Menú Principal

Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°28

Cáncer Próstata

ETD2-2019

En personas con cáncer de próstata de bajo riesgo, el Ministerio de Salud sugiere realizar seguimiento activo por sobre realizar prostatectomía radical.

Comentarios del panel:
►El seguimiento activo para esta población incluye: realización de examen de antígeno prostático cada 6 meses, biopsia confirmatoria al año y luego cada 2 a 3 años según evolución de cada paciente, examen físico anual (con tacto rectal) y resonancia magnética multiparamétrica de próstata anual.
►Para clasificación y descripción de Cáncer de Próstata de bajo riesgo revisar enlace de descripción y epidemiología de la enfermedad.Ver el siguiente enlace

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo ¿Se debe “realizar seguimiento activo” en comparación a “realizar prostatectomía radical”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Triviales Pequeños Moderados Grandes Varía No lo sé

Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «realizar seguimiento activo » en comparación a «realizar prostatectomía radical» son grandes.

Evidencia de investigación

SEGUIMIENTO ACTIVO COMPARADO CON PROSTATECTOMÍA RADICAL EN HOMBRES CON CÁNCER DE PRÓSTATA DE BAJO RIESGO.
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo.
Intervención: Realizar seguimiento activo.
Comparación: Realizar prostatectomía radical (PR).

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

PR

Seguimiento activo

Diferencia

(IC 95%)


 Mortalidad

 

RR 1,17

(0,87 a 1,56)

2 ensayos/ 558 pacientes [17,18]

500

por 1000

585 

por 1000 

Diferencia:
  85 más

(65 menos a 280 más)

image1,2

Baja

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo podría aumentar la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Progresión a metástasis

RR 1,77

(1,02 a 3,07)

1 ensayo/ 255 pacientes [18]

136

por 1000

241 

por 1000 

Diferencia:
  105 más

(3 a 282 más)

image1

Moderada

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo probablemente aumenta el riesgo de progresión a metástasis.

Calidad de vida***

1 ensayo/869 pacientes [19]

48,6

puntos

48,3
 puntos

DM: 0,3 menos

(1,54 menos a 0,94 más)

image3

Baja

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo podría tener poco impacto en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Disfunción eréctil

RR 0,62

(0,49 a 0,77)

3 ensayos/ 1757 pacientes [17-19]

665

por 1000

412 

por 1000 

Diferencia:
  253 menos

(153 a 339 menos)

image4

Alta

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo disminuye la probabilidad de disfunción eréctil.

Incontinencia urinaria

RR 0,44

(0,35 a 0,55)

3 ensayos/ 1796 pacientes [17-19]

229

por 1000

101 

por 1000 

Diferencia:
  128 menos

(103 a 149 menos)

image4

Alta

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo disminuye la probabilidad de incontinencia urinaria.

Eventos adversos

En un ensayo [17] el 21,4% de los hombres sometidos a prostatectomía radical experimentaron una o más

complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía. 

En dos ensayos [17,19] (722 pacientes) las complicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron: 

la infección del sitio quirúrgico (4,3%), eventos tromboembólicos o cardiovasculares (1,6%-2,9%), infección del tracto urinario (2,5%), necesidad de una intervención quirúrgica adicional (1,6%-2,5%), hemorragia requiriendo transfusión (2,1%-2,5%), presencia de un catéter urinario más de 30 días después de la cirugía (2,1%) y lesión rectal (0,2%).

image4

Alta

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo disminuye el riesgo de eventos adversos como infecciones, eventos cardiovasculares, hemorragia y necesidad de reintervención, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON PR está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON seguimiento activo (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
** El seguimiento varió entre 10 y 13,4 años en los ensayos.
***La calidad de vida fue medido con el cuestionario “Short Form 12 Physical Component Score (SF-12 PCS)”. El puntaje va entre 0 y 100, donde el mayor puntaje implica una mejor calidad de vida relacionada con la salud. Una diferencia mínima clínicamente relevante sería entre 4 a 6 puntos según un estudio [27].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa (I2=70%).
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por ser indirecta, ya que para estos desenlaces la estimación proviene de pacientes con cáncer de próstata con diferentes niveles de riesgo y no exclusivamente pacientes de bajo riesgo.
4 Se decidió no disminuir certeza de evidencia pese a tratarse de evidencia indirecta, ya que los efectos adversos de la cirugía son propios de ésta y no debieran variar significativamente por el nivel de riesgo basal del paciente.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.

