A meta-analysis. Translational lung cancer research. 2012;1(2):129-44.
8. Greenhalgh J, Dwan K, Boland A, Bates V, Vecchio F, Dundar Y, Jain P, Green JA. First-line treatment of advanced epidermal growth factor receptor (EGFR) mutation positive non-squamous non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(5):CD010383.
9. Haaland B, Tan PS, de Castro G, Lopes G. Meta-analysis of first-line therapies in advanced non-small-cell lung cancer harboring EGFR-activating mutations. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2014;9(6):805-11.
10. Ku GY, Haaland BA, de Lima Lopes G. Gefitinib vs. chemotherapy as first-line therapy in advanced non-small cell lung cancer: meta-analysis of phase III trials. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands). 2011;74(3):469-73.
11. Lee CK, Brown C, Gralla RJ, Hirsh V, Thongprasert S, Tsai CM, Tan EH, Ho JC, Chu da T, Zaatar A, Osorio Sanchez JA, Vu VV, Au JS, Inoue A, Lee SM, Gebski V, Yang JC. Impact of EGFR inhibitor in non-small cell lung cancer on progression-free and overall survival: a meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2013;105(9):595-605.
12. Lee JK, Hahn S, Kim DW, Suh KJ, Keam B, Kim TM, Lee SH, Heo DS. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors vs conventional chemotherapy in non-small cell lung cancer harboring wild-type epidermal growth factor receptor: a meta-analysis. JAMA. 2014;311(14):1430-7.
13. Liang W, Wu X, Fang W, Zhao Y, Yang Y, Hu Z, Xue C, Zhang J, Zhang J, Ma Y, Zhou T, Yan Y, Hou X, Qin T, Dinglin X, Tian Y, Huang P, Huang Y, Zhao H, Zhang L. Network meta-analysis of erlotinib, gefitinib, afatinib and icotinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer harboring EGFR mutations. PloS one. 2014;9(2):e85245.
14. Luo H., Liu R., Chen C., Chen X., Zhu Y., Xiang R.. The efficacy and safety of Afatinib in the treatment of advanced non-small cell lung cancer harbouring EGFR mutations: A systematic review. Anti-Tumor Pharmacy. 2015;5(6):466-471.
15. Ma H, Tian X, Zeng XT, Zhang Y, Wang Y, Wang F, Zhou JG. The Efficacy of Erlotinib Versus Conventional Chemotherapy for Advanced Nonsmall-Cell Lung Cancer: A PRISMA-Compliant Systematic Review With Meta-Regression and Meta-Analysis. Medicine. 2016;95(2):e2495.
16. Normando SR, Cruz FM, Del Giglio A. Cumulative meta-analysis of epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors as first-line therapy in metastatic non-small-cell lung cancer. Anti-cancer drugs. 2015;26(9):995-1003.
17. Popat S, Mok T, Yang JC, Wu YL, Lungershausen J, Stammberger U, Griebsch I, Fonseca T, Paz-Ares L. Afatinib in the treatment of EGFR mutation-positive NSCLC–a network meta-analysis. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands). 2014;85(2):230-8.
18. Sebastian M, Schmittel A, Reck M. First-line treatment of EGFR-mutated nonsmall cell lung cancer: critical review on study methodology. European respiratory review : an official journal of the European Respiratory Society. 2014;23(131):92-105.
19. Sim, Esther HA, Yang, Ian A, Wood‐Baker, Richard, Bowman, Rayleen V, Fong, Kwun M. Gefitinib for advanced non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;1(1):CD006847.
20. Wang F, Wang LD, Li B, Sheng ZX. Gefitinib compared with systemic chemotherapy as first-line treatment for chemotherapy-naive patients with advanced non-small cell lung cancer: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2012;24(6):396-401.
21. Wo H, He J, Zhao Y, Yu H, Chen F, Yi H. The Efficacy and Toxicity of Gefitinib in Treating Non-small Cell Lung Cancer: A Meta-analysis of 19 Randomized Clinical Trials. Journal of Cancer. 2018;9(8):1455-1465.
