Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°28
Cáncer Próstata
ETD4-2019
En personas con cáncer de próstata metastásico, el Ministerio de Salud sugiere radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica (TDA) por sobre solo terapia de deprivación androgénica.
Comentarios del panel:
►El panel considera que el beneficio de la radioterapia y terapia de deprivación androgénica (TDA) podría ser mayor en personas con cáncer de próstata metastásico con bajo volumen de enfermedad (3 o menos metástasis óseas, sin metástasis viscerales).
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En hombres con cáncer de próstata metastásico ¿Se debe agregar radioterapia a la terapia antiandrogénica comparado con solo terapia antiandrogénica? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» en comparación a «realizar solo terapia de deprivación androgénica» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que el efecto es moderado, pero que hay un subgrupo de personas con bajo volumen de metástasis (3 o menos metástasis oseas, sin metástasis viscerales) que podría verse más beneficiado.
Evidencia de investigación
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata metastásico.
Intervención: Agregar radioterapia a TDA.
Comparación: TDA
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
TDA |
Radioterapia + TDA |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad (seguimiento entre 3 a 4 años) |
RR 0,95 (0,87 a 1,04) — 2123 hombres/2 ensayos [6,7] |
468 por 1000 |
445 por 1000 |
Diferencia: 23 menos (61 menos a 19 más) |
Moderada |
Agregar radioterapia a ADT probablemente disminuye la mortalidad en hombres con cáncer de próstata metastásico. |
|
Calidad de vida |
Si bien ambos ensayos en sus protocolos señalan que medirán calidad de vida, ninguno de los dos ensayos lo reportó. |
— |
— |
|||
|
Sintomatología** |
El desenlace sintomatología no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios*** |
RR 1,02 (0,91 a 1,14) — 2035 hombres/1 ensayo [7] |
379 por 1000 |
387 por 1000 |
Diferencia: 8 más (34 menos a 53 más) |
Moderada |
Agregar radioterapia a ADT probablemente aumenta los eventos adversos serios tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros en hombres con cáncer de próstata metastásico. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON ADT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON radioterapia + ADT (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Sintomatología entendida como problemas urinarios, sexuales o eventos óseos.
***Efectos adversos tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo para los desenlaces de mortalidad y efectos adversos debido a que son desenlaces que se miden de manera objetiva, pese a que los ensayos no fueron ciegos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Wu J., Chen W.-K., Zhang W., Zhang J.-S., Liu J.-H., Jiang Y.-M., Fang K.-W.. Network meta-analysis of the efficacy and adverse effects of several treatments for advanced/metastatic prostate cancer. Oncotarget. 2017;8(35):59709-59719.
3. Slaoui A, Albisinni S, Aoun F, Assenmacher G, Al Hajj Obeid W, Diamand R, Regragui S, Touzani A, Bakar A, Mesfioui A, Karmouni T, Ameur A, Elkhader K, Koutani A, Ibnattya A, Roumeguere T, Peltier A. A systematic review of contemporary management of oligometastatic prostate cancer: fighting a challenge or tilting at windmills?. World journal of urology. 2019;
4. Lei JH, Liu LR, Wei Q, Song TR, Yang L, Meng Y, Han P. Androgen-deprivation therapy alone versus combined with radiation therapy or chemotherapy for nonlocalized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Asian journal of andrology. 2016;18(1):102-7.
5. UNICANCER. A Phase III of ADT +/- Docetaxel +/- Local RT +/- Abiraterone Acetate in Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer. clinicaltrials.gov. 2013;
6. Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, Zwinderman AH, Twisk JWR, Witjes WPJ, Delaere KPJ, Moorselaar RJAV, Verhagen PCMS, van Andel G. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. European urology. 2019;75(3):410-418.