Referencias

1. Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, De Santis M, Bellmunt J, Van den Broeck T, Cornford P, Cumberbatch MG, Fossati N, Gross T, Henry AM, Bolla M, Briers E, Joniau S, Lam TB, Mason MD, Mottet N, van der Poel HG, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Willemse PM, Yuan CY, Bourke L. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. European urology. 2017;72(6):869-885.
2. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Fu R, Gleitsmann K, Koenig HC, Lam C, Maltz A, Rugge JB, Lin K. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2011;155(11):762-71.
3. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL. Systematic review: comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Annals of Internal Medicine. 2008;148(6):435-448.
4. Jayadevappa R, Chhatre S, Wong YN, Wittink MN, Cook R, Morales KH, Vapiwala N, Newman DK, Guzzo T, Wein AJ, Malkowicz SB, Lee DI, Schwartz JS, Gallo JJ. Comparative effectiveness of prostate cancer treatments for patient-centered outcomes: A systematic review and meta-analysis (PRISMA Compliant). Medicine. 2017;96(18):e6790.
5. Dunfield, Lesley, Usman, Ali, Fitzpatrick-Lewis, Donna, Shane, Amanda, Gorber, Connor. Screening for prostate cancer with prostate specific antigen and treatment of early-stage or screen-detected prostate cancer: a systematic review of the clinical benefits and harms. Prevention Guidelines Division, Public Health Agency of Canada; McMaster University Evidence Review and Synthesis Centre. 2014;
6. Kinsella N., Helleman J., Bruinsma S., Carlsson S., Cahill D., Brown C., Van Hemelrijck M.. Active surveillance for prostate cancer: A systematic review of contemporary worldwide practices. Translational Andrology and Urology. 2018;7(1):83-97.
7. Nouhi M, Mousavi SM, Olyaeemanesh A, Shaksisalim N, Akbari Sari A. Long-Term Clinical Outcomes of Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Localized Prostate Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Iranian journal of public health. 2019;48(4):566-578.
8. Ip S, Dahabreh IJ, Chung M, Yu WW, Balk EM, Iovin RC, Mathew P, Luongo T, Dvorak T, Lau J. An evidence review of active surveillance in men with localized prostate cancer. Evidence report/technology assessment. 2011;(204):1-341.
9. Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2018;
10. Moschini M, Carroll PR, Eggener SE, Epstein JI, Graefen M, Montironi R, Parker C. Low-risk Prostate Cancer: Identification, Management, and Outcomes. European urology. 2017;72(2):238-249.
11. Adam S, Feller A, Rohrmann S, Arndt V. Health-related quality of life among long-term (≥5 years) prostate cancer survivors by primary intervention: a systematic review. Health and quality of life outcomes. 2018;16(1):22.
12. Hegarty J, Beirne PV, Walsh E, Comber H, Fitzgerald T, Wallace Kazer M. Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(11):CD006590.
13. Xiong T, Turner RM, Wei Y, Neal DE, Lyratzopoulos G, Higgins JP. Comparative efficacy and safety of treatments for localised prostate cancer: an application of network meta-analysis. BMJ open. 2014;4(5):e004285.
14. Chou R, Dana T, Bougatsos C, Fu R, Blazina I, Gleitsmann K, Rugge JB. Treatments for Localized Prostate Cancer: Systematic Review to Update the 2002 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2011;
15. Sun F, Oyesanmi O, Fontanarosa J, Reston J, Guzzo T, Schoelles K. Therapies for Clinically Localized Prostate Cancer: Update of a 2008 Systematic Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2014;
16. Fenton, Joshua J., Weyrich, Meghan S., Durbin, Shauna, Liu, Yu, Bang, Heejung, Melnikow, Joy. Prostate-Specific Antigen–Based Screening for Prostate Cancer: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA: Journal of the American Medical Association. 2018;319(18):1914-1931.
17. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. The New England journal of medicine. 2012;367(3):203-13.
18. SPCG: Bill-Axelson A, Holmberg L, Filén F, Ruutu M, Garmo H, Busch C, Nordling S, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, Spångberg A, Palmgren J, Adami HO, Johansson JE. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100(16):1144-54.
19. ProtecT: Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, Davis M, Peters TJ, Turner EL, Martin RM, Oxley J, Robinson M, Staffurth J, Walsh E, Bollina P, Catto J, Doble A, Doherty A, Gillatt D, Kockelbergh R, Kynaston H, Paul A, Powell P, Prescott S, Rosario DJ, Rowe E, Neal DE, ProtecT Study Group. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2016;375(15):1415-1424.
20. VACURG: Iversen P, Madsen PO, Corle DK. Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of the prostate. Twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. Scandinavian journal of urology and nephrology. Supplementum. 1996;172:65-72.
21. Elliott SP, Meng MV, Elkin EP, McAninch JW, Duchane J, Carroll PR, CaPSURE Investigators. Incidence of urethral stricture after primary treatment for prostate cancer: data From CaPSURE. The Journal of urology. 2007;178(2):529-34; discussion 534.
22. Hadley J, Yabroff KR, Barrett MJ, Penson DF, Saigal CS, Potosky AL. Comparative effectiveness of prostate cancer treatments: evaluating statistical adjustments for confounding in observational data. Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(23):1780-93.
23. Rice KR, Colombo ML, Wingate J, Chen Y, Cullen J, McLeod DG, Brassell SA. Low risk prostate cancer in men ≥ 70 years old: to treat or not to treat. Urologic oncology. 2013;31(6):755-60.
24. Basu A, Gore JL. Are Elderly Patients With Clinically Localized Prostate Cancer Overtreated? Exploring Heterogeneity in Survival Effects. Medical care. 2015;53(1):79-86.
25. Daskivich TJ, Lai J, Dick AW, Setodji CM, Hanley JM, Litwin MS, Saigal C, Urologic Diseases in America Project. Comparative effectiveness of aggressive versus nonaggressive treatment among men with early-stage prostate cancer and differing comorbid disease burdens at diagnosis. Cancer. 2014;120(16):2432-9.
26. Berge V, Thompson T, Blackman D. Additional surgical intervention after radical prostatectomy, radiation therapy, androgen-deprivation therapy, or watchful waiting. European urology. 2007;52(4):1036-43.
27. Jayadevappa R, Cook R, Chhatre S. Minimal important difference to infer changes in health-related quality of life-a systematic review. J Clin Epidemiol. 2017 Sep;89:188-198