22. Xu C, Zhou Q, Wu YL. Can EGFR-TKIs be used in first line treatment for advanced non-small cell lung cancer based on selection according to clinical factors? – A literature-based meta-analysis. Journal of hematology & oncology. 2012;5(no pagination):62.
23. Zhang JW, Zhao YY, Guo Y, Xue C, Hu ZH, Huang Y, Zhao HY, Zhang J, Wu X, Fang WF, Ma YX, Zhang L. The impact of both platinum-based chemotherapy and EGFR-TKIs on overall survival of patients with advanced non-small cell lung cancer. Chinese journal of cancer. 2014;33(2):105-14.
24. Zhang Y, Sun Y, Wang L, Ye T, Pan Y, Hu H, Yu Y, Zhao N, Song Y, Garfield D, Chen H. Sequential treatment of tyrosine kinase inhibitors and chemotherapy for EGFR-mutated non-small cell lung cancer: a meta-analysis of Phase III trials. OncoTargets and therapy. 2013;6:1771-7.
25. Zhang Y., Sheng J., Yang Y., Fang W., Kang S., He Y., Hong S., Zhan J., Zhao Y., Xue C., Ma Y., Zhou T., Ma S., Gao F., Qin T., Hu Z., Tian Y., Hou X., Huang Y., Zhou N., Zhao H., Zhang L.. Optimized selection of three major EGFR-TKIs in advanced EGFR-positive non-small cell lung cancer: A network meta-analysis. Oncotarget. 2016;7(15):20093-20108.
26. Zhou H, Zeng C, Wang LY, Xie H, Zhou J, Diao P, Yao WX, Zhao X, Wei Y. Chemotherapy with or without gefitinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer: a meta-analysis of 6,844 patients. Chinese medical journal. 2013;126(17):3348-55.
27. Guetz G.D., Landre T., Uzzan B., Chouahnia K., Nicolas P., Morere J.-F.. Is There a Survival Benefit of First-Line Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine-Kinase Inhibitor Monotherapy Versus Chemotherapy in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer?: A Meta-Analysis. Targeted Oncology. 2016;11(1):41-47.
28. ENSURE. Wu YL, Zhou C, Liam CK, Wu G, Liu X, Zhong Z, Lu S, Cheng Y, Han B, Chen L, Huang C, Qin S, Zhu Y, Pan H, Liang H, Li E, Jiang G, How SH, Fernando MC, Zhang Y, Xia F, Zuo Y. First-line erlotinib versus gemcitabine/cisplatin in patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer: analyses from the phase III, randomized, open-label, ENSURE study. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2015;26(9):1883-9.
29. EURTAC. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, Vergnenegre A, Massuti B, Felip E, Palmero R, Garcia-Gomez R, Pallares C, Sanchez JM, Porta R, Cobo M, Garrido P, Longo F, Moran T, Insa A, De Marinis F, Corre R, Bover I, Illiano A, Dansin E, de Castro J, Milella M, Reguart N, Altavilla G, Jimenez U, Provencio M, Moreno MA, Terrasa J, Muñoz-Langa J, Valdivia J, Isla D, Domine M, Molinier O, Mazieres J, Baize N, Garcia-Campelo R, Robinet G, Rodriguez-Abreu D, Lopez-Vivanco G, Gebbia V, Ferrera-Delgado L, Bombaron P, Bernabe R, Bearz A, Artal A, Cortesi E, Rolfo C, Sanchez-Ronco M, Drozdowskyj A, Queralt C, de Aguirre I, Ramirez JL, Sanchez JJ, Molina MA, Taron M, Paz-Ares L, Spanish Lung Cancer Group in collaboration with Groupe Français de Pneumo-Cancérologie and Associazione Italiana Oncologia Toracica. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. The lancet oncology. 2012;13(3):239-46.
