Problema de salud AUGE N°01
Hemodiálisis
Recomendación de Tratamiento – Juicio del Panel y Evidencia
En personas con enfermedad renal crónica en etapa 5, el Ministerio de Salud SUGIERE iniciar la hemodiálisis con clearence de creatinina 5-9 ml/min por sobre iniciarla con clearence de creatinina 10-14 ml/min.
Comentarios del panel:
►El panel enfatiza que, aunque las personas con enfermedad renal crónica en etapa 5 no se encuentren en diálisis, requieren ser seguidos y controlados con un adecuado manejo de las complicaciones de la enfermedad renal crónica.
►Si bien para la mayoría de las personas, el iniciar la diálisis con un clearance más bajo resulta una opción apropiada, existen algunos sub-grupos que pudieran beneficiarse de un inicio precoz, tales como personas diabéticas con un síndrome nefrótico importante.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Triviales: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar diálisis precoz» en comparación a «usar diálisis tardía» son triviales o no relevantes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que los beneficios de usar diálisis precoz son nulos.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Diálisis precoz versus tardía en enfermedad renal crónica etapa 5 |
||||||
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Pacientes |
Enfermedad renal crónica etapa 5 |
|||||
|
Intervención |
Diálisis precoz (10-14 ml/min) |
|||||
|
Comparación |
Diálisis tardía (5-7 ml/min) |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
CON Diálisis tardía |
CON Diálisis
|
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 1,03 (0,86 a 1,23) — 1 ensayo/828 pacientes [7] |
366 por 1000 |
377 por 1000 |
Diferencia: 11 pacientes más por 1000 (51 menos a 84 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
El inicio precoz de la diálisis podría asociarse a mayor mortalidad que el inicio más tardío en enfermedad renal crónica etapa 5, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Necesidad de cateterismo temporal |
RR 1,00 (0,81 a 1,23) — 1 ensayo/828 pacientes [7] |
292 por 1000 |
292 por 1000 |
Diferencia: 0 pacientes por 1000 (56 menos a 67 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
Podría no existir diferencia en la necesidad de cateterismo temporal entre los pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5 que inician precozmente la diálisis y quienes lo hacen de manera más tardía, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Necesidad de revisión de catéter |
RR 1,04 (0,86 a 1,25) — 1 ensayo/828 pacientes [7] |
347 por 1000 |
361 por 1000 |
Diferencia: 14 pacientes más por 1000 (49 menos a 87 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
El inicio precoz de la diálisis podría asociarse a mayor necesidad de revisión de catéter que el inicio más tardío en enfermedad renal crónica etapa 5, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
* El riesgo CON diálisis tardía está basado en el riesgo del grupo control del ensayo. El riesgo CON diálisis precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo de confianza contempla la posibilidad de un efecto a favor y en contra de la intervención.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no es ciego para participantes ni tratantes. Si bien este factor era muy difícilmente evitable en el ensayo, debido a consideraciones prácticas, existen múltiples cointervenciones que pueden haber condicionado sesgo de desempeño (performance bias), lo cual lleva a un menor grado de certeza en el estimador del efecto.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018
Referencias
2. Cantero-Muñoz P, Ruano-Ravina A, Otero-González A, Sánchez-Guisande D, González Rodríguez L. Influence of early dialysis among patients with advanced chronic renal disease: results of a systematic review. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2010;25(8):2414-21.
3. Pacilio M, Minutolo R, Garofalo C, Liberti ME, Conte G, De Nicola L. Stage 5-CKD under nephrology care: to dialyze or not to dialyze, that is the question. Journal of nephrology. 2016;29(2):153-61.
4. Slinin Y, Greer N, Ishani A, MacDonald R, Olson C, Rutks I, Wilt TJ. Timing of Dialysis Initiation, Duration and Frequency of Hemodialysis Sessions, and Membrane Flux: A Systematic Review for a KDOQI Clinical Practice Guideline. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2015;66(5):823-836.
5. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, Jaber BL. GFR at initiation of dialysis and mortality in CKD: a meta-analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2012;59(6):829-40.
6. Nacak H, Bolignano D, Van Diepen M, Dekker F, Van Biesen W. Timing of start of dialysis in diabetes mellitus patients: a systematic literature review. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2016;31(2):306-16.
7. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. The New England journal of medicine. 2010;363(7):609-19.
