Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°28
Cáncer Próstata
ETD5-2019
En personas con cáncer de próstata no metastásico resistentes a la castración, el Ministerio de Salud sugiere tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) por sobre tratar sólo con terapia de deprivación androgénica (TDA).
Comentarios del panel:
►El panel destaca que es fundamental la adecuada selección de los pacientes de acuerdo con la evaluación realizada por un comité oncológico, considerando: ausencia de metástasis en tomografía computarizada, resonancia magnética y cintigrama óseo, que cumpla criterios de resistencia a la castración y tiempo de duplicación de APE (PSADT) menor de 10 meses.
►La resistencia a la castración se presenta en personas con cáncer de próstata en terapia de deprivación androgénica continua, con 3 ascensos progresivos del antígeno prostático específico por encima de 2 ng/ml, y niveles de testosterona total sérica menores de 50 ng/dl.
►En la actualidad NO existe ningun mecanismo de financiamiento para los tratamientos farmacológicos mencionados en esta recomendación, relacionada con el cáncer de próstata no metastásico.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con cáncer de próstata resistentes a la castración no metastásico ¿Se debe “tratar con terapia de deprivación androgénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación” en comparación a “tratar sólo con terapia de deprivación androgénica”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Triviales | Pequeños | Moderados | Grandes | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) » en comparación a «tratar sólo con terapia de deprivación androgénica» son grandes.
Evidencia de investigación
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) no metastásico.
Intervención: Adición de inhibidores de receptores de andrógenos se segunda generación (IDRA) a terapia de privación androgénica (TDA).
Comparación: TDA
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
TDA |
IDRA + TDA |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad (seguimiento entre 3 y 3,5 años) |
RR 0,81 (0,65 a 1,01) — 2 ensayos/ 2910 pacientes [2,5] |
117 por 1000 |
95 por 1000 |
Diferencia: 22 menos |
Moderada |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico probablemente disminuye la mortalidad. |
|
Progresión a metástasis (seguimiento entre 3 y 3,5 años) |
No se identificaron estudios que reporten progresión a metástasis. Sin embargo, se identificaron 2 estudios [2,4] con 1956 pacientes que reportaron progresión evaluada por antígeno prostático, estimando un RR de 0,67 (0,39 a 1,13). |
Muy baja |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico podría disminuir el riesgo de progresión a metástasis, pero la certeza de la evidencia es muy baja. |
|||
|
Calidad de vida** (seguimiento a 2,5 años) |
— 3 ensayos/ 3048 pacientes [2,3,5] |
112 puntos |
114,3 puntos |
DM: 2,29 más (2,09 a 2,5 más) |
Alta |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico tiene poco impacto en la calidad de vida. |
|
Eventos adversos*** (seguimiento entre 1,5 y 3,5 años) |
RR 1,20 (1,07 a 1,36) — 3 ensayos/ 4104 pacientes [2,3,5] |
203 por 1000 |
244 por 1000 |
Diferencia: 41 más (14 a 73 más) |
Alta |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico aumenta el riesgo de eventos adversos tales como hipertensión, artritis, caídas, fracturas, eventos cardiovasculares, náuseas, vómitos, infección y retención urinarias. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON TDA está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON IDRA + TDA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**La calidad de vida fue evaluada con el cuestionario “Evaluación funcional de la terapia del cáncer de próstata” (FACT-P), el cual posee 27 ítems específicos de cáncer en cuatro dominios (bienestar físico, social, o bienestar familiar, emocional y funcional. bienestar) y 12 ítems específicos del cáncer de próstata. La diferencia mínima clínicamente relevante fue de 10 definido por uno de los ensayos [2].
***Efectos adversos serios (Grado 3 o 4) que requieren asistencia médica, tales como hipertensión, artritis, caídas, fracturas, eventos cardiovasculares, náuseas, vómitos, infección y retención urinarias.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que progresión por antígeno prostático es un sustituto de progresión clínica o metástasis.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa considerable heterogeneidad estadística (I2>90%).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.