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grandes Moderados Pequeños Triviales Varía No lo sé

Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «realizar seguimiento activo » en comparación a «realizar prostatectomía radical» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que, aunque los efectos adversos en el seguimiento activo son menores, eso no significa que no puedan ocurrir.
Además consideran que la progresión a metástasis es mayor en aquellas personas sometidas a seguimiento activo.

Evidencia de investigación

SEGUIMIENTO ACTIVO COMPARADO CON PROSTATECTOMÍA RADICAL EN HOMBRES CON CÁNCER DE PRÓSTATA DE BAJO RIESGO.
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo.
Intervención: Realizar seguimiento activo.
Comparación: Realizar prostatectomía radical (PR).

Desenlaces**

Efecto relativo

(IC 95%)

Estudios/

pacientes

Efecto absoluto estimado*

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

PR

Seguimiento activo

Diferencia

(IC 95%)


 Mortalidad

 

RR 1,17

(0,87 a 1,56)

2 ensayos/ 558 pacientes [17,18]

500

por 1000

585 

por 1000 

Diferencia:
  85 más

(65 menos a 280 más)

image1,2

Baja

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo podría aumentar la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.

Progresión a metástasis

RR 1,77

(1,02 a 3,07)

1 ensayo/ 255 pacientes [18]

136

por 1000

241 

por 1000 

Diferencia:
  105 más

(3 a 282 más)

image1

Moderada

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo probablemente aumenta el riesgo de progresión a metástasis.

Calidad de vida***

1 ensayo/869 pacientes [19]

48,6

puntos

48,3
 puntos

DM: 0,3 menos

(1,54 menos a 0,94 más)

image3

Baja

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo podría tener poco impacto en la calidad de vida, pero la certeza de la evidencia es baja.

Disfunción eréctil

RR 0,62

(0,49 a 0,77)

3 ensayos/ 1757 pacientes [17-19]

665

por 1000

412 

por 1000 

Diferencia:
  253 menos

(153 a 339 menos)

image4

Alta

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo disminuye la probabilidad de disfunción eréctil.

Incontinencia urinaria

RR 0,44

(0,35 a 0,55)

3 ensayos/ 1796 pacientes [17-19]

229

por 1000

101 

por 1000 

Diferencia:
  128 menos

(103 a 149 menos)

image4

Alta

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo disminuye la probabilidad de incontinencia urinaria.

Eventos adversos

En un ensayo [17] el 21,4% de los hombres sometidos a prostatectomía radical experimentaron una o más

complicaciones dentro de los 30 días de la cirugía. 

En dos ensayos [17,19] (722 pacientes) las complicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron: 

la infección del sitio quirúrgico (4,3%), eventos tromboembólicos o cardiovasculares (1,6%-2,9%), infección del tracto urinario (2,5%), necesidad de una intervención quirúrgica adicional (1,6%-2,5%), hemorragia requiriendo transfusión (2,1%-2,5%), presencia de un catéter urinario más de 30 días después de la cirugía (2,1%) y lesión rectal (0,2%).

image4

Alta

Realizar seguimiento activo comparado con realizar prostatectomía radical en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo disminuye el riesgo de eventos adversos como infecciones, eventos cardiovasculares, hemorragia y necesidad de reintervención, entre otros.