8. Stel VS, Dekker FW, Ansell D, Augustijn H, Casino FG, Collart F, Finne P, Ioannidis GA, Salomone M, Traynor JP, Zurriaga O, Verrina E, Jager KJ. Residual renal function at the start of dialysis and clinical outcomes. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2009;24(10):3175-82.
9. Jain AK, Sontrop JM, Perl J, Blake PG, Clark WF, Moist LM. Timing of peritoneal dialysis initiation and mortality: analysis of the Canadian Organ Replacement Registry. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):798-805.
10. Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Guo H, Pereira BJ, Collins AJ, Kausz AT. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2005;46(5):887-96.
11. Clark WF, Na Y, Rosansky SJ, Sontrop JM, Macnab JJ, Glassock RJ, Eggers PW, Jackson K, Moist L. Association between estimated glomerular filtration rate at initiation of dialysis and mortality. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2011;183(1):47-53.
12. Rosansky SJ, Eggers P, Jackson K, Glassock R, Clark WF. Early start of hemodialysis may be harmful. Archives of internal medicine. 2011;171(5):396-403.
13. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, Chen SJ, Heidenheim P, Craik D, Clark WF. Optimal timing of initiation of chronic hemodialysis?. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis. 2007;11(2):263-9.
14. Shiao CC, Huang JW, Chien KL, Chuang HF, Chen YM, Wu KD. Early initiation of dialysis and late implantation of catheters adversely affect outcomes of patients on chronic peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 2008;28(1):73-81.
15. Coronel F, Cigarran S, Herrero JA. Early initiation of peritoneal dialysis in diabetic patients. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2009;43(2):148-53.
16. Cooper BA, Aslani A, Ryan M, Ibels LS, Pollock CA. Nutritional state correlates with renal function at the start of dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 2003;23(3):291-5.
17. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, Stoddard GJ, Ramkumar N, Pappas LM, Cheung AK. Impact of timing of initiation of dialysis on mortality. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2003;14(9):2305-12.
18. Sawhney S, Djurdjev O, Simpson K, Macleod A, Levin A. Survival and dialysis initiation: comparing British Columbia and Scotland registries. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2009;24(10):3186-92.
19. Evans M, Tettamanti G, Nyrén O, Bellocco R, Fored CM, Elinder CG. No survival benefit from early-start dialysis in a population-based, inception cohort study of Swedish patients with chronic kidney disease. Journal of internal medicine. 2011;269(3):289-98.
20. Kim SG, Kim NH. The effect of residual renal function at the initiation of dialysis on patient survival. The Korean journal of internal medicine. 2009;24(1):55-62.
21. Wright S, Klausner D, Baird B, Williams ME, Steinman T, Tang H, Ragasa R, Goldfarb-Rumyantzev AS. Timing of dialysis initiation and survival in ESRD. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2010;5(10):1828-35.
22. Traynor JP, Simpson K, Geddes CC, Deighan CJ, Fox JG. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2002;13(8):2125-32.
23. Korevaar JC, Jansen MA, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten EW, Krediet RT, Bossuyt PM, Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet. 2001;358(9287):1046-50.
24. Lassalle M, Labeeuw M, Frimat L, Villar E, Joyeux V, Couchoud C, Stengel B. Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival. Kidney international. 2010;77(8):700-7.
25. Hwang SJ, Yang WC, Lin MY, Mau LW, Chen HC, Taiwan Society of Nephrology. Impact of the clinical conditions at dialysis initiation on mortality in incident haemodialysis patients: a national cohort study in Taiwan. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2010;25(8):2616-24.
26. Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, Kausz AT, Meyer KB, Jenuleson CS, Pereira BJ. Prevalence, predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 1999;10(6):1281-6.
27. Tang SC, Ho YW, Tang AW, Cheng YY, Chiu FH, Lo WK, Lai KN, Hong Kong Peritoneal Dialysis Study Group. Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia–is it too late?. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2007;22(7):1926-32.