30. First-SIGNAL. Han JY, Yoon KA, Park JH, Lee YJ, Lee GK, Han JH, Yoon SJ, Yun T, Kim HT, Lee JS. DNA repair gene polymorphisms and benefit from gefitinib in never-smokers with lung adenocarcinoma. Cancer. 2011;117(14):3201-8.
31. IPASS. Fukuoka M, Wu YL, Thongprasert S, Sunpaweravong P, Leong SS, Sriuranpong V, Chao TY, Nakagawa K, Chu DT, Saijo N, Duffield EL, Rukazenkov Y, Speake G, Jiang H, Armour AA, To KF, Yang JC, Mok TS. Biomarker analyses and final overall survival results from a phase III, randomized, open-label, first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in Asia (IPASS). Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29(21):2866-74.
32. LUX-Lung 3. Yang JC, Wu YL, Schuler M, Sebastian M, Popat S, Yamamoto N, Zhou C, Hu CP, O’Byrne K, Feng J, Lu S, Huang Y, Geater SL, Lee KY, Tsai CM, Gorbunova V, Hirsh V, Bennouna J, Orlov S, Mok T, Boyer M, Su WC, Lee KH, Kato T, Massey D, Shahidi M, Zazulina V, Sequist LV. Afatinib versus cisplatin-based chemotherapy for EGFR mutation-positive lung adenocarcinoma (LUX-Lung 3 and LUX-Lung 6): analysis of overall survival data from two randomised, phase 3 trials. The Lancet. Oncology. 2015;16(2):141-51.
33. LUX-Lung 6. Geater SL, Xu CR, Zhou C, Hu CP, Feng J, Lu S, Huang Y, Li W, Hou M, Shi JH, Lee KY, Palmer M, Shi Y, Lungershausen J, Wu YL. Symptom and Quality of Life Improvement in LUX-Lung 6: An Open-Label Phase III Study of Afatinib Versus Cisplatin/Gemcitabine in Asian Patients With EGFR Mutation-Positive Advanced Non-small-cell Lung Cancer. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2015;10(6):883-9.
34. Lou N, Yang J, Yan H, Zhou Q, Liao R, Xu C, Huang Y, Yang X, Yang Y, Gan B, Wu Y. [Efficacies of gefitinib versus paclitaxel/carboplatin for patients with advanced pulmonary adenocarcinoma]. Zhonghua yi xue za zhi. 2014;94(30):2337-41.
35. NEJ002. Miyauchi E, Inoue A, Kobayashi K, Maemondo M, Sugawara S, Oizumi S, Isobe H, Gemma A, Saijo Y, Yoshizawa H, Hagiwara K, Nukiwa T, North-East Japan Study Group. Efficacy of chemotherapy after first-line gefitinib therapy in EGFR mutation-positive advanced non-small cell lung cancer-data from a randomized Phase III study comparing gefitinib with carboplatin plus paclitaxel (NEJ002). Japanese journal of clinical oncology. 2015;45(7):670-6.
36. OPTIMAL (CTONG-0802). Zhou C, Wu YL, Chen G, Feng J, Liu XQ, Wang C, Zhang S, Wang J, Zhou S, Ren S, Lu S, Zhang L, Hu C, Hu C, Luo Y, Chen L, Ye M, Huang J, Zhi X, Zhang Y, Xiu Q, Ma J, Zhang L, You C. Final overall survival results from a randomised, phase III study of erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment of EGFR mutation-positive advanced non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802). Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2015;26(9):1877-83.
37. TORCH. Gridelli C, Ciardiello F, Gallo C, Feld R, Butts C, Gebbia V, Maione P, Morgillo F, Genestreti G, Favaretto A, Leighl N, Wierzbicki R, Cinieri S, Alam Y, Siena S, Tortora G, Felletti R, Riccardi F, Mancuso G, Rossi A, Cantile F, Tsao MS, Saieg M, da Cunha Santos G, Piccirillo MC, Di Maio M, Morabito A, Perrone F. First-line erlotinib followed by second-line cisplatin-gemcitabine chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: the TORCH randomized trial. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2012;30(24):3002-11.
