Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°60
Epilepsia en el adulto
Juicio del Panel y Evidencia
En personas con sospecha de estado epiléptico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar monitoreo electroencefalográfico (EEG) continuo por sobre no monitorizar.
Comentarios del panel:
►El monitoreo continuo permitiría detectar en tiempo real crisis epilépticas (convulsivas o no convulsivas) y tratarlas precozmente para evitar secuelas neurológicas a posterior.
►Dado que en muchos centros de salud no se se cuenta con monitoreo continuo, el panel considera que un electroencefalograma precoz podría ser mejor que no realizar ningún examen, aunque no reemplaza al monitoreo continuo.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta «En personas con estado epilépticos ¿se debe realizar monitoreo EEG continuo en comparación a no monitorizar?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar monitoreo electroencefalográfico (EEG) continuo » en comparación a «no monitorizar» son moderados, y probablemente es importante para la mayoría de las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que la evidencia se refiere al EEG continuo versus rutinario, pero que al compararlo contra no realizar ningún estudio electrofisiológico (EEG de rutina) el beneficio podría ser mayor.
Evidencia de investigación
Población: Personas con estado epiléptico.
Intervención: Realizar EEG continuo.
Comparación: Realizar EEG rutinario.
|
Desenlaces |
Efectos |
Certeza de la evidencia (GRADE)* |
Mensajes clave en términos sencillos |
|
|
Impacto clínico* |
No se encontraron estudios que evalúen el impacto clínico en estado epiléptico. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:
El EEG continuo incrementó la chance (odds) de detección de episodios no convulsivos y estado epiléptico en 122% (OR 2,22:IC 95% 1,22 a 4,02). |
Muy baja |
Realizar EEG continuo comparado con EEG rutinario en personas con estado epiléptico podría mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, morbilidad, calidad de vida, días de hospitalización, frecuencia de crisis y control de crisis).
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que las estimaciones provienen de exactitud y las poblaciones incluidas por los estudios son muy diferentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observó heterogeneidad significativa (I2=52%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Alvarez V, Sierra-Marcos A, Oddo M, Rossetti AO. Yield of intermittent versus continuous EEG in comatose survivors of cardiac arrest treated with hypothermia. Critical care (London, England). 2013;17(5):R190.
3. Khan OI, Azevedo CJ, Hartshorn AL, Montanye JT, Gonzalez JC, Natola MA, Surgenor SD, Morse RP, Nordgren RE, Bujarski KA, Holmes GL, Jobst BC, Scott RC, Thadani VM. A comparison of continuous video-EEG monitoring and 30-minute EEG in an ICU. Epileptic disorders : international epilepsy journal with videotape. 2014;16(4):439-48.
4. Koren J, Herta J, Draschtak S, Pötzl G, Pirker S, Fürbass F, Hartmann M, Kluge T, Baumgartner C. Prediction of rhythmic and periodic EEG patterns and seizures on continuous EEG with early epileptiform discharges. Epilepsy & behavior : E&B. 2015;49:286-9.
5. Narayanan JT, Murthy JM. Nonconvulsive status epilepticus in a neurological intensive care unit: profile in a developing country. Epilepsia. 2007;48(5):900-6.
6. Pandian JD, Cascino GD, So EL, Manno E, Fulgham JR. Digital video-electroencephalographic monitoring in the neurological-neurosurgical intensive care unit: clinical features and outcome. Archives of neurology. 2004;61(7):1090-4.
7. Rai V, Jetli S, Rai N, Padma MV, Tripathi M. Continuous EEG predictors of outcome in patients with altered sensorium. Seizure. 2013;22(8):656-61.
8. Sutter R, Fuhr P, Grize L, Marsch S, Rüegg S. Continuous video-EEG monitoring increases detection rate of nonconvulsive status epilepticus in the ICU. Epilepsia. 2011;52(3):453-7.
9. Swisher CB, Shah D, Sinha SR, Husain AM. Baseline EEG pattern on continuous ICU EEG monitoring and incidence of seizures. Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society. 2015;32(2):147-51.
10. Ney JP, van der Goes DN, Nuwer MR, Nelson L, Eccher MA. Continuous and routine EEG in intensive care: utilization and outcomes, United States 2005-2009. Neurology. 2013 Dec 3;81(23):2002-8.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables de «usar monitoreo EEG continuo » en comparación a “no monitorizar” son triviales o probablemente no es relevantes para las personas.
Evidencia de investigación
Población: Personas con estado epiléptico.
Intervención: Realizar EEG continuo.
Comparación: Realizar EEG rutinario.
|
Desenlaces |
Efectos |
Certeza de la evidencia (GRADE)* |
Mensajes clave en términos sencillos |
|
|
Impacto clínico* |
No se encontraron estudios que evalúen el impacto clínico en estado epiléptico. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:
El EEG continuo incrementó la chance (odds) de detección de episodios no convulsivos y estado epiléptico en 122% (OR 2,22:IC 95% 1,22 a 4,02). |
Muy baja |
Realizar EEG continuo comparado con EEG rutinario en personas con estado epiléptico podría mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre ya que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como mortalidad, morbilidad, calidad de vida, días de hospitalización, frecuencia de crisis y control de crisis).