28. Crews DC, Scialla JJ, Boulware LE, Navaneethan SD, Nally JV, Liu X, Arrigain S, Schold JD, Ephraim PL, Jolly SE, Sozio SM, Michels WM, Miskulin DC, Tangri N, Shafi T, Wu AW, Bandeen-Roche K, DEcIDE Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study Investigators. Comparative effectiveness of early versus conventional timing of dialysis initiation in advanced CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):806-15.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «usar diálisis precoz» en comparación a «usar diálisis tardía» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que usar diálisis precoz aumenta la inflamación y también las patologías asociadas a la diálisis.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Diálisis precoz versus tardía en enfermedad renal crónica etapa 5 |
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Pacientes |
Enfermedad renal crónica etapa 5 |
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Intervención |
Diálisis precoz (10-14 ml/min) |
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Comparación |
Diálisis tardía (5-7 ml/min) |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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CON Diálisis tardía |
CON Diálisis
|
Diferencia (IC 95%) |
||||
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Mortalidad |
RR 1,03 (0,86 a 1,23) — 1 ensayo/828 pacientes [7] |
366 por 1000 |
377 por 1000 |
Diferencia: 11 pacientes más por 1000 (51 menos a 84 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
El inicio precoz de la diálisis podría asociarse a mayor mortalidad que el inicio más tardío en enfermedad renal crónica etapa 5, pero la certeza de la evidencia es baja. |
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Necesidad de cateterismo temporal |
RR 1,00 (0,81 a 1,23) — 1 ensayo/828 pacientes [7] |
292 por 1000 |
292 por 1000 |
Diferencia: 0 pacientes por 1000 (56 menos a 67 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
Podría no existir diferencia en la necesidad de cateterismo temporal entre los pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5 que inician precozmente la diálisis y quienes lo hacen de manera más tardía, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Necesidad de revisión de catéter |
RR 1,04 (0,86 a 1,25) — 1 ensayo/828 pacientes [7] |
347 por 1000 |
361 por 1000 |
Diferencia: 14 pacientes más por 1000 (49 menos a 87 más) |
⊕ ⊕ ◯ ◯ 1,2 Baja |
El inicio precoz de la diálisis podría asociarse a mayor necesidad de revisión de catéter que el inicio más tardío en enfermedad renal crónica etapa 5, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia del grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
* El riesgo CON diálisis tardía está basado en el riesgo del grupo control del ensayo. El riesgo CON diálisis precoz (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo de confianza contempla la posibilidad de un efecto a favor y en contra de la intervención.
2 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no es ciego para participantes ni tratantes. Si bien este factor era muy difícilmente evitable en el ensayo, debido a consideraciones prácticas, existen múltiples cointervenciones que pueden haber condicionado sesgo de desempeño (performance bias), lo cual lleva a un menor grado de certeza en el estimador del efecto.
Fecha de elaboración de la tabla: Agosto, 2018
Referencias
2. Cantero-Muñoz P, Ruano-Ravina A, Otero-González A, Sánchez-Guisande D, González Rodríguez L. Influence of early dialysis among patients with advanced chronic renal disease: results of a systematic review. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2010;25(8):2414-21.
3. Pacilio M, Minutolo R, Garofalo C, Liberti ME, Conte G, De Nicola L. Stage 5-CKD under nephrology care: to dialyze or not to dialyze, that is the question. Journal of nephrology. 2016;29(2):153-61.
4. Slinin Y, Greer N, Ishani A, MacDonald R, Olson C, Rutks I, Wilt TJ. Timing of Dialysis Initiation, Duration and Frequency of Hemodialysis Sessions, and Membrane Flux: A Systematic Review for a KDOQI Clinical Practice Guideline. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2015;66(5):823-836.
5. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, Jaber BL. GFR at initiation of dialysis and mortality in CKD: a meta-analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2012;59(6):829-40.
6. Nacak H, Bolignano D, Van Diepen M, Dekker F, Van Biesen W. Timing of start of dialysis in diabetes mellitus patients: a systematic literature review. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2016;31(2):306-16.
7. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW, Kesselhut J, Li JJ, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. The New England journal of medicine. 2010;363(7):609-19.
8. Stel VS, Dekker FW, Ansell D, Augustijn H, Casino FG, Collart F, Finne P, Ioannidis GA, Salomone M, Traynor JP, Zurriaga O, Verrina E, Jager KJ. Residual renal function at the start of dialysis and clinical outcomes. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2009;24(10):3175-82.
9. Jain AK, Sontrop JM, Perl J, Blake PG, Clark WF, Moist LM. Timing of peritoneal dialysis initiation and mortality: analysis of the Canadian Organ Replacement Registry. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):798-805.
10. Kazmi WH, Gilbertson DT, Obrador GT, Guo H, Pereira BJ, Collins AJ, Kausz AT. Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2005;46(5):887-96.