38. WJTOG 3405. Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, Negoro S, Okamoto I, Tsurutani J, Seto T, Satouchi M, Tada H, Hirashima T, Asami K, Katakami N, Takada M, Yoshioka H, Shibata K, Kudoh S, Shimizu E, Saito H, Toyooka S, Nakagawa K, Fukuoka M, West Japan Oncology Group. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. The lancet oncology. 2010;11(2):121-8.
39. Hashim M, Pfeiffer BM, Bartsch R, Postma M, Heeg B. Do Surrogate Endpoints Better Correlate with Overall Survival in Studies That Did Not Allow for Crossover or Reported Balanced Postprogression Treatments? An Application in Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Value Health. 2018 Jan;21(1):9-17
40. Laporte S, Squifflet P, Baroux N, Fossella F, Georgoulias V, Pujol JL, Douillard JY, Kudoh S, Pignon JP, Quinaux E, Buyse M. Prediction of survival benefits from progression-free survival benefits in advanced non-small-cell lung cancer: evidence from a meta-analysis of 2334 patients from 5 randomised trials. BMJ Open. 2013 Mar 13;3(3).
41. Bruno Kovic, Xuejing Jin, Lehana Thabane, Gordon Guyatt, Michael Donald Brundage, Feng Xie, and PFS-HRQoL Review Team Journal of Clinical Oncology 2017 35:15_suppl, 6574-6574
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» en comparación a «realizar quimioterapia».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Sobrevida libre de progresión |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Efectos adversos |
CRÍTICO |
⨁⨁◯◯ |
a. Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo, pese a que ningún ensayo fue ciego y tres ensayos [28, 30, 36] no está clara la aleatorización ni el ocultamiento de ésta, ya que la ausencia de sesgo apoyaría la conclusión en contra de la intervención.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de la evidencia por imprecisión ya que a cada extremo conlleva una decisión diferente.
c. Se disminuyó un nivel la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que ningún ensayo fue ciego y tres ensayos [28, 30, 36] no está clara la aleatorización ni el ocultamiento de ésta.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia ya que diferentes ensayos presentan diferentes conclusiones (I2 de 73%)
e. Se disminuyó en dos niveles la certeza de la evidencia por indirecto, ya que sobrevida libre de progresión corresponde a un desenlace sustituto. Además, en esta patología no se encuentra suficientemente validado como sustituto.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» y «realizar quimioterapia». Todas o casi todas las personas escogerían usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico.
En el contexto nacional, las personas con esta condición son, por lo general, mayores de 70 años, grupo que tiende a priorizan la calidad de vida por sobre su prolongación.
Evidencia de investigación
Respecto al equilibrio entre la prolongación de la vida y la calidad de vida, una revisión sistemática (1) concluye que la mayoría de los estudios coinciden en que los pacientes prefieren prolongar la vida por sobre la calidad de vida, los síntomas y los efectos secundarios (2–5). De todos modos existen excepciones, algunos estudios que realizaron análisis por subgrupos de edad, encontraron que los pacientes ancianos eran más propensos a elegir tratamientos “menos tóxicos” o “preferir calidad de vida” por sobre prolongar la vida (6,7). Uno de los estudios considerados en la revisión declaraba financiamiento por parte de la industria (2).
Complementariamente, otro estudio destaca que los pacientes consideran que la supervivencia por sí sola no es la única medida del éxito del tratamiento del cáncer de pulmón, también debe ir acoplado por remisión y manejo efectivo de los síntomas, y menos efectos secundarios (8).