1 Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que las estimaciones provienen de exactitud y las poblaciones incluidas por los estudios son muy diferentes.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observó heterogeneidad significativa (I2=52%).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Referencias
2. Alvarez V, Sierra-Marcos A, Oddo M, Rossetti AO. Yield of intermittent versus continuous EEG in comatose survivors of cardiac arrest treated with hypothermia. Critical care (London, England). 2013;17(5):R190.
3. Khan OI, Azevedo CJ, Hartshorn AL, Montanye JT, Gonzalez JC, Natola MA, Surgenor SD, Morse RP, Nordgren RE, Bujarski KA, Holmes GL, Jobst BC, Scott RC, Thadani VM. A comparison of continuous video-EEG monitoring and 30-minute EEG in an ICU. Epileptic disorders : international epilepsy journal with videotape. 2014;16(4):439-48.
4. Koren J, Herta J, Draschtak S, Pötzl G, Pirker S, Fürbass F, Hartmann M, Kluge T, Baumgartner C. Prediction of rhythmic and periodic EEG patterns and seizures on continuous EEG with early epileptiform discharges. Epilepsy & behavior : E&B. 2015;49:286-9.
5. Narayanan JT, Murthy JM. Nonconvulsive status epilepticus in a neurological intensive care unit: profile in a developing country. Epilepsia. 2007;48(5):900-6.
6. Pandian JD, Cascino GD, So EL, Manno E, Fulgham JR. Digital video-electroencephalographic monitoring in the neurological-neurosurgical intensive care unit: clinical features and outcome. Archives of neurology. 2004;61(7):1090-4.
7. Rai V, Jetli S, Rai N, Padma MV, Tripathi M. Continuous EEG predictors of outcome in patients with altered sensorium. Seizure. 2013;22(8):656-61.
8. Sutter R, Fuhr P, Grize L, Marsch S, Rüegg S. Continuous video-EEG monitoring increases detection rate of nonconvulsive status epilepticus in the ICU. Epilepsia. 2011;52(3):453-7.
9. Swisher CB, Shah D, Sinha SR, Husain AM. Baseline EEG pattern on continuous ICU EEG monitoring and incidence of seizures. Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society. 2015;32(2):147-51.
10. Ney JP, van der Goes DN, Nuwer MR, Nelson L, Eccher MA. Continuous and routine EEG in intensive care: utilization and outcomes, United States 2005-2009. Neurology. 2013 Dec 3;81(23):2002-8.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
Evidencia de investigación
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Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Impacto clínico |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó dos niveles de certeza de evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que las estimaciones provienen de exactitud y las poblaciones incluidas por los estudios son muy diferentes.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia, ya que se observó heterogeneidad significativa (I2=52%).
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «usar monitoreo EEG continuo «.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que esta evidencia no es aplicable a la pregunta formulada ya que es otra población.
Para esta pregunta la población es aquella que llega a urgencia con compromiso de conciencia y otros síntomas.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «usar monitoreo EEG continuo » es la mejor alternativa».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo entre «usar monitoreo EEG continuo »y “no monitorizar” es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar «»usar monitoreo EEG continuo ‘» o “no monitorizar” no significaría un cambio importante en el gasto del sistema de salud.
Evidencia de investigación
A continuación, se muestran los precios referenciales de realizar monitoreo con EEG continuo, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
ítem |
Intervención |
|
2 Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología (Hospital Alta Complejidad) |
19.680 |
|
2 Monitoreo E.E.G. continuo de 24 hrs. |
130.080 |
|
TOTAL |
149.760 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación (es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Fuente:
1 MAI
2 MLE Nivel 3
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Favorece la intervención: Tomando en cuenta la evidencia identificada y la experiencia clínica, el equipo elaborador de la guía consideró que »usar monitoreo EEG contínuo » es la opción más costo-efectiva.
Evidencia de investigación
|
Autor, país Intervenciones |
Limitaciones
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Incremental[1] |
Incertidumbre
|
Valoración del estudio
|
||
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Abend EE.UU. 2015 (USD, 2013)
1. 1 Hora de monitoreo EEG continuo
2. 24 horas de monitoreo EEG continuo
3. 48 horas de monitoreo EEG continuo
4. Sin monitoreo EEG |
No se especifica el horizonte de tiempo, pero se deduce que es de corto plazo, por ser una condición aguda y la intervención se mide en máximo 48 horas.
No se especifica la tasa de descuento de costos y efectos, aunque se deduce que no aplica dado el horizonte corto de tiempo.
No hay evaluación de QALY o daño evitado en el desarrollo neurológico.
