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Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°60

Epilepsia en el adulto

Recomendaciones GRADE

Cómo interpretar las recomendaciones

Las recomendaciones de esta Guía fueron elaboradas de acuerdo al sistema “Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation” (GRADE).
El sistema GRADE distingue la dirección de la recomendación, su fuerza y la certeza de la evidencia sobre la cual se realiza la recomendación

Grado de la recomendación

Las recomendaciones fuertes y condicionales deben interpretarse de la siguiente manera por los clínicos:

∴ FUERTE: Indican que existe una alternativa claramente superior, por lo que seguir la recomendación es la conducta más apropiada en TODAS o CASI TODAS LAS CIRCUNSTANCIAS O CASOS. Salvo casos muy justificados, la gran mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.
Este tipo de recomendación puede ser Fuerte a Favor o Fuerte en Contra de la intervención.

∴ CONDICIONAL: Seguir la recomendación es la conducta más adecuada en la MAYORÍA DE LOS CASOS, pero se requiere considerar y entender la evidencia de efectos, valores y preferencias, costos y disponibilidad de recursos en que se sustenta la recomendación. Estas recomendaciones se generan cuando existe incertidumbre respecto de cuál alternativa resulta mejor, por lo tanto distintas opciones pueden ser adecuadas para distintas personas o circunstancias. Para aplicar una recomendación condicional puede ser importante conversar con la persona los potenciales beneficios y riesgos de la intervención propuesta, y tomar una decisión en conjunto que sea coherente con las preferencias de cada persona.
Este tipo de recomendación puede ser Condicional a Favor o Condicional en Contra de la intervención.

∴ BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS: Son recomendaciones excepcionales relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia.
Estas recomendaciones estarán categorizadas como Buenas Prácticas Clínicas.

Certeza de la evidencia

El concepto de certeza de la evidencia se refiere a la confianza que se tiene en que los estimadores del efecto son apropiados para apoyar una recomendación determinada. El sistema GRADE propone cuatro niveles de certeza en la evidencia:

CertezaDefinición
Alta
⊕⊕⊕⊕
Existe una alta confianza de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Moderada
⊕⊕⊕О
Existe una confianza moderada de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación
Baja
⊕⊕ΟΟ
Existe incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe poca evidencia o porque esta tiene limitaciones.
Muy Baja
⊕ΟΟΟ
Existe considerable incertidumbre respecto de que la evidencia identificada es apropiada para formular una recomendación, ya sea porque existe muy poca evidencia o porque esta tiene limitaciones importantes.

Vigente
En personas con sospecha de estado epiléptico, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar monitoreo electroencefalográfico (EEG) continuo por sobre no monitorizar.
Comentarios del panel:
►El monitoreo continuo permitiría detectar en tiempo real crisis epilépticas (convulsivas o no convulsivas) y tratarlas precozmente para evitar secuelas neurológicas a posterior.
►Dado que en muchos centros de salud no se se cuenta con monitoreo continuo el panel considera que un eletroencefalograma precoz podría ser mejor que no realizar ningún examen, aunque no reemplaza al monitoreo continuo.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con epilepsia refractaria en evaluación pre quirúrgica el Ministerio de Salud SUGIERE realizar videomonitoreo de electroencefalograma por sobre no realizarlo.

Recomendación:
Buena Práctica Clínica

Vigente
En personas adultas con epilepsia con sospecha de crisis focales que ya cuentan con estudio con tomografía computarizada, el Ministerio de Salud SUGIERE realizar resonancia magnética cerebral con protocolo de epilepsia por sobre no realizarla.