Referencias
2. PROSPER. PROSPER: Safety and efficacy study of enzalutamide in patients with nonmetastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC). J Clin Oncol. 2018;36(suppl 6S):abstr 3.
3. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, Oudard S, Hadaschik BA, Graff JN, Olmos D, Mainwaring PN, Lee JY, Uemura H, Lopez-Gitlitz A, Trudel GC, Espina BM, Shu Y, Park YC, Rackoff WR, Yu MK, Small EJ, SPARTAN Investigators. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2018;378(15):1408-1418.
4. Bayer. Efficacy and Safety Study of Darolutamide (ODM-201) in Men With High-risk Nonmetastatic Castration-resistant Prostate Cancer. clinicaltrials.gov. 2014;
5. Fizazi K, Shore N, Tammela TL, Ulys A, Vjaters E, Polyakov S, Jievaltas M, Luz M, Alekseev B, Kuss I, Kappeler C, Snapir A, Sarapohja T, Smith MR, ARAMIS Investigators. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2019;380(13):1235-1246.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grandes | Moderados | Pequeños | Triviales | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables » tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) » en comparación a » tratar sólo con terapia de deprivación androgénica» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que se tienen que considerar los riesgos cardiovasculares, salud osea y otros aspectos de salud general para ser manejados de manera individualizada.
Evidencia de investigación
Pacientes: Hombres con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) no metastásico.
Intervención: Adición de inhibidores de receptores de andrógenos se segunda generación (IDRA) a terapia de privación androgénica (TDA).
Comparación: TDA
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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TDA |
IDRA + TDA |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad (seguimiento entre 3 y 3,5 años) |
RR 0,81 (0,65 a 1,01) — 2 ensayos/ 2910 pacientes [2,5] |
117 por 1000 |
95 por 1000 |
Diferencia: 22 menos |
Moderada |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico probablemente disminuye la mortalidad. |
|
Progresión a metástasis (seguimiento entre 3 y 3,5 años) |
No se identificaron estudios que reporten progresión a metástasis. Sin embargo, se identificaron 2 estudios [2,4] con 1956 pacientes que reportaron progresión evaluada por antígeno prostático, estimando un RR de 0,67 (0,39 a 1,13). |
Muy baja |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico podría disminuir el riesgo de progresión a metástasis, pero la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Calidad de vida** (seguimiento a 2,5 años) |
— 3 ensayos/ 3048 pacientes [2,3,5] |
112 puntos |
114,3 puntos |
DM: 2,29 más (2,09 a 2,5 más) |
Alta |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico tiene poco impacto en la calidad de vida. |
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Eventos adversos*** (seguimiento entre 1,5 y 3,5 años) |
RR 1,20 (1,07 a 1,36) — 3 ensayos/ 4104 pacientes [2,3,5] |
203 por 1000 |
244 por 1000 |
Diferencia: 41 más (14 a 73 más) |
Alta |
La adición de IDRA a TDA en hombres con CPRC no metastásico aumenta el riesgo de eventos adversos tales como hipertensión, artritis, caídas, fracturas, eventos cardiovasculares, náuseas, vómitos, infección y retención urinarias. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON TDA está basado en el riesgo/promedio del grupo control en los estudios. El riesgo CON IDRA + TDA (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo/diferencia de medias (y su intervalo de confianza).
**La calidad de vida fue evaluada con el cuestionario “Evaluación funcional de la terapia del cáncer de próstata” (FACT-P), el cual posee 27 ítems específicos de cáncer en cuatro dominios (bienestar físico, social, o bienestar familiar, emocional y funcional. bienestar) y 12 ítems específicos del cáncer de próstata. La diferencia mínima clínicamente relevante fue de 10 definido por uno de los ensayos [2].
***Efectos adversos serios (Grado 3 o 4) que requieren asistencia médica, tales como hipertensión, artritis, caídas, fracturas, eventos cardiovasculares, náuseas, vómitos, infección y retención urinarias.
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que progresión por antígeno prostático es un sustituto de progresión clínica o metástasis.
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa considerable heterogeneidad estadística (I2>90%).
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2019.
