Guía de Práctica Clínica - Problema de Salud AUGE N°60
Epilepsia en el adulto
Juicio del Panel y Evidencia
En personas adultas con epilepsia el Ministerio de Salud NO RECOMIENDA utilizar cannabis sativa
Comentarios del panel:
-El uso de cannabis sativa se encuentra regulada por la ley 20.584 que la clasifica como una sustancia productora de dependencia física o síquica, capaz de provocar efectos tóxicos o daños considerables a la salud.
-Las recomendaciones fuertes basadas en certeza baja o muy baja de la evidencia son excepcionales. Sin embargo, la prohibición explícita por el marco legal vigente, justifica una recomendación fuerte de acuerdo a las reglas GRADE-MINSAL.
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas adultas con epilepsia ¿Se debe “usar cannabis sativa” en comparación a “no usar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
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Triviales: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar cannabis sativa» en comparación a «no usar» son triviales o no relevantes para las personas.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que existe incertidumbre importante respecto a los efectos beneficiosos del uso de cannabis sativa en personas con epilepsia, dado que los estudios son observacionales y la experiencia del panel es muy variable.
Evidencia de investigación
Pacientes Personas adultas con epilepsia.
Intervención Usar cannabis sativa.
Comparación No usar.
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Desenlaces |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Impacto clínico* |
No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés. |
— |
— |
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GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como libre de crisis, control de crisis, tasa de respuesta, adherencia a tratamiento, calidad de vida, efectos adversos).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Seis estudios reportaron disminución de frecuencia de crisis [3-5,7,9,10] en pacientes que consumían cannabis. Un estudio de caso reportó control de crisis total [3], cuatro estudios no presentaron un estimador de dicha reducción [4,5,7,9] y uno observó una disminución promedio de 52,9 (DE*: 90,48) a 3,68 (DE: 8,7) crisis mensuales en pacientes que iniciaron tratamiento con cannabis (86 pacientes) [10]. Por otra parte, un estudio que identificó a 63 pacientes consumidores de cannabis reportó que sólo 3 de ellos (4,8%) presentaron una reducción de síntomas epilépticos, mientras que un 11,1% de los participantes indicaron que sus crisis habían empeorado [6].
● Un estudio reportó que 41 de los encuestados que usaban cannabis (77 pacientes) indicaron haber disminuido el uso de fármacos antiepilépticos luego de iniciar tratamiento con cannabis [10].
● Un estudio que incluyó 18 pacientes reportó mejoras en trastornos del ánimo y bienestar en todos los participantes. Adicionalmente, un 88,9% de los participantes reportaron mejoras en calidad de sueño y apetito [7].
● La información sobre efectos adversos es pobre en los estudios identificados. Sólo un estudio reportó en un 16,7% de la población problemas de concentración y amnesia (108 pacientes evaluados) [8].
*Desviación estándar
Referencias
2. Stockings E, Zagic D, Campbell G, Weier M, Hall WD, Nielsen S, Herkes GK, Farrell M, Degenhardt L. Evidence for cannabis and cannabinoids for epilepsy: a systematic review of controlled and observational evidence. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2018;89(7):741-753.
3. Consroe PF, Wood GC, Buchsbaum H. Anticonvulsant nature of marihuana smoking. JAMA. 1975;234(3):306-7.
4. Ellison JM, Gelwan E, Ogletree J. Complex partial seizure symptoms affected by marijuana abuse. The Journal of clinical psychiatry. 1990;51(10):439-40.
5. Gross DW, Hamm J, Ashworth NL, Quigley D. Marijuana use and epilepsy: prevalence in patients of a tertiary care epilepsy center. Neurology. 2004;62(11):2095-7.
6. Hamerle M, Ghaeni L, Kowski A, Weissinger F, Holtkamp M. Cannabis and other illicit drug use in epilepsy patients. European journal of neurology. 2014;21(1):167-70.
7. Ladino LD, Hernández-Ronquillo L, Téllez-Zenteno JF. Medicinal marijuana for epilepsy: a case series study. The Canadian journal of neurological sciences. Le journal canadien des sciences neurologiques. 2014;41(6):753-8.
8. Massot-Tarrús A, McLachlan RS. Marijuana use in adults admitted to a Canadian epilepsy monitoring unit. Epilepsy & behavior : E&B. 2016;63:73-78.