11. Clark WF, Na Y, Rosansky SJ, Sontrop JM, Macnab JJ, Glassock RJ, Eggers PW, Jackson K, Moist L. Association between estimated glomerular filtration rate at initiation of dialysis and mortality. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2011;183(1):47-53.
12. Rosansky SJ, Eggers P, Jackson K, Glassock R, Clark WF. Early start of hemodialysis may be harmful. Archives of internal medicine. 2011;171(5):396-403.
13. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, Chen SJ, Heidenheim P, Craik D, Clark WF. Optimal timing of initiation of chronic hemodialysis?. Hemodialysis international. International Symposium on Home Hemodialysis. 2007;11(2):263-9.
14. Shiao CC, Huang JW, Chien KL, Chuang HF, Chen YM, Wu KD. Early initiation of dialysis and late implantation of catheters adversely affect outcomes of patients on chronic peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 2008;28(1):73-81.
15. Coronel F, Cigarran S, Herrero JA. Early initiation of peritoneal dialysis in diabetic patients. Scandinavian journal of urology and nephrology. 2009;43(2):148-53.
16. Cooper BA, Aslani A, Ryan M, Ibels LS, Pollock CA. Nutritional state correlates with renal function at the start of dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis. 2003;23(3):291-5.
17. Beddhu S, Samore MH, Roberts MS, Stoddard GJ, Ramkumar N, Pappas LM, Cheung AK. Impact of timing of initiation of dialysis on mortality. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2003;14(9):2305-12.
18. Sawhney S, Djurdjev O, Simpson K, Macleod A, Levin A. Survival and dialysis initiation: comparing British Columbia and Scotland registries. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2009;24(10):3186-92.
19. Evans M, Tettamanti G, Nyrén O, Bellocco R, Fored CM, Elinder CG. No survival benefit from early-start dialysis in a population-based, inception cohort study of Swedish patients with chronic kidney disease. Journal of internal medicine. 2011;269(3):289-98.
20. Kim SG, Kim NH. The effect of residual renal function at the initiation of dialysis on patient survival. The Korean journal of internal medicine. 2009;24(1):55-62.
21. Wright S, Klausner D, Baird B, Williams ME, Steinman T, Tang H, Ragasa R, Goldfarb-Rumyantzev AS. Timing of dialysis initiation and survival in ESRD. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2010;5(10):1828-35.
22. Traynor JP, Simpson K, Geddes CC, Deighan CJ, Fox JG. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2002;13(8):2125-32.
23. Korevaar JC, Jansen MA, Dekker FW, Jager KJ, Boeschoten EW, Krediet RT, Bossuyt PM, Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet. 2001;358(9287):1046-50.
24. Lassalle M, Labeeuw M, Frimat L, Villar E, Joyeux V, Couchoud C, Stengel B. Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival. Kidney international. 2010;77(8):700-7.
25. Hwang SJ, Yang WC, Lin MY, Mau LW, Chen HC, Taiwan Society of Nephrology. Impact of the clinical conditions at dialysis initiation on mortality in incident haemodialysis patients: a national cohort study in Taiwan. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2010;25(8):2616-24.
26. Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, Kausz AT, Meyer KB, Jenuleson CS, Pereira BJ. Prevalence, predictors, and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 1999;10(6):1281-6.
27. Tang SC, Ho YW, Tang AW, Cheng YY, Chiu FH, Lo WK, Lai KN, Hong Kong Peritoneal Dialysis Study Group. Delaying initiation of dialysis till symptomatic uraemia–is it too late?. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2007;22(7):1926-32.
28. Crews DC, Scialla JJ, Boulware LE, Navaneethan SD, Nally JV, Liu X, Arrigain S, Schold JD, Ephraim PL, Jolly SE, Sozio SM, Michels WM, Miskulin DC, Tangri N, Shafi T, Wu AW, Bandeen-Roche K, DEcIDE Network Patient Outcomes in End Stage Renal Disease Study
Investigators. Comparative effectiveness of early versus conventional timing of dialysis initiation in advanced CKD. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(5):806-15.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «usar diálisis precoz» en comparación a «usar diálisis tardía».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRITICAL |
⨁⨁◯◯ |
|
Necesidad de cateterismo temporal |
IMPORTANT |
⨁⨁◯◯ |
|
Necesidad de revisión de catéter |
IMPORTANT |
⨁⨁◯◯ |
a. Se disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión, ya que el intervalo de confianza contempla la posibilidad de un efecto a favor y en contra de la intervención.
b. Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no es ciego para participantes ni tratantes. Si bien este factor era muy difícilmente evitable en el ensayo, debido a consideraciones prácticas, existen múltiples cointervenciones que pueden haber condicionado sesgo de desempeño (performance bias), lo cual lleva a un menor grado de certeza en el estimador del efecto.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que posiblemente existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar diálisis precoz» y «usar diálisis tardía».