Referencias
2. PROSPER. PROSPER: Safety and efficacy study of enzalutamide in patients with nonmetastatic castration-resistant prostate cancer (nmCRPC). J Clin Oncol. 2018;36(suppl 6S):abstr 3.
3. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, Oudard S, Hadaschik BA, Graff JN, Olmos D, Mainwaring PN, Lee JY, Uemura H, Lopez-Gitlitz A, Trudel GC, Espina BM, Shu Y, Park YC, Rackoff WR, Yu MK, Small EJ, SPARTAN Investigators. Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2018;378(15):1408-1418.
4. Bayer. Efficacy and Safety Study of Darolutamide (ODM-201) in Men With High-risk Nonmetastatic Castration-resistant Prostate Cancer. clinicaltrials.gov. 2014;
5. Fizazi K, Shore N, Tammela TL, Ulys A, Vjaters E, Polyakov S, Jievaltas M, Luz M, Alekseev B, Kuss I, Kappeler C, Snapir A, Sarapohja T, Smith MR, ARAMIS Investigators. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. The New England journal of medicine. 2019;380(13):1235-1246.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Moderada: Existe confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación determinada.
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certeza de la Evidencia |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁◯ |
|
Progresión a metástasis |
IMPORTANTE |
⨁◯◯◯ |
|
Calidad de vida |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
|
Efectos adversos serios |
CRÍTICO |
⨁⨁⨁⨁ |
1. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
2. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por ser indirecta, ya que progresión por antígeno prostático es un sustituto de progresión clínica o metástasis.
3. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observa considerable heterogeneidad estadística (I2>90%).
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) «.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios que respondan la pregunta de manera directa o indirecta en todas las estrategias de búsqueda realizadas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique » tratar sólo con terapia de deprivación androgénica».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo entre «tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) » y «tratar sólo con terapia de deprivación androgénica» es inferior a $674672. Por lo cual, el equipo elaborar de la guía considero que “tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida)” no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Consideraciones Adicionales
Aunque la diferencias entre ambas alternativas son pequeñas, el panel considera que cualquiera de estas terapias implicaría un costo importante para el sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla. Costos referenciales
|
ítem |
Prestación |
Posología |
Cantidad |
Precio unidad |
Precio de tratar con TDA + inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación |
Precio de tratar sólo con TDA |
|
Tratar con TDA más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación |
Consulta médica de especialidad en urología1 |
– |
1 |
$13.230 |
$13.230 |
– |
|
Hormonoterapia2 |
– |
1 |
$161.200 |
$161.200 |
||
|
Inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación3 – enzalutamida de 40 mg |
160mg en una sola dosis diaria x 1 mes |
120 |
$18.544 |
$ 2.225.280 |
||
|
Tratar sólo con TDA |
Consulta médica de especialidad en urología1 |
– |
1 |
$13.230 |
– |
$13.230 |
|
Inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación3 – enzalutamida de 40 mg |
160mg en una sola dosis diaria x 1 mes |
120 |
$18.544 |
$2.225.280 |
||
|
TOTAL |
$ 2.399.710 |
$ 2.238.510 |
||||
Referencias
1. Arancel FONASA Modalidad Libre Atención (MLE) 2019.
2. Canasta GES 2019.
3. Mercado Público 2019.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clinica, el equipo elaborador de la guía consideró que »tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida) » es probablemente la opción más costo-efectiva.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que es necesario un análisis de transferibilidad de la información reportada por este estudio, para ser aplicada al contexto nacional.
|
Estudio |
Limitaciones
|
Incremental |
Incertidumbre
|
Valoración del estudio
|
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Rind et al.,(1) 2018.
P: hombres con cáncer de próstata resistentes a la castración no metastásico
I: 1). TDA + apalutamide.
2). TDA + enzalutamide.