IC 95%: Intervalo de confianza del 95%. // RR: Riesgo relativo. // DM: Diferencia de media.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo/promedio CON PR está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo/promedio CON seguimiento activo (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
** El seguimiento varió entre 10 y 13,4 años en los ensayos.
***La calidad de vida fue medido con el cuestionario “Short Form 12 Physical Component Score (SF-12 PCS)”. El puntaje va entre 0 y 100, donde el mayor puntaje implica una mejor calidad de vida relacionada con la salud. Una diferencia mínima clínicamente relevante sería entre 4 a 6 puntos según un estudio [27].
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa (I2=70%).
3 Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por ser indirecta, ya que para estos desenlaces la estimación proviene de pacientes con cáncer de próstata con diferentes niveles de riesgo y no exclusivamente pacientes de bajo riesgo.
4 Se decidió no disminuir certeza de evidencia pese a tratarse de evidencia indirecta, ya que los efectos adversos de la cirugía son propios de ésta y no debieran variar significativamente por el nivel de riesgo basal del paciente.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.

Referencias

1. Lardas M, Liew M, van den Bergh RC, De Santis M, Bellmunt J, Van den Broeck T, Cornford P, Cumberbatch MG, Fossati N, Gross T, Henry AM, Bolla M, Briers E, Joniau S, Lam TB, Mason MD, Mottet N, van der Poel HG, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Willemse PM, Yuan CY, Bourke L. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. European urology. 2017;72(6):869-885.
2. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Fu R, Gleitsmann K, Koenig HC, Lam C, Maltz A, Rugge JB, Lin K. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2011;155(11):762-71.
3. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL. Systematic review: comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Annals of Internal Medicine. 2008;148(6):435-448.
4. Jayadevappa R, Chhatre S, Wong YN, Wittink MN, Cook R, Morales KH, Vapiwala N, Newman DK, Guzzo T, Wein AJ, Malkowicz SB, Lee DI, Schwartz JS, Gallo JJ. Comparative effectiveness of prostate cancer treatments for patient-centered outcomes: A systematic review and meta-analysis (PRISMA Compliant). Medicine. 2017;96(18):e6790.
5. Dunfield, Lesley, Usman, Ali, Fitzpatrick-Lewis, Donna, Shane, Amanda, Gorber, Connor. Screening for prostate cancer with prostate specific antigen and treatment of early-stage or screen-detected prostate cancer: a systematic review of the clinical benefits and harms. Prevention Guidelines Division, Public Health Agency of Canada; McMaster University Evidence Review and Synthesis Centre. 2014;
6. Kinsella N., Helleman J., Bruinsma S., Carlsson S., Cahill D., Brown C., Van Hemelrijck M.. Active surveillance for prostate cancer: A systematic review of contemporary worldwide practices. Translational Andrology and Urology. 2018;7(1):83-97.
7. Nouhi M, Mousavi SM, Olyaeemanesh A, Shaksisalim N, Akbari Sari A. Long-Term Clinical Outcomes of Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Localized Prostate Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Iranian journal of public health. 2019;48(4):566-578.
8. Ip S, Dahabreh IJ, Chung M, Yu WW, Balk EM, Iovin RC, Mathew P, Luongo T, Dvorak T, Lau J. An evidence review of active surveillance in men with localized prostate cancer. Evidence report/technology assessment. 2011;(204):1-341.
9. Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, Liu Y, Bang H, Melnikow J. Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2018;
10. Moschini M, Carroll PR, Eggener SE, Epstein JI, Graefen M, Montironi R, Parker C. Low-risk Prostate Cancer: Identification, Management, and Outcomes. European urology. 2017;72(2):238-249.
11. Adam S, Feller A, Rohrmann S, Arndt V. Health-related quality of life among long-term (≥5 years) prostate cancer survivors by primary intervention: a systematic review. Health and quality of life outcomes. 2018;16(1):22.
12. Hegarty J, Beirne PV, Walsh E, Comber H, Fitzgerald T, Wallace Kazer M. Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(11):CD006590.
13. Xiong T, Turner RM, Wei Y, Neal DE, Lyratzopoulos G, Higgins JP. Comparative efficacy and safety of treatments for localised prostate cancer: an application of network meta-analysis. BMJ open. 2014;4(5):e004285.
14. Chou R, Dana T, Bougatsos C, Fu R, Blazina I, Gleitsmann K, Rugge JB. Treatments for Localized Prostate Cancer: Systematic Review to Update the 2002 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews. 2011;
15. Sun F, Oyesanmi O, Fontanarosa J, Reston J, Guzzo T, Schoelles K. Therapies for Clinically Localized Prostate Cancer: Update of a 2008 Systematic Review. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2014;
16. Fenton, Joshua J., Weyrich, Meghan S., Durbin, Shauna, Liu, Yu, Bang, Heejung, Melnikow, Joy. Prostate-Specific Antigen–Based Screening for Prostate Cancer: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA: Journal of the American Medical Association. 2018;319(18):1914-1931.
17. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler T, Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. The New England journal of medicine. 2012;367(3):203-13.
18. SPCG: Bill-Axelson A, Holmberg L, Filén F, Ruutu M, Garmo H, Busch C, Nordling S, Häggman M, Andersson SO, Bratell S, Spångberg A, Palmgren J, Adami HO, Johansson JE. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100(16):1144-54.
19. ProtecT: Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, Davis M, Peters TJ, Turner EL, Martin RM, Oxley J, Robinson M, Staffurth J, Walsh E, Bollina P, Catto J, Doble A, Doherty A, Gillatt D, Kockelbergh R, Kynaston H, Paul A, Powell P, Prescott S, Rosario DJ, Rowe E, Neal DE, ProtecT Study Group. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2016;375(15):1415-1424.
20. VACURG: Iversen P, Madsen PO, Corle DK. Radical prostatectomy versus expectant treatment for early carcinoma of the prostate. Twenty-three year follow-up of a prospective randomized study. Scandinavian journal of urology and nephrology. Supplementum. 1996;172:65-72.
21. Elliott SP, Meng MV, Elkin EP, McAninch JW, Duchane J, Carroll PR, CaPSURE Investigators. Incidence of urethral stricture after primary treatment for prostate cancer: data From CaPSURE. The Journal of urology. 2007;178(2):529-34; discussion 534.
22. Hadley J, Yabroff KR, Barrett MJ, Penson DF, Saigal CS, Potosky AL. Comparative effectiveness of prostate cancer treatments: evaluating statistical adjustments for confounding in observational data. Journal of the National Cancer Institute. 2010;102(23):1780-93.
23. Rice KR, Colombo ML, Wingate J, Chen Y, Cullen J, McLeod DG, Brassell SA. Low risk prostate cancer in men ≥ 70 years old: to treat or not to treat. Urologic oncology. 2013;31(6):755-60.
24. Basu A, Gore JL. Are Elderly Patients With Clinically Localized Prostate Cancer Overtreated? Exploring Heterogeneity in Survival Effects. Medical care. 2015;53(1):79-86.
25. Daskivich TJ, Lai J, Dick AW, Setodji CM, Hanley JM, Litwin MS, Saigal C, Urologic Diseases in America Project. Comparative effectiveness of aggressive versus nonaggressive treatment among men with early-stage prostate cancer and differing comorbid disease burdens at diagnosis. Cancer. 2014;120(16):2432-9.
26. Berge V, Thompson T, Blackman D. Additional surgical intervention after radical prostatectomy, radiation therapy, androgen-deprivation therapy, or watchful waiting. European urology. 2007;52(4):1036-43.
27. Jayadevappa R, Cook R, Chhatre S. Minimal important difference to infer changes in health-related quality of life-a systematic review. J Clin Epidemiol. 2017 Sep;89:188-198

