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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°28

Cáncer Próstata

ETD4-2019

En personas con cáncer de próstata metastásico, el Ministerio de Salud sugiere radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica (TDA) por sobre solo terapia de deprivación androgénica.

Comentarios del panel:
►El panel considera que el beneficio de la radioterapia y terapia de deprivación androgénica (TDA) podría ser mayor en personas con cáncer de próstata metastásico con bajo volumen de enfermedad (3 o menos metástasis óseas, sin metástasis viscerales).

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En hombres con cáncer de próstata metastásico ¿Se debe agregar radioterapia a la terapia antiandrogénica comparado con solo terapia antiandrogénica? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» en comparación a «realizar solo terapia de deprivación androgénica» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que el efecto es moderado, pero que hay un subgrupo de personas con bajo volumen de metástasis (3 o menos metástasis oseas, sin metástasis viscerales) que podría verse más beneficiado.

Evidencia de investigación

AGREGAR RADIOTERAPIA A TDA EN HOMBRES CON CÁNCER DE PRÓSTATA METASTÁSICO
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata metastásico.
Intervención: Agregar radioterapia a TDA.
Comparación: TDA

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

TDA

Radioterapia + TDA

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento entre 3 a 4 años)

RR 0,95

(0,87 a 1,04)

2123 hombres/2 ensayos [6,7]

468

por 1000

445

por 1000 

Diferencia: 23 menos

(61 menos a 19 más)

image1,2

Moderada

Agregar radioterapia a ADT probablemente disminuye la mortalidad en hombres con cáncer de próstata metastásico.

Calidad de vida

Si bien ambos ensayos en sus protocolos señalan que medirán calidad de vida, ninguno de los dos ensayos lo reportó.

Sintomatología**

El desenlace sintomatología no fue medido o reportado.

Efectos adversos serios***

RR 1,02

(0,91 a 1,14)

2035 hombres/1 ensayo [7]

379

por 1000

387

por 1000 

Diferencia: 8 más

(34 menos a 53 más)

image1,2

Moderada

Agregar radioterapia a ADT probablemente aumenta los eventos adversos serios tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros en hombres con cáncer de próstata metastásico.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON ADT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON radioterapia + ADT (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Sintomatología entendida como problemas urinarios, sexuales o eventos óseos.
***Efectos adversos tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo para los desenlaces de mortalidad y efectos adversos debido a que son desenlaces que se miden de manera objetiva, pese a que los ensayos no fueron ciegos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Burdett S, Boevé LM, Ingleby FC, Fisher DJ, Rydzewska LH, Vale CL, van Andel G, Clarke NW, Hulshof MC, James ND, Parker CC, Parmar MK, Sweeney CJ, Sydes MR, Tombal B, Verhagen PC, Tierney JF, STOPCAP M1 Radiotherapy Collaborators. Prostate Radiotherapy for Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A STOPCAP Systematic Review and Meta-analysis. European urology. 2019;76(1):115-124.
2. Wu J., Chen W.-K., Zhang W., Zhang J.-S., Liu J.-H., Jiang Y.-M., Fang K.-W.. Network meta-analysis of the efficacy and adverse effects of several treatments for advanced/metastatic prostate cancer. Oncotarget. 2017;8(35):59709-59719.
3. Slaoui A, Albisinni S, Aoun F, Assenmacher G, Al Hajj Obeid W, Diamand R, Regragui S, Touzani A, Bakar A, Mesfioui A, Karmouni T, Ameur A, Elkhader K, Koutani A, Ibnattya A, Roumeguere T, Peltier A. A systematic review of contemporary management of oligometastatic prostate cancer: fighting a challenge or tilting at windmills?. World journal of urology. 2019;
4. Lei JH, Liu LR, Wei Q, Song TR, Yang L, Meng Y, Han P. Androgen-deprivation therapy alone versus combined with radiation therapy or chemotherapy for nonlocalized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Asian journal of andrology. 2016;18(1):102-7.
5. UNICANCER. A Phase III of ADT +/- Docetaxel +/- Local RT +/- Abiraterone Acetate in Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer. clinicaltrials.gov. 2013;
6. Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, Zwinderman AH, Twisk JWR, Witjes WPJ, Delaere KPJ, Moorselaar RJAV, Verhagen PCMS, van Andel G. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. European urology. 2019;75(3):410-418.
7. Parker CC, James ND, Brawley CD, Clarke NW, Hoyle AP, Ali A, Ritchie AWS, Attard G, Chowdhury S, Cross W, Dearnaley DP, Gillessen S, Gilson C, Jones RJ, Langley RE, Malik ZI, Mason MD, Matheson D, Millman R, Russell JM, Thalmann GN, Amos CL, Alonzi R, Bahl A, Birtle A, Din O, Douis H, Eswar C, Gale J, Gannon MR, Jonnada S, Khaksar S, Lester JF, O’Sullivan JM, Parikh OA, Pedley ID, Pudney DM, Sheehan DJ, Srihari NN, Tran ATH, Parmar MKB, Sydes MR, Systemic Therapy for Advanced or Metastatic Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet (London, England). 2018;392(10162):2353-2366.
8. Rusthoven CG, Jones BL, Flaig TW, Crawford ED, Koshy M, Sher DJ, Mahmood U, Chen RC, Chapin BF, Kavanagh BD, Pugh TJ. Improved Survival With Prostate Radiation in Addition to Androgen Deprivation Therapy for Men With Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(24):2835-42.
9. Löppenberg B, Dalela D, Karabon P, Sood A, Sammon JD, Meyer CP, Sun M, Noldus J, Peabody JO, Trinh QD, Menon M, Abdollah F. The Impact of Local Treatment on Overall Survival in Patients with Metastatic Prostate Cancer on Diagnosis: A National Cancer Data Base Analysis. European urology. 2017;72(1):14-19.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» en comparación a «realizar solo terapia de deprivación androgénica» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Evidencia de investigación