C: TDA |
La principal limitante que el estudio muestra, es que el modelo estaba restringido por la falta de datos de supervivencia a largo plazo. Los cuales se extrapolaron de estimaciones de los resultados a corto plazo. Y aunque se utilizaron datos reales de largo plazo de pacientes con cáncer de próstata resistentes a la castración metastásico (mCRPC) para estimar la supervivencia general. Aquí la incertidumbre se debe a si la supervivencia mCRPC y sin terapia antiandrógena es similar a la supervivencia después de la progresión de la terapia antiandrógena. |
Costos
1). ADT + apalutamide $583.000 (USD) 410.134.670 (CLP)
2). ADT + enzalutamide $601.000 (USD) o 422.797.490 (CLP)
3). ADT $475.000 (SD) o 334.157.750 (CLP). |
Efectos 1). TDA + apalutamide: 7,10 QALY.
2). TDA + enzalutamide: 7,01 QALY.
3). ADT 5,51 QALY. |
Costo-efectividad:
1). TDA + apalutamide vs ADT, 68.000 QALY. O $47.784.226 (CLP) QALY.
2). TDA + enzalutamide vs ADT, 84.000 QALY. O $59.093.160 CLP) QALY.
|
El análisis de sensibilidad tanto de una vía como probabilísticos mostraron que las intervenciones eran costo efectiva.
El análisis probabilístico estimo que ambas intervenciones eran costo efectivas en el largo plazo, aunque un pequeño porcentaje estuvo bajo un umbral de $50.000, mientras que más del 80% y casi el 100% de las simulaciones para enzalutamide y apalutamide respectivamente estuvieron bajo el umbral de $100.000/QALY ($70.349.000 (CLP/QALY)).
Para el caso de la perspectiva de la sociedad se mostró un aumento en los costos totales, sin mayor impacto en la costo efectividad. |
El estudio presenta un desarrollo metodológico detallado y alto con respecto a los criterios de evaluación de calidad de estudios de costo efectividad utilizando la herramienta CHEERS.
El estudio muestra que ambas intervenciones evaluadas fueron costo efectiva tanto de la perspectiva del sistema de salud de Estados Unidos e incluso al incorporar el análisis de la perspectiva social.
Se debe tener presente que este estudio cuenta con información sobre el financiamiento y que según se declara sería de fondos gubernamentales o de fundaciones sin fines de lucro, siendo el mayor financiador individual la Fundación Laura y John Arnold, pero debería también tenerse presente que podría haber otros fondos. A esto se suma que uno de los revisores declara haber tenido ingresos que provienen de Janssen Biotech.
El artículo corresponde a un reporte de un estudio realizado por Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y University of Washington Modeling Group. Para un mayor detalle sobre los fondos de financiamiento del ICER que declaran, véase https://icer-review.org/about/support/. Un aspecto a considerar es que debido a que la duración del anti andrógeno se basa en datos de ensayos clínicos y es potencialmente mayor que el uso en el mundo real, esto podría causar una sobreestimación de los costos esperados, así como la efectividad de los anti andrógenos, aunque no necesariamente en la misma medida. Otros aspectos para considerar son el régimen de costos y descuentos sobre los precios, específicos al mercado de Estados Unidos y que tiene relación con el sistema de salud. |
Referencia
1. ICER, David Rind, Patricia Synnott, Varun Kumar, Daniel A. Ollendorf, Steven D. Pearson, Lotte Steuten, Gregory F. Guzauskas. Antiandrogen Therapies for Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer: Effectiveness and Value. Final Evidence Report. Inst Clin Econ Rev [Internet]. 2018;(Evidence Report-Antiandrogens for Nonmetastatic Castration-Resistant Prostate Cancer):120. Available from: https://icer-review.org/wp-content/uploads/2018/02/ICER_Prostate_Cancer_Evidence_Report_082318.pdf
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducida | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida)» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida)» probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales
El panel señala que los clínicos y pacientes aceptarían la intervención, pero existiría restricción debido al financiamiento de la intervención por parte de los tomadores de decisión.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »tratar con terapia antiandrogénica más inhibidores de receptor de andrógenos de segunda generación (apalutamida, enzalutamida o darolutamida)» .
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que la indicación de la intervención debe ser realizada por un comité oncológico que cuente al menos con urólogo y oncólogo.
La intervención no está financiada actualmente para esta población, lo que podría ser una barrera para su implementación.