9. Mortati K, Dworetzky B, Devinsky O. Marijuana: an effective antiepileptic treatment in partial epilepsy? A case report and review of the literature. Reviews in neurological diseases. 2007;4(2):103-6.
10. Suraev AS, Todd L, Bowen MT, Allsop DJ, McGregor IS, Ireland C, Lintzeris N. An Australian nationwide survey on medicinal cannabis use for epilepsy: History of antiepileptic drug treatment predicts medicinal cannabis use. Epilepsy & behavior : E&B. 2017;70(Pt B):334-340.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
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Grandes: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables de «usar cannabis sativa» en comparación a «no usar» son grandes.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que los efectos adversos tales como trastorno cognitivos (atención y memoria), trastorno del ánimo, riesgo de psicosis y accidentabilidad son importantes.
Pacientes Personas adultas con epilepsia.
Intervención Usar cannabis sativa.
Comparación No usar.
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Desenlaces |
Efecto |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Impacto clínico* |
No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés. |
— |
— |
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GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*Impacto clínico se refiere a cualquier desenlace que tenga impacto directo o indirecto en el manejo de los pacientes (tales como libre de crisis, control de crisis, tasa de respuesta, adherencia a tratamiento, calidad de vida, efectos adversos).
Fecha de elaboración de la tabla: Septiembre, 2019.
Resumen de estudios no comparativos: Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño , se presentan los siguientes resultados:
● Seis estudios reportaron disminución de frecuencia de crisis [3-5,7,9,10] en pacientes que consumían cannabis. Un estudio de caso reportó control de crisis total [3], cuatro estudios no presentaron un estimador de dicha reducción [4,5,7,9] y uno observó una disminución promedio de 52,9 (DE*: 90,48) a 3,68 (DE: 8,7) crisis mensuales en pacientes que iniciaron tratamiento con cannabis (86 pacientes) [10]. Por otra parte, un estudio que identificó a 63 pacientes consumidores de cannabis reportó que sólo 3 de ellos (4,8%) presentaron una reducción de síntomas epilépticos, mientras que un 11,1% de los participantes indicaron que sus crisis habían empeorado [6].
● Un estudio reportó que 41 de los encuestados que usaban cannabis (77 pacientes) indicaron haber disminuido el uso de fármacos antiepilépticos luego de iniciar tratamiento con cannabis [10].
● Un estudio que incluyó 18 pacientes reportó mejoras en trastornos del ánimo y bienestar en todos los participantes. Adicionalmente, un 88,9% de los participantes reportaron mejoras en calidad de sueño y apetito [7].
● La información sobre efectos adversos es pobre en los estudios identificados. Sólo un estudio reportó en un 16,7% de la población problemas de concentración y amnesia (108 pacientes evaluados) [8].
*Desviación estándar
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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Variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, podrían valoran los efectos deseables e indeseables de “usar cannabis sativa”.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que podría haber incertidumbre y variabilidad importante respecto al uso del cannabis sativa en las personas con epilepsia.
Existen personas que podrían decidir usar cannabis sativa como terapia complementaria a sus tratamientos pero sin indicación médica.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
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Favorece la comparación: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables , así como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que «no usar cannabis sativa» es la mejor alternativa.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
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No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto de la magnitud de potenciales costos o ahorros.
Consideraciones Adicionales:
No se cuentan con precios referenciales para el uso de Cannabis Sativa.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Varía: El equipo elaborador de la guía consideró que el impacto en la equidad en salud de recomendar »usar cannabis sativa» es variable en distintos contextos.
Consideraciones Adicionales:
El panel de expertos considera que el acceso a la cannabis sativa en todas sus presentaciones es amplio en la población general, sin embargo la normativa vigente considera la cannabis sativa como una droga de alto riesgo.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Probablemente no: El equipo elaborador de la guía consideró que «usar cannabis sativa» probablemente NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
Consideraciones Adicionales:
El panel de expertos considera que para los tomadores de decisión (clínicos, administradores de establecimientos de salud, los aseguradores) esta intervención no es aceptable. Sin embargo podría haber personas que usarían cannabis sativa.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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No: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que NO es factible implementar »usar cannabis sativa» .