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Baja: Existe incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen pocos estudios o estos tienen limitaciones.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que la evidencia presentada es heterogénea respecto a las intervenciones, ya que incluyen poblaciones que agrupan seguimiento activo (tratamiento con intención curativa) y espera vigilada (tratamiento con intención paliativa), por lo cual consideran que puede impactar en la proporción de pacientes que progresan a metástasis pero no en sobrevida general.

Desenlaces

Importancia

Certeza de la Evidencia
 (GRADE)

Mortalidad

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA1.2

Progresión a metástasis

CRÍTICO

⨁⨁⨁◯
MODERADO1

Calidad de vida
evaluado con: Short Form 12 Physical Component Score (SF-12 PCS)
 Escala de: 0 a 100

CRÍTICO

⨁⨁◯◯
BAJA3

Disfunción eréctil 

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA4

Incontinencia urinaria

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA4

Eventos adversos

CRÍTICO

⨁⨁⨁⨁
ALTA4

1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, debido a que se observó heterogeneidad significativa (I2=70%).
3. Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por ser indirecta, ya que para estos desenlaces la estimación proviene de pacientes con cáncer de próstata con diferentes niveles de riesgo y no exclusivamente pacientes de bajo riesgo.
4. Se decidió no disminuir certeza de evidencia pese a tratarse de evidencia indirecta, ya que los efectos adversos de la cirugía son propios de ésta y no debieran variar significativamente por el nivel de riesgo basal del paciente.

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Incertidumbre o variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

Variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, podrían valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar seguimiento activo».