AGREGAR RADIOTERAPIA A TDA EN HOMBRES CON CÁNCER DE PRÓSTATA METASTÁSICO
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata metastásico.
Intervención: Agregar radioterapia a TDA.
Comparación: TDA

Desenlaces

Efecto relativo

(IC 95%)

Personas/ estudios

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

TDA

Radioterapia + TDA

Diferencia

(IC 95%)

Mortalidad

(seguimiento entre 3 a 4 años)

RR 0,95

(0,87 a 1,04)

2123 hombres/2 ensayos [6,7]

468

por 1000

445

por 1000 

Diferencia: 23 menos

(61 menos a 19 más)

image1,2

Moderada

Agregar radioterapia a ADT probablemente disminuye la mortalidad en hombres con cáncer de próstata metastásico.

Calidad de vida

Si bien ambos ensayos en sus protocolos señalan que medirán calidad de vida, ninguno de los dos ensayos lo reportó.

Sintomatología**

El desenlace sintomatología no fue medido o reportado.

Efectos adversos serios***

RR 1,02

(0,91 a 1,14)

2035 hombres/1 ensayo [7]

379

por 1000

387

por 1000 

Diferencia: 8 más

(34 menos a 53 más)

image1,2

Moderada

Agregar radioterapia a ADT probablemente aumenta los eventos adversos serios tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros en hombres con cáncer de próstata metastásico.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Los riesgos CON ADT están basados en los riesgos del grupo control en los estudios. El riesgo CON radioterapia + ADT (y su margen de error) está calculado a partir del efecto relativo (y su margen de error).
**Sintomatología entendida como problemas urinarios, sexuales o eventos óseos.
***Efectos adversos tales como diarrea, proctitis, cistitis, hematuria, estenosis urinaria, obstrucción intestinal, entre otros.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo para los desenlaces de mortalidad y efectos adversos debido a que son desenlaces que se miden de manera objetiva, pese a que los ensayos no fueron ciegos.
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.