Evidencia de investigación
Un estudio examinó las experiencias de los adultos mayores (edad ≥65 años) que viven con enfermedad renal crónica (ERC), ya que eligieran comenzar o no la diálisis o continuar con un tratamiento conservador. Los participantes para este estudio fueron seleccionados de un estudio cuantitativo más amplio de pacientes en diálisis y prediálisis de 65 años o más reclutados de tres servicios de nefrología en Nueva Zelanda.(1)
Los resultados del estudio informan las siguientes razones que tuvieron los participantes para retrasar el inicio de la diálisis:
Once participantes calificaron su elección de iniciar diálisis «cuando llegue el momento». Al experimentar menos efectos de la enfermedad, estos participantes temían el impacto de la diálisis en su estilo de vida y las implicaciones de revertir la decisión de comenzar la diálisis.
La decisión de demorar, a menudo se basaba en la preocupación de que la diálisis afectaría las actividades cotidianas y las ideas de viajes recreativos que estaban relacionadas con las expectativas de retiro de muchos participantes.
En sus esfuerzos por mantener el status quo, fue común que los participantes asumieran un papel activo en el monitoreo de su propia función renal y adoptar prácticas de mejora de la salud como la dieta adecuada y el ejercicio para retrasar la necesidad de diálisis
Las razones consideradas por los participantes para iniciar diálisis :
Muchos participantes esperaron la llamada de su médico de que era hora de comenzar la diálisis, por ejemplo, en la narrativa de algunos participantes se colocó al médico como un elemento central en la decisión de iniciar la diálisis.
En un pequeño número, la decisión de comenzar la diálisis fue precedida por una marcada disminución en la función física que llevó a su aceptación de que la diálisis era necesaria.
Algunos participantes consideraban que la diálisis les permitiera volverse más activos físicamente y realizar las actividades que alguna vez habían sido fundamentales para sus vidas.
Referencia
(1)Lovell S, Walker RJ, Schollum JBW, Marshall MR, McNoe BM, Derrett S. To dialyse or delay: a qualitative study of older New Zealanders’ perceptions and experiences of decision-making, with stage 5 chronic kidney disease. BMJ Open [Internet]. 2017 Mar 29 [cited 2018 Oct 17];7(3). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5372046/
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar diálisis precoz» y la comparación es «usar diálisis tardía», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar diálisis tardía».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
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Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar diálisis precoz» son grandes si se compara con los costos de «usar diálisis tardía», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos estima que la diálisis precoz agrega costos al sistema.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de “usar diálisis precoz y usar diálisis tardía”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto.
Tabla N° 1 Precios referenciales
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Ítem |
Precios |
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Hemodiálisis con bicarbonato con insumos (considerando 13 sesiones al mes ) |
$743.240 mensual |
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Peritoneodiálisis con insumos (considerando los 30 días del mes) |
$912.970 mensual |
Referencias:
Precio obtenido de la base de datos del Estudio de Verificación de Costos 2015 MINSAL. El precio fue actualizado utilizando la UF al 1 de julio 2018.
Tabla N°2 Precios referenciales de realizar Tratamiento No Dialítico
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Ítem |
Precios |
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Diagnóstico: Prestaciones que incluye: Consulta especialista y profesionales de salud no médico, Exámenes de laboratorio, imágenes, Fármacos |
$84.280 mensual |
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Seguimiento integral Paciente etapa 5 s/n Diálisis: Prestaciones que incluye: Consulta especialista y profesionales de salud no médicos, Exámenes de laboratorio, Imágenes, Fármacos e Insumos |
$69.070 mensual |
*Propuesta canasta tratamiento no dialítico elaborada por FONASA 2018.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
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Favorece la comparación: Considerando que la intervención es «usar diálisis precoz» y la comparación es «usar diálisis tardía», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «usar diálisis tardía».
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud si se recomendase «usar diálisis precoz», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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No: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar diálisis precoz» NO es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar diálisis precoz» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.