Consideraciones Adicionales

El panel considera que, aunque las personas esten bien informadas, la decisión dependerá de sus expectativas y en la confianza que puedan tener en el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Se identificó un estudio indirecto realizado en EEUU, publicado en 2019 (1), que identificó las barreras de los pacientes en la toma de decisión por una vigilancia activa en cáncer de próstata de bajo riesgo.
Los autores llevaron a cabo una encuesta por correo, enviada a 1855 Radio-oncólogos y urólogos. Esta encuesta evaluó las actitudes sobre las posibles barreras hacia la vigilancia activa del cáncer de próstata de bajo riesgo. 691 médicos respondieron la encuesta.
Los autores concluyen que las percepciones de los médicos sobre la falta de interés del paciente en la vigilancia activa se basarían en la necesidad de repetir biopsias de próstata. Además, los sesgos de las preferencias de tratamiento del paciente a favor de sus propios tratamientos especializados representan barreras clave para el manejo conservador del cáncer de próstata de bajo riesgo mediante la vigilancia activa.
En otro estudio indirecto, realizado en EEUU, publicado en 2018 (2), en el cual se entrevistó a 22 urólogos acerca de lo que ellos creen que los pacientes dudan acerca de la vigilancia activa. Según ellos, los pacientes no optarían por la vigilancia activa debido a percepciones erróneas sobre la gravedad del cáncer, la ansiedad, la aversión a las biopsias repetidas que acompañan a la vigilancia activa o las preferencias de los miembros de la familia.
En una revisión sistemática de método mixto, publicada en 2018 (3), se revisaron las barreras y facilitadores para elegir y adherir a la vigilancia activa en personas con cáncer de próstata de bajo riesgo. Se incluyeron 64 estudios (37 de EEUU, 20 de Europa, 5 de Australia, 1 mundial y 1 comparativo entre Irlanda y América).
Resultados: Las barreras y los facilitadores identificados para la elección y el cumplimiento de la vigilancia activa se clasificaron en seis niveles: características del cáncer, características del paciente, características familiares y apoyo social, proveedor de salud, instituciones de salud y políticas de salud.
Los autores concluyen que son muchos los factores que influyen en la elección y adherencia de los hombres a la vigilancia activa, dentro de ellos destacan; las actitudes del médico, el apoyo familiar y social y la educación del paciente. Las principales recomendaciones de esta revisión sistemática incluyen aplicar las pautas internacionales acordadas sobre vigilancia activa y la introducción de una estrategia de gestión multidisciplinaria con apoyo psicológico para facilitar el seguimiento activo.
En otro estudio del 2017 (3), realizado en Canadá, que se basó en entrevistas de grupo focal en 52 hombres diagnosticados con cáncer de próstata y elegibles para vigilancia activa. Se capturaron los puntos de vistas de ellos en relación con la vigilancia activa y los factores que influyeron en su decisión y su experiencia con la terapia.
Los autores identificaron que una vez que los hombres tenían información relevante, entendían el grado real de riesgo para ellos y percibían la oportunidad de evitar los efectos secundarios del tratamiento, algunos se volvieron más abiertos a la idea del seguimiento activo. La comprensión de que su enfermedad era de bajo riesgo, combinada con la noción de evitar los efectos secundarios del tratamiento, fueron fuertes incentivos para quienes optaron por el seguimiento activo. Asimismo, los efectos secundarios del tratamiento definitivo se percibieron como una reducción de su calidad de vida. También enfatizaron la comodidad de ser monitoreados de cerca, ya que permitiría una futura intervención de tratamiento de manera oportuna, si fuera necesario.
Para aquellos que optaron por no seguir el seguimiento activo, muchos hablaron sobre su capacidad para someterse a un tratamiento inmediato, en función de su edad o estado físico, o sintieron una presión para lidiar con el cáncer, que surgió de su sentido interno de riesgo de la enfermedad o por comentarios de miembros de la familia. El deseo de no tener cáncer o de reducir su riesgo o preocupación constante, influyó en su decisión final de someterse a una cirugía o tratamiento de radiación. La ansiedad era una razón para no adherirse inicialmente al seguimiento activo, pero también fue un factor que influyó en la decisión de un tratamiento radical después de un período de tiempo en seguimiento activo.

REFERENCIAS
1. Simon P. Kim, Cary P. Gross, Nilay D. Shah, Perceptions of Barriers Towards Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer: Results From a National Survey of Radiation Oncologists and Urologists, Ann Surg Oncol (2019) 26:660–668.
2. Joanna Veazey Brooks, MBE, PhD, Shellie D. Ellis PhD, Patient Factors That Influence How Physicians Discuss Active Surveillance With Low-Risk Prostate Cancer Patients: A Qualitative Study, American Journal of Men’s Health 2018, Vol. 12(5) 1719–1727.
3. Margaret Fitch, Kittie Pang, Veronique Ouellet, Canadian Men’s perspectives about active surveillance in prostate cancer: need for guidance and resources, BMC Urology (2017) 17:98.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «realizar seguimiento activo » probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «realizar prostatectomía radical».