Un estudio que incorporó explícitamente la sobrevida libre de progresión como uno atributos de los tratamientos, concluyó que los pacientes con cáncer de pulmón consideran más relevante para la elección de tratamiento el «aumento de supervivencia libre de progresión» y «reducción de síntomas asociados a tumores» (tos, dificultad de respirar y dolor), seguido por la reducción de los efectos secundarios («náuseas y vómitos»; “rash”; «diarrea» y » cansancio y fatiga «). El «modo de administración» se situó en la última posición, siendo el atributo que ejerce el menor impacto en la decisión de la terapia. Estudio financiado por la industria (9).
Referencias
2. Chu D-T, Kim S-W, Kuo H-P, Ozacar R, Salajka F, Krishnamurthy S, et al. Patient attitudes towards chemotherapy as assessed by patient versus physician: A prospective observational study in advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer [Internet]. 2007 Jun [cited 2018 Aug 17];56(3):433–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17346847
3. Thornton M, Parry M, Gill P, Mead D, Macbeth F. Hard choices: a qualitative study of influences on the treatment decisions made by advanced lung cancer patients. Int J Palliat Nurs [Internet]. 2011 Feb [cited 2018 Aug 22];17(2):68–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21378690
4. Tang J, Shakespeare T, Lu J, Chan Y, Lee K, Wong L, et al. Patients’ preference for radiotherapy fractionation schedule in the palliation of symptomatic unresectable lung cancer. J Med Imaging Radiat Oncol [Internet]. 2008 Oct [cited 2018 Aug 29];52(5):497–502. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19032397
5. Dorman S, Hayes J, Pease N. What do patients with brain metastases from non-small cell lung cancer want from their treatment? Palliat Med [Internet]. 2009 Oct 14 [cited 2018 Aug 29];23(7):594–600. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19443522
6. Meropol NJ, Egleston BL, Buzaglo JS, Benson AB, Cegala DJ, Diefenbach MA, et al. Cancer patient preferences for quality and length of life. Cancer [Internet]. 2008 Dec 15 [cited 2018 Aug 17];113(12):3459–66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18988231
7. Hirose T, Horichi N, Ohmori T, Kusumoto S, Sugiyama T, Shirai T, et al. Patients preferences in chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer. Intern Med [Internet]. 2005 Feb [cited 2018 Aug 22];44(2):107–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15750269
8. Islam KM, Opoku ST, Apenteng BA, Fetrick A, Ryan J, Copur M, et al. Engaging Patients and Caregivers in Patient-Centered Outcomes Research on Advanced Stage Lung Cancer: Insights from Patients, Caregivers, and Providers. J Cancer Educ [Internet]. 2014 Dec 18 [cited 2018 Aug 21];29(4):796–801. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s13187-014-0657-3
9. Mühlbacher AC, Bethge S. Patients’ preferences: a discrete-choice experiment for treatment of non-small-cell lung cancer. Eur J Heal Econ [Internet]. 2015 Jul 19 [cited 2018 Aug 17];16(6):657–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25135768
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» y la comparación es «realizar quimioterapia», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico», considerando que los efectos deseables son moderados, los indeseables triviales, que la certeza de la evidencia es baja y que no hay variabilidad importante en lo que escogerían las personas.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» son grandes si se compara con los costos de «realizar quimioterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los costos referenciales, es preciso considerar que estos costos fueron recogidos con el único objetivo de constituir un antecedente aproximado.
El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de las prestaciones sanitarias, dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
|
Medicamentos |
precio unitario* |
|
|
inhibidores de tirosina quinasa |
Afatinib. 40mg 1 |
$ 63.883 |
|
Erlotinib. 150mg 1 |
$ 59.866 |
|
|
Gefitinib. 250mg 2 |
$ 24.752 |
|
|
quimioterapia (estimado dosis por ciclo) |
Pemetrexed 500mg22 |
$ 95.200 |
|
Cisplatino 80 mg2 |
$ 9.282 |
|
|
Carboplatino 400mg2 |
$ 26.180 |
|
|
Tratamiento completo |
precio tratamiento completo ** |
|
|
inhibidores de tirosina quinasa3 |
Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 1 (valor trimestral) |
$ 12.881.190 |
|
Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 2 (valor trimestral) |
$ 9.356.790 |
|
|
Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 3 (valor trimestral) |
$ 3.680.100 |
|
|
Tratamiento inhibidores tirosin kinasa 4 (valor trimestral) |
$ 2.160.390 |
|
|
Quimioterapia (4 ciclos promedios)4 |
Quimioterapia carcinoma no células pequeñas: no escamoso etapas e IV (Tratamiento completo de 4 ciclos promedios) |
