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Problema de Salud N°28

Cáncer Próstata

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En hombres entre 50 y 70 años, el Ministerio de Salud sugiere realizar tamizaje de cáncer de próstata con antígeno prostático específico por sobre no realizarlo.
Comentarios del panel:
►En la actualidad, la mortalidad por Cáncer de Próstata en Chile (Tasa de Mortalidad 23,5 por 100.000;) es mayor que la mortalidad reportada a nivel mundial. Por este motivo, el panel considera que los beneficios del tamizaje en nuestra población podrían ser mayores a los reportados en otros países.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer de próstata de bajo riesgo, el Ministerio de Salud sugiere realizar seguimiento activo por sobre prostatectomía radical.
Comentarios del panel:
►El seguimiento activo para esta población incluye: realización de examen de antígeno prostático cada 6 meses, biopsia confirmatoria al año y luego cada 2 a 3 años según evolución de cada paciente, examen físico anual (con tacto rectal) y resonancia magnética multiparamétrica de próstata anual.
►Para clasificación y descripción de Cáncer de Próstata de bajo riesgo revisar enlace de descripción y epidemiología de la enfermedad. Ver el siguiente enlace

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer de próstata en que se decide un tratamiento activo, el Ministerio de Salud sugiere realizar radioterapia externa con o sin braquiterapia o cirugía de acuerdo con las preferencias y comorbilidades del paciente.
Comentarios del panel:
►El panel considera que es fundamental que el paciente conozca todas las alternativas terapéuticas, informadas por un comité oncológico multidisciplinario.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer de próstata metastásico, el Ministerio de Salud sugiere radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica (TDA) por sobre solo terapia de deprivación androgénica (TDA).
Comentarios del panel:
►El panel considera que el beneficio de la radioterapia y terapia de deprivación androgénica (TDA) podría ser mayor en personas con cáncer de próstata metastásico con bajo volumen de enfermedad (3 o menos metástasis óseas, sin metástasis viscerales).

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con cáncer de próstata no metastásico resistentes a la castración, el Ministerio de Salud sugiere tratar con terapia de deprivación androgénica (TDA) más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) por sobre tratar sólo con TDA.
Comentarios del panel:
►El panel destaca que es fundamental la adecuada selección de los pacientes de acuerdo con la evaluación realizada por un comité oncológico, considerando: ausencia de metástasis en tomografía computarizada resonancia magnética y cintigrama óseo, que cumpla criterios de resistencia a la castración y tiempo de duplicación de APE (PSADT) menor de 10 meses.
►La resistencia a la castración se presenta en personas con cáncer de próstata en terapia de deprivación androgénica continua, con 3 ascensos progresivos del antígeno prostático específico por encima de 2 ng/ml, y niveles de testosterona total sérica menores de 50 ng/dl.
►En la actualidad NO existe ningún mecanismo de financiamiento para los tratamientos farmacológicos mencionados en esta recomendación relacionada con el cáncer de próstata no metastásico.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con cáncer de próstata operadas con factores de riesgo de recidiva tumoral, el Ministerio de Salud sugiere realizar radioterapia adyuvante en comparación a seguimiento y rescate.
Comentarios del panel:
►Personas que opten por el caso de seguimiento y rescate, el panel considera que podrían obtener mayor beneficio de la radioterapia si son derivadas y tratadas precozmente (Antígeno prostático específico < 0,4 ng/ml).
►Se describen los siguientes factores de riesgo de recidiva:
-pT3a-b
-Gleason 8-10
-pN1
(*p= estadio patológico)

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En personas con cáncer de próstata operado, que presentan recidiva bioquímica (antígeno prostático específico elevado), el Ministerio de Salud recomienda añadir terapia de deprivación androgénica más radioterapia externa por sobre solo radioterapia externa.
Comentarios del panel:
►La terapia de deprivación androgénica considera el uso de agonistas o antagonistas del receptor de hormona liberadora de gonadotropina (LHRH) durante 6 meses.

Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Moderada

Vigente
En personas con cáncer de próstata que deciden realizarse una cirugía, el Ministerio de Salud sugiere que esta se efectué en centros de alto volumen por sobre centros de bajo volumen.
Comentarios del panel:
►Esta recomendación está en concordancia con los lineamientos del Plan Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud, el cual favorece la atención de los pacientes en centros de referencia con equipos multidisciplinarios.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con cáncer de próstata metastásico sin tratamiento de deprivación androgénica previo, el Ministerio de Salud SUGIERE añadir quimioterapia con docetaxel a terapia de deprivación androgénica por sobre no añadir.
Comentarios del panel:
►El panel considera que el beneficio de la intervención podría ser mayor en personas con alta carga de enfermedad (cuatro o más lesiones metastásicas, siendo una de ellas extra axial, o
enfermedad visceral).

Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Moderada