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Ahorros moderados: La diferencia del ahorro entre » realizar seguimiento activo” y »realizar prostatectomía radical» es igual o superior a $674.672 y menor a $4.502.112 al año. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar seguimiento activo » traeria ahorros moderados para el sistema de salud.

Evidencia de investigación

Tabla. Costos referenciales

ítem

Prestación

Precio unitario prestación

Cantidad

Precio de realizar seguimiento activo

Precio de realizar tratamiento local

Seguimiento activo

Consulta médica de especialidad en Urología1

$13.230

2

$26.460

Biopsia prostática transrectal o transperineal con apoyo ecográfico. Cualquier número de muestras, incluye biopsia por saturación1

$34.150

1

$34.150

Ecografía como apoyo a cirugía o a procedimiento (de tórax, muscular, partes blandas, etc.)1

$10.100

1

$10.100

Anestesia general o regional otorgada por médico diferente al primer cirujano (en intervenciones o procedimientos diagnósticos o terapéuticos)1

$24.410

1

$24.410

Prostatectomía radical

Prostatectomía radical2

$2.011.200

1

$2.011.200

TOTAL 

$ 95.120

$ 2.011.200

Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019.
2. Canasta GES 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »realizar seguimiento activo » es probablemente la opción más costo-efectiva.

Consideraciones Adicionales

El panel considera que, aunque los estudios muestran que el seguimiento activo probablemente es costoefectiva, estos estudios no necesariamente reflejan la realidad nacional.

Estudio

Limitaciones

Incremental

Incertidumbre

Valoración del estudio

Costos

Efectos

Costo-efectividad

Lao et al., (1)

Nueva Zelandia2017

P: Hombres con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo de 45 a 70 años de edad.

-Información desagregada en cuanto a costos, QALY (efectos) y de costo efectividad según edad de los pacientes (puede ser beneficioso si se busca una edad en particular).

No se realiza análisis de sensibilidad probabilístico.

-Se compararon varios tratamientos simultáneamente.

– No se realiza análisis de sensibilidad determinístico ni probabilístico

Los costos están desagregados por edad dificultando su reporte.

Los efectos están desagregados por edad dificultando su reporte.

Están desagregados por edad dificultando su reporte.

No se realiza análisis de determinísticos ni probabilístico. La única fuente de análisis fue utilizando análisis de escenarios, y sus resultados mostraron una incertidumbre significativa en cuanto a la opción más costo efectiva en todos los grupos de edad debido a la falta de datos de buena calidad de vida para hombres bajo vigilancia activa. Las incertidumbres sobre la probabilidad de tener una prostatectomía radical cuando se maneja con vigilancia activa también afectan la costoefectividad de la vigilancia activa contra la prostatectomía radical.

El estudio presenta un desarrollo metodológico con detalles, pero moderado con respecto a los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad utilizando la herramienta CHEERS.

 

Si la calidad de vida de los hombres bajo tratamiento observacional fue mejor que la de los hombres con prostatectomía radical, la vigilancia activa fue costoefectiva en comparación con la prostatectomía radical, pero no fue costoefectiva en comparación con la espera vigilante de hombres mayores con una alta probabilidad anual de tener prostatectomía radical en el brazo (del modelo) de vigilancia activa.

 

Por lo tanto, es menos probable que la vigilancia activa sea costoefectiva en comparación con la prostatectomía radical para los hombres más jóvenes diagnosticados con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo. La relación costo-efectividad de la vigilancia activa en comparación con la prostatectomía radical depende en gran medida del "desencadenante" de la prostatectomía radical y la calidad de vida en los hombres con vigilancia activa. Por lo que investigaciones futuras sobre esto sería necesario.

Koerber et al., (2)

Alemania

2014

P: Para una cohorte de hombres de 65 años con cáncer de próstata de bajo riesgo recién diagnosticado.

calidad restringida de la evidencia sobre los resultados específicos de la enfermedad de los tratamientos.

No hay evidencia comparativa concluyente disponible para opciones de tratamiento alternativas como braquiterapia o radioterapia de intensidad modulada.

prostatectomía radical

€16.468

 

seguimiento activo

€9.585

prostatectomía radical

7,56 QALY

 

seguimiento activo

7,60 QALY

€96.420 /life year gained

La incertidumbre se evaluó de forma determinista, se realizó un análisis de sensibilidad univariante para todos los parámetros para analizar su impacto aislado en la costoefectividad.

Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico multivariado para evaluar la incertidumbre general del modelo.

El estudio presenta un desarrollo metodológico alto con respecto a los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad y utilizan la herramienta CHEERS para el estudio.