7. Parker CC, James ND, Brawley CD, Clarke NW, Hoyle AP, Ali A, Ritchie AWS, Attard G, Chowdhury S, Cross W, Dearnaley DP, Gillessen S, Gilson C, Jones RJ, Langley RE, Malik ZI, Mason MD, Matheson D, Millman R, Russell JM, Thalmann GN, Amos CL, Alonzi R, Bahl A, Birtle A, Din O, Douis H, Eswar C, Gale J, Gannon MR, Jonnada S, Khaksar S, Lester JF, O’Sullivan JM, Parikh OA, Pedley ID, Pudney DM, Sheehan DJ, Srihari NN, Tran ATH, Parmar MKB, Sydes MR, Systemic Therapy for Advanced or Metastatic Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet (London, England). 2018;392(10162):2353-2366.
8. Rusthoven CG, Jones BL, Flaig TW, Crawford ED, Koshy M, Sher DJ, Mahmood U, Chen RC, Chapin BF, Kavanagh BD, Pugh TJ. Improved Survival With Prostate Radiation in Addition to Androgen Deprivation Therapy for Men With Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(24):2835-42.
9. Löppenberg B, Dalela D, Karabon P, Sood A, Sammon JD, Meyer CP, Sun M, Noldus J, Peabody JO, Trinh QD, Menon M, Abdollah F. The Impact of Local Treatment on Overall Survival in Patients with Metastatic Prostate Cancer on Diagnosis: A National Cancer Data Base Analysis. European urology. 2017;72(1):14-19.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» en comparación a «realizar solo terapia de deprivación androgénica» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Evidencia de investigación
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata metastásico.
Intervención: Agregar radioterapia a TDA.
Comparación: TDA
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Personas/ estudios |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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TDA |
Radioterapia + TDA |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad (seguimiento entre 3 a 4 años) |
RR 0,95 (0,87 a 1,04) — 2123 hombres/2 ensayos [6,7] |
468 por 1000 |
445 por 1000 |
Diferencia: 23 menos (61 menos a 19 más) |
Moderada |
Agregar radioterapia a ADT probablemente disminuye la mortalidad en hombres con cáncer de próstata metastásico. |
|
Calidad de vida |
Si bien ambos ensayos en sus protocolos señalan que medirán calidad de vida, ninguno de los dos ensayos lo reportó. |
— |
— |
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Sintomatología** |
El desenlace sintomatología no fue medido o reportado. |
— |
— |
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Efectos adversos serios*** |
RR 1,02 (0,91 a 1,14) — 2035 hombres/1 ensayo [7] |
379 por 1000 |
387 por 1000 |
Diferencia: 8 más (34 menos a 53 más) |
Moderada |
Agregar radioterapia a ADT probablemente aumenta los eventos adversos serios tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros en hombres con cáncer de próstata metastásico. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON ADT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON radioterapia + ADT (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Sintomatología entendida como problemas urinarios, sexuales o eventos óseos.
***Efectos adversos tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo para los desenlaces de mortalidad y efectos adversos debido a que son desenlaces que se miden de manera objetiva, pese a que los ensayos no fueron ciegos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Wu J., Chen W.-K., Zhang W., Zhang J.-S., Liu J.-H., Jiang Y.-M., Fang K.-W.. Network meta-analysis of the efficacy and adverse effects of several treatments for advanced/metastatic prostate cancer. Oncotarget. 2017;8(35):59709-59719.
3. Slaoui A, Albisinni S, Aoun F, Assenmacher G, Al Hajj Obeid W, Diamand R, Regragui S, Touzani A, Bakar A, Mesfioui A, Karmouni T, Ameur A, Elkhader K, Koutani A, Ibnattya A, Roumeguere T, Peltier A. A systematic review of contemporary management of oligometastatic prostate cancer: fighting a challenge or tilting at windmills?. World journal of urology. 2019;
4. Lei JH, Liu LR, Wei Q, Song TR, Yang L, Meng Y, Han P. Androgen-deprivation therapy alone versus combined with radiation therapy or chemotherapy for nonlocalized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Asian journal of andrology. 2016;18(1):102-7.
5. UNICANCER. A Phase III of ADT +/- Docetaxel +/- Local RT +/- Abiraterone Acetate in Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer. clinicaltrials.gov. 2013;
6. Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, Zwinderman AH, Twisk JWR, Witjes WPJ, Delaere KPJ, Moorselaar RJAV, Verhagen PCMS, van Andel G. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. European urology. 2019;75(3):410-418.