Recomendación:
Buena Práctica Clínica

Vigente
En adolescentes con epilepsia el Ministerio de Salud SUGIERE entregar servicios transicionales por sobre una derivación directa a servicio de neurología de adultos.
Comentarios del panel:
►Idealmente, la transición del cuidado entre servicios pediátricos y de adultos debiera realizarse de la manera más organizada y coordinada posible, tomando en cuenta
las preferencias y potenciales temores de los adolescentes o sus cuidadores.
►Los servicios transicionales incluyen un conjunto de prestaciones destinadas a este fin, tales como: atención neurológica adulto e infantil, seguimiento activo del paciente (por ejemplo, con controles con enfermera/o) y atención en salud mental para evaluación psiquiátrica y apoyo psicológico.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con epilepsia el ministerio de salud el Ministerio de salud SUGIERE realizar talleres de educación respecto al autocuidado por sobre no realizar.
Comentarios del panel:
►Si bien en un inicio la falta de capacitación pudiera ser una barrera para la implementación de esta recomendación, desde el 2018 el Ministerio de Salud impulsa un programa destinado a aumentar las capacidades de los profesionales de salud para atender enfermedades neurológicas y psiquiátricas (mhGAP, del inglés Mental Health Gap Action Programme)
►La evidencia identificada analizó intervenciones grupales cara a cara. Sin embargo, el panel considera que los beneficios pudieran ser extrapolables a otras modalidades que resulten factibles de implementar a nivel local.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas adultas con epilepsia el Ministerio de Salud no recomienda utilizar cannabis sativa.
Comentarios del panel:
►El uso de cannabis sativa se encuentra regulada por la ley 20.584 que la clasifica como una sustancia productora de dependencia física o síquica, capaz de provocar efectos tóxicos o daños considerables a la salud.
►Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja o muy baja de la evidencia son excepcionales. Sin embargo, la prohibición explícita por el marco legal vigente, justifica una recomendación fuerte de acuerdo a las reglas GRADE-MINSAL.

Recomendación:
Fuerte
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En personas con epilepsia resistente a dos fármacos anti-epilépticos indicados como monoterapia, el Ministerio de Salud SUGIERE usar un tercer fármaco como monoterapia por sobre asociar fármacos (biterapia).
Comentarios del panel:
►En casos de epilepsia resistente a los fármacos, el panel considera que es importante realizar un esfuerzo diagnóstico para identificar el tipo de epilepsia y síndrome específico para así seleccionar el fármaco que resulte más apropiado, considerando la potencial eficacia, así como los posibles efectos adversos y las interacciones con otros fármacos.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres con epilepsia en edad fértil el Ministerio de Salud Sugiere no utilizar ácido valproico.
Comentario del panel:
►El uso de ácido valproico durante el primer trimestre del embarazo se ha asociado a efectos teratogénicos, en particular a defectos del tubo neural. Por esta razón, no es la mejor opción de tratamiento para mujeres que pudieran embarazarse. Sin embargo, en algunos síndromes epilépticos generalizados, especialmente epilepsia mioclónica juvenil y la epilepsia tipo ausencia del adulto, el ácido valproico se mantiene como medicamento de primera línea y resulta una buena opción de tratamiento. Por lo anterior existen situaciones clínicas en que se podría justificar su uso en mujeres en edad fértil, haciendo debidamente explícitos los potenciales riesgos en caso de embarazo.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Baja

Vigente
En mujeres con epilepsia tratadas con lamotrigina, el Ministerio de Salud sugiere usar dispositivo intrauterino por sobre usar anticonceptivos hormonales sistémicos.
Comentario del panel:
►Por una parte, la lamotrigina pudiera reducir la efectividad de los anticonceptivos hormonales de uso sistémico y, por otra, los anticonceptivos pudieran reducir la efectividad de la lamotrigina en en contról de las crisis convulsivas.
►Esta recomendación aplica a dispositivos intrauterinos tanto medicados como no medicados.
En mujeres nulíparas, la inserción del dispositivo pudiera tener un riesgo mayor que en mujeres multíparas, por lo que podrían beneficirase de que sea instalado por profesionales con mayor experiencia.

Recomendación:
Condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja

Vigente
En mujeres con epilepsia tratadas con anticonvulsivantes inductores enzimáticos (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina o topiramato), el Ministerio de Salud SUGIERE usar dispositivo intrauterino por sobre anticonceptivos hormonales sistémicos.
Comentario del panel:
► Por una parte, los anticonvulsivantes inductores enzimáticos podrían reducir la efectividad de los anticonceptivos hormonales de uso sistémico, y por otra, los anticonceptivos pudieran reducir la efectividad de los anticonvulsivantes en el control de las crisis convulsivas.
► Esta recomendación aplica a dispositivos intrauterinos tanto medicados como no medicados. En mujeres nulíparas, la inserción del dispositivo pudiera tener un riesgo mayor que en mujeres multíparas, por lo que podrían beneficiarse de que sea instalado

Recomendación:
condicional
Certeza de la evidencia:
Muy baja