$ 1.301.799 |
* por unidad: dosis por una vez, comprimido, cápsula, según corresponda
** Se consideran visitas a médico, exámenes, medicamentos complementarios, considerando cantidad y frecuencia.
Referencias:
1. Precio obtenido de la base de datos con los precios de fármacos adquirido en el retail en Chile. Se consideró el promedio del precio de venta de los últimos 6 meses y se inflactó al 2018 (IQVAI, 2017)
2. Precio de compra de Establecimientos de Salud Públicos a través de plataforma Mercado Público. Adjudicación 2018 (el precio incluye IVA).
3. Arancel indicado en el Programa de Prestaciones Valoradas 2019, Fondo Naciona de Salud
4. Precios tratamiento se estimó utilizando una estructura de precios elaborada por la Secretaría Ejecutiva de Garantías Explícitas en Salud. Los precios de prestaciones fueron obtenidos de la base de datos Modalidad de Libre Elección 2018 – prestador nivel 3 (FONASA, 2018). Los precios de medicamentos fueron obtenidos según lo que se indica en las referencias 1 y 2.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» y la comparación es «realizar quimioterapia», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «realizar quimioterapia». Sin embargo, el equipo destaca que el estudio considera los dos medicamentos más caros. Si se basara el análisis en gefitinib podría aumentar las posibilidades de ser una intervención de costo efectividad.
Evidencia de investigación
Se identificaron 3 estudios (1–3) que utilizaron como intervención erlotinib y/o afatinib de primera línea versus quimioterapia en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado o metastásico, con EGFR positivo, concluyeron que eran intervenciones costo-efectivas si es que se contaba con una disposición a pagar por “año de vida ajustado por calidad” o umbrales cercanos a los US$100.000, lo cual supera la disposición a pagar en Chile que es de US$ 15.086.
Dos estudios que simularon umbrales menores a US$80.000 concluyeron que existía una considerable incertidumbre sobre si erlotinib o afatinib era el tratamiento óptimo (3) o que simplemente no era rentable como tratamiento de primera línea (4).
Referencias
2. Vergnenegre A, Massuti B, de Marinis F, Carcereny E, Felip E, Do P, et al. Economic Analysis of First-Line Treatment with Erlotinib in an EGFR -Mutated Population with Advanced NSCLC. J Thorac Oncol [Internet]. 2016 Jun [cited 2018 Sep 3];11(6):801–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26899757
3. Ting J, Tien Ho P, Xiang P, Sugay A, Abdel-Sattar M, Wilson L. Cost-Effectiveness and Value of Information of Erlotinib, Afatinib, and Cisplatin-Pemetrexed for First-Line Treatment of Advanced EGFR Mutation-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer in the United States. Value Heal [Internet]. 2015 Sep [cited 2018 Aug 17];18(6):774–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409604
4. Tan P-T, Aziz MIA, Pearce F, Lim W-T, Wu DB-C, Ng K. Cost effectiveness analysis of afatinib versus pemetrexed-cisplatin for first-line treatment of locally advanced or metastatic EGFR mutation positive non-small-cell lung cancer from the Singapore healthcare payer’s perspective. BMC Cancer [Internet]. 2018 Mar 27 [cited 2018 Sep 3];18(1):352. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29587666
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de costo efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Aumentada: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud aumentaría si se recomendase «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros, el principal argumento del equipo es que este medicamento se encuentra dentro del Programa de Prestacionens Valoradas del Fondo Nacional de Salud.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.