7. Parker CC, James ND, Brawley CD, Clarke NW, Hoyle AP, Ali A, Ritchie AWS, Attard G, Chowdhury S, Cross W, Dearnaley DP, Gillessen S, Gilson C, Jones RJ, Langley RE, Malik ZI, Mason MD, Matheson D, Millman R, Russell JM, Thalmann GN, Amos CL, Alonzi R, Bahl A, Birtle A, Din O, Douis H, Eswar C, Gale J, Gannon MR, Jonnada S, Khaksar S, Lester JF, O’Sullivan JM, Parikh OA, Pedley ID, Pudney DM, Sheehan DJ, Srihari NN, Tran ATH, Parmar MKB, Sydes MR, Systemic Therapy for Advanced or Metastatic Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet (London, England). 2018;392(10162):2353-2366.
8. Rusthoven CG, Jones BL, Flaig TW, Crawford ED, Koshy M, Sher DJ, Mahmood U, Chen RC, Chapin BF, Kavanagh BD, Pugh TJ. Improved Survival With Prostate Radiation in Addition to Androgen Deprivation Therapy for Men With Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(24):2835-42.
9. Löppenberg B, Dalela D, Karabon P, Sood A, Sammon JD, Meyer CP, Sun M, Noldus J, Peabody JO, Trinh QD, Menon M, Abdollah F. The Impact of Local Treatment on Overall Survival in Patients with Metastatic Prostate Cancer on Diagnosis: A National Cancer Data Base Analysis. European urology. 2017;72(1):14-19.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la Evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Calidad de vida – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Sintomatología entendida como problemas urinarios, sexuales o eventos óseos – no reportado |
CRÍTICO |
– |
|
Efectos adversos serios |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2. Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo para los desenlaces de mortalidad y efectos adversos debido a que son desenlaces que se miden de manera objetiva, pese a que los ensayos no fueron ciegos.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Finalmente, el panel no considero la evidencia indirecta para realizar un juicio para este ítem.
REFERENCIAS
1. Shinya Yamamoto, Hitoshi Masuda, Shinji Urakami, “Patient-perceived Satisfaction After Definitive Treatment for Men With High-risk Prostate Cancer: Radical Prostatectomy vs Intensity-modulated Radiotherapy With Androgen Deprivation Therapy”, UROLOGY 85 (2), 2015.
2. Hua-chun Luo, Li-ping Cheng, Hui-hua Cheng, “Long-term quality of life outcomes in patients with locally advanced prostate cancer after intensity-modulated radiotherapy combined with androgen deprivation”, Med Oncol (2014) 31:991.
3. Sanoj Punnen, Janet E. Cowan, June M. Chan, “Long-term Health-related Quality of Life After Primary Treatment for Localized Prostate Cancer: Results from the CaPSURE Registry”, EUROPEAN UROLOGY 68 (2015) 600 – 608.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que el análisis de esta intervención en los subgrupos preespecificados muestra interacción donde el beneficio potencial es exclusivamente en el subgrupo de personas con bajo volumen de enfermedad.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» y »realizar solo terapia de deprivación androgénica» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» traeria costos moderados para el sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla. Costos referenciales
|
Ítem |
Prestación |
Precio de agregar radioterapia a la TDA |
Precio de realizar solo TDA |
|
Radioterapia + terapia antiandrogénica |
Consulta médica de especialidad en radioterapia oncológica1 |
$13.230 |
– |
|
Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Dual2 |
$2.715.260 |
||
|
Consulta médica de especialidad en urología1 |
$13.230 |
||
|
Hormonoterapia3 |
$161.200 |
||
|
Terapia antiandrogénica (TDA) |
Consulta médica de especialidad en urología1 |
– |
$13.230 |
|
Hormonoterapia3 |
$161.200 |
||
|
Total |
|
$ 2.889.690 |
$ 174.430 |
Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019
3. Canasta GES 2019
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Evidencia de investigación
La búsqueda entregó como resultado 25 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para Cáncer de Próstata.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» .