Problema de Salud AUGE N°81
Cáncer de pulmón en persona de 15 años y más
Recomendaciones
Recomendaciones de Diagnóstico – Dg
Dg1.- Personas mayores a 50 años fumadores o exfumadores, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar tamizaje con tomografía computarizada de tórax de baja dosis.
Comentario del panel:
►La decisión de realizar o no tamizaje con tomografía computarizada de tórax de baja dosis debe individualizarse a las circunstancias clínicas y valores y preferencias de cada paciente. Personas con alto riesgo de cáncer de pulmón (por ejemplo, antecedentes familiares de cáncer) pudieran beneficiarse del tamizaje. En este caso, el panel considera que la tomografía computarizada ofrece mejor rendimiento diagnóstico que la radiografía de tórax, y por lo tanto resulta más útil para tomar decisiones respecto del tratamiento y seguimiento.
►El panel además señala que el tamizaje puede aprovecharse para promover medidas de cesación del tabaquismo.
►La decisión de realizar o no tamizaje con tomografía computarizada de tórax de baja dosis debe individualizarse a las circunstancias clínicas y valores y preferencias de cada paciente. Personas con alto riesgo de cáncer de pulmón (por ejemplo, antecedentes familiares de cáncer) pudieran beneficiarse del tamizaje. En este caso, el panel considera que la tomografía computarizada ofrece mejor rendimiento diagnóstico que la radiografía de tórax, y por lo tanto resulta más útil para tomar decisiones respecto del tratamiento y seguimiento.
►El panel además señala que el tamizaje puede aprovecharse para promover medidas de cesación del tabaquismo.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja
Baja
Dg2.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar en proceso de etapificación, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar ecobroncoscopia (EBUS) por sobre mediastinoscopia.
Comentario del panel:
►La implementación de EBUS implica comprar equipamiento y mantención anual del mismo, para lograr cobertura a lo largo del territorio nacional.
►En la actualidad en Chile se necesita capacitar a especialistas porque la técnica es operador dependiente y requiere al menos 50 procedimientos supervisados, de tal modo que se obtenga muestra histológica suficiente para la caracterización de la enfermedad.
►En algunos casos el material obtenido por EBUS puede ser insuficiente y no permite la caracterización molecular.
►En caso que la EBUS no permita el diagnóstico, se debe plantear la etapificación con mediastinoscopía.
►El costo de EBUS constituye una barrera de acceso en la actualidad.
►La implementación de EBUS implica comprar equipamiento y mantención anual del mismo, para lograr cobertura a lo largo del territorio nacional.
►En la actualidad en Chile se necesita capacitar a especialistas porque la técnica es operador dependiente y requiere al menos 50 procedimientos supervisados, de tal modo que se obtenga muestra histológica suficiente para la caracterización de la enfermedad.
►En algunos casos el material obtenido por EBUS puede ser insuficiente y no permite la caracterización molecular.
►En caso que la EBUS no permita el diagnóstico, se debe plantear la etapificación con mediastinoscopía.
►El costo de EBUS constituye una barrera de acceso en la actualidad.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja
Baja
Dg3.- En personas con diagnóstico de cáncer de pulmón, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar un PET/CT por sobre no realizarlo.
Comentario del panel:
►El PET/CT pudiera resultar negativo en una proporción de pacientes con compromiso mediastínico. Por lo que en pacientes con alto riesgo de compromiso mediastínico (por ejemplo: tumores centrales, histología previa de adenocarcinoma o de cáncer pulmonar de células pequeñas, o tumor mayor de 3 cm) con un PET/CT negativo, el equipo clínico debiera considerar métodos diagnósticos complementarios (biopsia con mediastinoscopía o por videotoracocospía)
►El PET/CT pudiera resultar negativo en una proporción de pacientes con compromiso mediastínico. Por lo que en pacientes con alto riesgo de compromiso mediastínico (por ejemplo: tumores centrales, histología previa de adenocarcinoma o de cáncer pulmonar de células pequeñas, o tumor mayor de 3 cm) con un PET/CT negativo, el equipo clínico debiera considerar métodos diagnósticos complementarios (biopsia con mediastinoscopía o por videotoracocospía)
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja
Baja
Dg4.- En personas con diagnóstico de cáncer de pulmón, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada de cerebro con contraste de acuerdo a lo que esté disponible en cada Centro de Salud y a las preferencias de los pacientes.
Comentario del panel:
►La resonancia magnética podría detectar metástasis que no son pesquisables por tomografía computarizada (por ejemplo, tumores de menos de 1 cm). Esto podría evitar intervenciones con intención curativa innecesarias en personas con enfermedad diseminada.
►Dado que la resonancia requiere un tiempo en decúbito en un espacio cerrado, algunos pacientes pudieran requerir sedación para realizarse el examen, lo que podría limitar su uso.
►La resonancia magnética podría detectar metástasis que no son pesquisables por tomografía computarizada (por ejemplo, tumores de menos de 1 cm). Esto podría evitar intervenciones con intención curativa innecesarias en personas con enfermedad diseminada.