Referencias

1. Burdett S, Boevé LM, Ingleby FC, Fisher DJ, Rydzewska LH, Vale CL, van Andel G, Clarke NW, Hulshof MC, James ND, Parker CC, Parmar MK, Sweeney CJ, Sydes MR, Tombal B, Verhagen PC, Tierney JF, STOPCAP M1 Radiotherapy Collaborators. Prostate Radiotherapy for Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A STOPCAP Systematic Review and Meta-analysis. European urology. 2019;76(1):115-124.
2. Wu J., Chen W.-K., Zhang W., Zhang J.-S., Liu J.-H., Jiang Y.-M., Fang K.-W.. Network meta-analysis of the efficacy and adverse effects of several treatments for advanced/metastatic prostate cancer. Oncotarget. 2017;8(35):59709-59719.
3. Slaoui A, Albisinni S, Aoun F, Assenmacher G, Al Hajj Obeid W, Diamand R, Regragui S, Touzani A, Bakar A, Mesfioui A, Karmouni T, Ameur A, Elkhader K, Koutani A, Ibnattya A, Roumeguere T, Peltier A. A systematic review of contemporary management of oligometastatic prostate cancer: fighting a challenge or tilting at windmills?. World journal of urology. 2019;
4. Lei JH, Liu LR, Wei Q, Song TR, Yang L, Meng Y, Han P. Androgen-deprivation therapy alone versus combined with radiation therapy or chemotherapy for nonlocalized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Asian journal of andrology. 2016;18(1):102-7.
5. UNICANCER. A Phase III of ADT +/- Docetaxel +/- Local RT +/- Abiraterone Acetate in Metastatic Hormone-naïve Prostate Cancer. clinicaltrials.gov. 2013;
6. Boevé LMS, Hulshof MCCM, Vis AN, Zwinderman AH, Twisk JWR, Witjes WPJ, Delaere KPJ, Moorselaar RJAV, Verhagen PCMS, van Andel G. Effect on Survival of Androgen Deprivation Therapy Alone Compared to Androgen Deprivation Therapy Combined with Concurrent Radiation Therapy to the Prostate in Patients with Primary Bone Metastatic Prostate Cancer in a Prospective Randomised Clinical Trial: Data from the HORRAD Trial. European urology. 2019;75(3):410-418.
7. Parker CC, James ND, Brawley CD, Clarke NW, Hoyle AP, Ali A, Ritchie AWS, Attard G, Chowdhury S, Cross W, Dearnaley DP, Gillessen S, Gilson C, Jones RJ, Langley RE, Malik ZI, Mason MD, Matheson D, Millman R, Russell JM, Thalmann GN, Amos CL, Alonzi R, Bahl A, Birtle A, Din O, Douis H, Eswar C, Gale J, Gannon MR, Jonnada S, Khaksar S, Lester JF, O’Sullivan JM, Parikh OA, Pedley ID, Pudney DM, Sheehan DJ, Srihari NN, Tran ATH, Parmar MKB, Sydes MR, Systemic Therapy for Advanced or Metastatic Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet (London, England). 2018;392(10162):2353-2366.
8. Rusthoven CG, Jones BL, Flaig TW, Crawford ED, Koshy M, Sher DJ, Mahmood U, Chen RC, Chapin BF, Kavanagh BD, Pugh TJ. Improved Survival With Prostate Radiation in Addition to Androgen Deprivation Therapy for Men With Newly Diagnosed Metastatic Prostate Cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2016;34(24):2835-42.
9. Löppenberg B, Dalela D, Karabon P, Sood A, Sammon JD, Meyer CP, Sun M, Noldus J, Peabody JO, Trinh QD, Menon M, Abdollah F. The Impact of Local Treatment on Overall Survival in Patients with Metastatic Prostate Cancer on Diagnosis: A National Cancer Data Base Analysis. European urology. 2017;72(1):14-19.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certeza de la Evidencia
 (GRADE)

Mortalidad
 seguimiento: rango 3 años a 4 años 

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1,2

Calidad de vida – no reportado

CRÍTICO

Sintomatología entendida como problemas urinarios, sexuales o eventos óseos – no reportado

CRÍTICO

Efectos adversos serios

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1,2

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2. Se decidió no disminuir por riesgo de sesgo para los desenlaces de mortalidad y efectos adversos debido a que son desenlaces que se miden de manera objetiva, pese a que los ensayos no fueron ciegos.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Probablemente hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de » realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica».

Evidencia de investigación

No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Finalmente, el panel no considero la evidencia indirecta para realizar un juicio para este ítem.

REFERENCIAS
1. Shinya Yamamoto, Hitoshi Masuda, Shinji Urakami, “Patient-perceived Satisfaction After Definitive Treatment for Men With High-risk Prostate Cancer: Radical Prostatectomy vs Intensity-modulated Radiotherapy With Androgen Deprivation Therapy”, UROLOGY 85 (2), 2015.
2. Hua-chun Luo, Li-ping Cheng, Hui-hua Cheng, “Long-term quality of life outcomes in patients with locally advanced prostate cancer after intensity-modulated radiotherapy combined with androgen deprivation”, Med Oncol (2014) 31:991.
3. Sanoj Punnen, Janet E. Cowan, June M. Chan, “Long-term Health-related Quality of Life After Primary Treatment for Localized Prostate Cancer: Results from the CaPSURE Registry”, EUROPEAN UROLOGY 68 (2015) 600 – 608.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Varía: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que el balance entre los efectos deseables e indeseables es variable para distintas personas o circunstancias clínicas.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que el análisis de esta intervención en los subgrupos preespecificados muestra interacción donde el beneficio potencial es exclusivamente en el subgrupo de personas con bajo volumen de enfermedad.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos moderados: La diferencia del costo entre «realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» y »realizar solo terapia de deprivación androgénica» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» traeria costos moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla. Costos referenciales

Ítem

Prestación

Precio de agregar radioterapia a la TDA

Precio de realizar solo TDA

Radioterapia + terapia antiandrogénica

Consulta médica de especialidad en radioterapia oncológica1

$13.230

Tratamiento integral de radioterapia compleja con Linac Dual2

$2.715.260

Consulta médica de especialidad en urología1

$13.230

Hormonoterapia3

$161.200

Terapia antiandrogénica (TDA)

Consulta médica de especialidad en urología1

$13.230

Hormonoterapia3

$161.200

Total

 

$ 2.889.690

$ 174.430

Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019
2. Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019
3. Canasta GES 2019

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Evidencia de investigación

La búsqueda entregó como resultado 25 artículos, los cuales fueron eliminados por título y abstract por no responder a la pregunta de investigación formulada para Cáncer de Próstata.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducida Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar radioterapia de próstata asociado a la terapia de deprivación androgénica» .