 

Si es costoefectiva. Pero es probable que el seguimiento activo sea una estrategia de tratamiento costo ahorrativa para algunos pacientes con cáncer de próstata localizado en estadio temprano. Se considera que un mejor pronóstico de la progresión de los tumores o una mejor práctica modificada del mecanismo de reembolso apoyaría el uso generalizado de seguimiento activo. 

 

Los autores declaran que no tienen intereses competitivos financieros o no financieros. 

La investigación se realizó en nombre del Helmholtz Zentrum München Centro Alemán de Investigación para la Salud Ambiental (HMGU). El HMGU es una organización independiente financiada por el gobierno alemán y bávaro. Los autores FK, BS y WR son empleados de HMGU. La investigación fue apoyada por una subvención del Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (BMBF, número de subvención 01KQ0902V). Ni el HGMU ni el BMBF tuvieron influencia en el diseño, la recopilación, el análisis y la interpretación de los datos; en la redacción del manuscrito; y en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

Sharma et al., (3)

Estados Unidos

2019

 

Hombres con cáncer de próstata (hombres sanos de 50 a 69 años con cáncer de próstata clínicamente localizado, de riesgo bajo / intermedio)

 

Las principales limitaciones provienen de las fuentes de información utilizadas para el cálculo de las utilidades y costos aplicados al modelo y los supuestos que subyacen. 

Otra limitación de este estudio tiene relación al análisis de sensibilidad; que, aunque presenta resultados interesantes y aborda una variedad de opciones, su descripción metodológica no entrega detalles que justifiquen el uso de ciertos parámetros o distribuciones de probabilidad, entre otros aspectos. 

prostatectomía radical, $17.781

 

-Terapia de radiación, $29.238

 

-Seguimiento activo, $12.143

 

Seguimiento activo 0,05 QALY con respecto a prostatectomía radical

 

Seguimiento activo 0,05 QALY con respecto radioterapia (rayos) externa

ICER Seguimiento activo $ 133.314 / QALY para prostatectomía radical

 

ICER Seguimiento activo $389.915/QALY para radioterapia (rayos) externa

La incertidumbre se evaluó de forma determinista, se realizó un análisis de sensibilidad univariante para todos los parámetros para analizar su impacto aislado en la costoefectividad. Mostrando que los costos de prostatectomía radical y radioterapia bajo cierto umbral serían costoefectiva.

Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico multivariado para evaluar la incertidumbre, y reportándose que el seguimiento activo fue un 46%, prostatectomía radical 43% y radioterapia en 11% costoefectiva en las simulaciones.

Se realizó un análisis de sensibilidad sobre los desenlaces a 10 años mostrando que prostatectomía radical y radioterapia eran costoefectiva.

El estudio presenta un desarrollo metodológico medio-alto con respecto a los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad y utilizan la herramienta CHEERS para el estudio.

 

Los autores no declaran o no entregan detalles de financiamiento o conflictos de interés. Aunque algunos autores tienen relación con la clínica Mayo y la farmacéutica Ferring.

 

Si, la vigilancia activa es costoefectiva en los primeros años, pero durante un periodo más prologado los tratamientos surge ser costo efectivo.

 

Referencias
1. Aguiar PN, Tan PS, Simko S, Barreto CMN, Gutierres B de S, Giglio A del, et al. Cost-effectiveness analysis of abiraterone, docetaxel or placebo plus androgen deprivation therapy for hormone-sensitive advanced prostate cancer. Einstein (São Paulo) [Internet]. 2019 Feb 25;17(2):1–6. Available from: https://journal.einstein.br/article/cost-effectiveness-analysis-of-abiraterone-docetaxel-or-placebo-plus-androgen-deprivation-therapy-for-hormone-sensitive-advanced-prostate-cancer/
2. Koerber F, Waidelich R, Stollenwerk B, Rogowski W. The cost-utility of open prostatectomy compared with active surveillance in early localised prostate cancer. BMC Health Serv Res. 2014;14(1):1–15.
3. Sharma V, Wymer KM, Borah BJ, Barocas DA, Thompson RH, Karnes RJ, et al. Cost-Effectiveness of Active Surveillance, Radical Prostatectomy and External Beam Radiotherapy for Localized Prostate Cancer: An Analysis of the ProtecT Trial. J Urol [Internet]. 2019 Nov;202(5):964–72. Available from: http://www.jurology.com/doi/10.1097/JU.0000000000000345

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducida Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente se reduciría si se recomendase »realizar seguimiento activo» , dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

Consideraciones Adicionales

El panel destaca que actualmente el seguimiento activo no se encuentra con financiamiento garantizado, por lo tanto, el incluirlo como opción terapeutica garantizada probablemente aumentaria la equidad.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar seguimiento activo» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SÍ es factible implementar »realizar seguimiento activo » .