►Dado que la resonancia requiere un tiempo en decúbito en un espacio cerrado, algunos pacientes pudieran requerir sedación para realizarse el examen, lo que podría limitar su uso.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja
Baja
Recomendaciones de Tratamiento – T
T1.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de EGFR sin tratamiento previo el Ministerio de Salud SUGIERE usar inhibidores de factor de crecimiento epidérmico (afatinib, erlotinib, gefitinib, osimertinib) por sobre a realizar quimioterapia.
Comentario del panel:
►El costo de los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico y la falta de financiamiento constituye una barrera de acceso en la actualidad.
►El costo de los inhibidores de factor de crecimiento epidérmico y la falta de financiamiento constituye una barrera de acceso en la actualidad.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja
Baja
T2.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con mutación de ALK / ROS -1 en primera línea, el Ministerio de Salud SUGIERE usar inhibidores de ALK por sobre realizar quimioterapia.
Comentario del panel:
►El costo de los inhibidores de ALK y la falta de financiamiento constituye una barrera de acceso en la actualidad.
►Ceritinib y alectinib son preferibles en pacientes con metástasis cerebrales.
►El costo de los inhibidores de ALK y la falta de financiamiento constituye una barrera de acceso en la actualidad.
►Ceritinib y alectinib son preferibles en pacientes con metástasis cerebrales.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja
Muy baja
T3.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con expresión del PD-L1 mayor del 50% que no hayan recibido terapia sistémica previa el Ministerio de Salud RECOMIENDA usar prembrolizumab por sobre quimioterapia.
Comentario del panel:
►La determinación de PD-L1 debe ser realizada en un laboratorio validado en esta técnica.
►El costo de la terapia y la falta de financiamiento constituye una barrera en la actualidad.
►La determinación de PD-L1 debe ser realizada en un laboratorio validado en esta técnica.
►El costo de la terapia y la falta de financiamiento constituye una barrera en la actualidad.
Recomendación:
Fuerte
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Alta
Alta
T4.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar IIIB y IV con expresión del PD-L1 positivo que hayan recibido terapia sistémica previa, el Ministerio de Salud SUGIERE inmunoterapia anti PD-1/PD-L1 como segunda línea por sobre quimioterapia.
Comentario del panel:
►El costo de la terapia y la falta de financiamiento constituye una barrera en la actualidad.
►Los pacientes con expresión alta de PD-1/PD-L1 así como los que tengan una carga mutacional muy alta, probablemente se benefician más de inmunoterapia.
►El costo de la terapia y la falta de financiamiento constituye una barrera en la actualidad.
►Los pacientes con expresión alta de PD-1/PD-L1 así como los que tengan una carga mutacional muy alta, probablemente se benefician más de inmunoterapia.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja
Muy baja
T5.- En personas con diagnóstico de cáncer pulmonar etapa III no quirúrgicos y tratados con radioquimioterapia, el Ministerio de Salud SUGIERE inmunoterapia anti PD-1/PD-L1 por sobre no realizar inmunoterapia.
Comentario del panel:
►El costo de la terapia y la falta de financiamiento constituye una barrera en la actualidad.
►El costo de la terapia y la falta de financiamiento constituye una barrera en la actualidad.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja
Muy baja
T6.- En pacientes con cáncer pulmonar operable, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar prehabilitación (pre operatoria) y rehabilitación pulmonar (post operatoria) por sobre fisioterapia post-operatoria.
Comentario del panel:
►El impacto de la prehabilitación y rehabilitación pulmonar probablemente va a ser mayor en pacientes con mala función pulmonar.
►Idealmente la prehabilitación debiera realizarse en al menos 12 sesiones y en forma estandarizada.
►El impacto de la prehabilitación y rehabilitación pulmonar probablemente va a ser mayor en pacientes con mala función pulmonar.
►Idealmente la prehabilitación debiera realizarse en al menos 12 sesiones y en forma estandarizada.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja
Muy baja
T7.- En personas mayores de 15 años con diagnóstico de cáncer pulmonar etapa IV con enfermedad oligometástasis, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía) o realizar quimioterapia.
Comentario del panel:
►Este tipo de caso debe ser evaluado en un comité multidisciplinario que cuente con los especialistas que puedan efectuar la terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía) o quimioterapia.
►Este tipo de caso debe ser evaluado en un comité multidisciplinario que cuente con los especialistas que puedan efectuar la terapia de consolidación local (resección quirúrgica R0 o radiocirugía) o quimioterapia.
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja
Muy baja
T8.- En pacientes operados por cáncer pulmonar, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar seguimiento con tomografía computarizada sin contraste en adición al seguimiento clínico.
Comentario del panel:
►Un esquema de seguimiento frecuentemente utilizado es realizar una tomografía computarizada cada 3 meses durante el primer año, 2 veces al año hasta los 3 años y luego una vez al año hasta los 5 años
(meses 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48, 60).
►Un esquema de seguimiento frecuentemente utilizado es realizar una tomografía computarizada cada 3 meses durante el primer año, 2 veces al año hasta los 3 años y luego una vez al año hasta los 5 años
(meses 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48, 60).
Recomendación:
Condicional
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja
Muy baja