La probabilidad de experimentar una convulsión electrográfica, se obtuvo de estudios en que los pacientes tenían indicación clínica de monitoreo con EEG. |
Costo incremental: 1 hora vs. No EEG: USD 84,69 (CLP 60.349)
24 hrs vs. 1 hora: USD 165,79 (CLP 118.140)
48 vs 24 hrs: USD 250,48 (CLP 178.489)
Costos directos por paciente:[2] 1 hora EEG: USD 84,69 (CLP 60.349)
24 hrs EEG: USD 250,48 (CLP 178.489)
48 hrs EEG: USD 500,96 (CLP 356.977)
Sin EEG: USD 0 |
Efectos incrementales[3]: 1 hora vs. No EEG: 0,18
24 hrs vs. 1 hora: 0,10
24 vs 48 hrs: 0,01
(1 hora, 24 hrs. y 48 hrs., de monitoreo EEG continuo, implican identificar 55%, 85% y 89% de niños experimentando convulsiones electrográficas, respectivamente). |
Razón Incremental de Costo-efectividad (ICER):
1 hora EEG comparado con No EEG: USD 466 por un niño adicional que es identificado por el EEG, experimentando una convulsión (CLP 331.830)
24 hrs EEG comparado con 1 hora EEG: USD 1.666 por un niño adicional que es identificado por el EEG, experimentando una convulsión. (CLP 1.186.905)
48 hrs EEG comparado con 24 hrs EEG: USD 22.648 por un niño adicional identificado … (CLP 16.138.914)
Umbral de costo-efectividad: USD 50.000 por QALY ganado (CLP 32.696.000) |
Análisis determinístico: variando la prob. de que un niño experimente una convulsión electrográfica (rango: 01, – 0,7; 0,33 caso base) Resultado: A cada prob. de convulsiones, las estrategias de monitoreo con EEG de mayor duración, tienen mayor ICER que las estrategias de menor duración.
Análisis probabilístico con simulación de Monte Carlo (10.000 simulaciones) Resultados: Las curvas de aceptabilidad demuestran la confiabilidad de los resultados, de preferir una estrategia a diferentes valores de disposición de pago. |
• El estudio sugiere que la estrategia preferida dependerá de la disposición a pagar (DaP) que tenga el pagador, con respecto a identificar un niño adicional experimentando una convulsión electrográfica: 1 hora respecto a no monitorear si la DaP < USD 1.666 24 hrs respecto a 1 hora si la DaP entre USD 1.666 – USD 22.648 48 hrs si DaP >= USD 22.648 • Todas las estrategias se ubican por debajo del umbral de costo-efectividad para EEUU.
• Señalan que los costos de monitorear niños por 24 hrs son modestos. Y que el ICER de 24 hrs. versus 1 hora, es muy costo efectivo, logrando identificar al 85% de los pacientes que podrían experimentar convulsiones.
Aplicando la herramienta CHEERS, se observa que el estudio cumple con la mayoría de los criterios, lo que supone que estos resultados son válidos para el contexto de EEUU. Sin embargo, presenta algunas limitaciones que cabe notar [Ver limitaciones]. |
Los valores de los montos han sido actualizados por inflación en su moneda local a precios 2018 (la tasa de inflación más actualizada en bases de datos del BM/FMI) y luego a pesos chilenos usando tipo de cambio promedio del día 1 de julio 2018. El valor en pesos chilenos aparecen entre paréntesis.
Se incluyen los costos directos variables (varían dependiendo de la cantidad y duración de las EEG, por lo que no monitorear se asume costo = $0). Incluyen principalmente costo de adquisición del equipamiento e insumos, salario de tecnólogos médicos asociado al tiempo dedicado al monitoreo con EEG y salario de médicos (neurólogos pediátricos) asociado al tiempo de interpretación de los resultados.
Los efectos incrementales se miden como el número adicional de niños que son identificados experimentando una convulsión con el monitoreo de EEG, al pasar de una alternativa a otra. Sin embargo, del estudio no explican la unidad de medida en que están expresados los valores de efecto.
Se debe considerar que la estructura de costos, los precios, la organización del sistema de salud y la práctica clínica, entre otros aspectos, pueden variar entre distintos países, por lo que la aplicación de los resultados de costo-efectividad al contexto chileno se debe realizar con precaución.
De todas formas, cabe señalar que en el estudio de costo-efectividad encontrado en esta revisión, la perspectiva del estudio, el abordaje de costos médicos, las fuentes de información de los precios del equipamiento y salarios de los profesionales de la salud, y la expectativa de vida, coincide con los lineamientos nacionales para realizar evaluaciones económicas en Chile.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase »usar monitoreo EEG continuo» dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »usar monitoreo EEG contínuo » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente SI es factible implementar »usar monitoreo EEG continuo » .
Consideraciones Adicionales
Consideraciones Adicionales: El panel de expertos considera que la falta de financiamiento y equipamiento para realizar esta intervención es una barrera para la implementación.