Problema de salud AUGE N°01
Hemodiálisis
Recomendación de Tratamiento – Juicio del Panel y Evidencia
En niños, niñas y adolescentes con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis que no son candidatos a trasplante renal, el Ministerio de Salud sugiere Hemodiafiltración por sobre diálisis de bajo volumen
Comentarios del panel:
►Si bien no existen estudios evaluando el impacto de la hemodiafiltracion en mortalidad o calidad de vida en este grupo de personas, el panel considera que la hemodiafiltración puede ayudar a mantener el crecimiento y desarrollo de los menores.
►El costo de la hemodiafiltración y la falta de disponibilidad de recursos humanos y materiales en la actualidad puede ser una barrera para la implementación de esta recomendación, especialmente para personas que viven alejadas de los centros urbanos y deben desplazarse para recibir el tratamiento.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Grandes: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «usar hemodiafiltración » en comparación a «usar diálisis de bajo volumen» son grandes, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Hemodiafiltración comparado con hemodiálisis de bajo volumen en niños |
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Pacientes |
Paciente pediátrico con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis que no son candidatos a trasplante renal. |
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Intervención |
Hemodiafiltración. |
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Comparación |
Diálisis de bajo volumen. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Diálisis de bajo volumen |
Hemodiafiltración |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,86 (0,65 a 1,16) — 6 ensayos / 2761 pacientes [12, 20, 21, 23, 28, 38] |
236 por 1000 |
203 por 1000 |
Diferencia: (83 menos a 38 más) |
⊕ ◯ ◯ ◯ 1,2,3,4 Muy baja |
El uso de hemodiafiltración comparado con hemodiálisis de bajo volumen podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
|
Eventos cardiovasculares no fatales |
RR 1,14 (0,86 a 1,50) — 1 ensayo / 1879 pacientes [12] |
90 por 1000 |
103 por 1000 |
Diferencia: (13 menos a 45 más) |
⊕ ◯ ◯ ◯ 1,3,4 Muy baja |
El uso de hemodiafiltración comparado con diálisis de bajo volumen podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares no fatales. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON diálisis de bajo volumen está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON hemodiafiltración (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en la mayoría de los ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 60%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que la evidencia proviene de estudios en adultos y compara contra hemodiálisis.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
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31. Santoro A, Mancini E, Bibiano L, Specchio A, Francioso A, Robaudo C, Nicolini MA, Tampieri G, Fracasso A, Virgilio M, Piazza W, Di Luca M, Campolo G, De Tomaso F, Montanari A, Gattiani A, Aucella F, Fattori L, Estivi R, Costantini S. Online convective therapies: results from a hemofiltration trial. Contributions to nephrology. 2005;149:51-7.
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37. Ward RA, Schmidt B, Hullin J, Hillebrand GF, Samtleben W. A comparison of on-line hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a prospective clinical study. Journal of the American Society of Nephrology : JASN. 2000;11(12):2344-50.
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
No lo sé: El equipo elaborador de la Guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la significancia de los efectos indeseables de «usar hemodiafiltración » en comparación a «usar diálisis de bajo volumen».
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
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Hemodiafiltración comparado con hemodiálisis de bajo volumen en niños |
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Pacientes |
Paciente pediátrico con enfermedad renal crónica etapa 5 en hemodiálisis que no son candidatos a trasplante renal. |
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Intervención |
Hemodiafiltración. |
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Comparación |
Diálisis de bajo volumen. |
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Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
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Diálisis de bajo volumen |
Hemodiafiltración |
Diferencia (IC 95%) |
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Mortalidad |
RR 0,86 (0,65 a 1,16) — 6 ensayos / 2761 pacientes [12, 20, 21, 23, 28, 38] |
236 por 1000 |
203 por 1000 |
Diferencia: (83 menos a 38 más) |
⊕ ◯ ◯ ◯ 1,2,3,4 Muy baja |
El uso de hemodiafiltración comparado con hemodiálisis de bajo volumen podría disminuir la mortalidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
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Eventos cardiovasculares no fatales |
RR 1,14 (0,86 a 1,50) — 1 ensayo / 1879 pacientes [12] |
90 por 1000 |
103 por 1000 |
Diferencia: (13 menos a 45 más) |
⊕ ◯ ◯ ◯ 1,3,4 Muy baja |
El uso de hemodiafiltración comparado con diálisis de bajo volumen podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares no fatales. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON diálisis de bajo volumen está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON hemodiafiltración (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que en la mayoría de los ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego.
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 60%).
3 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que la evidencia proviene de estudios en adultos y compara contra hemodiálisis.
4 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
2. Mostovaya IM, Blankestijn PJ, Bots ML, Covic A, Davenport A, Grooteman MP, Hegbrant J, Locatelli F, Vanholder R, Nubé MJ, EUDIAL1 – an official ERA-EDTA Working Group. Clinical evidence on hemodiafiltration: a systematic review and a meta-analysis. Seminars in dialysis. 2014;27(2):119-27.
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8. Wang AY, Ninomiya T, Al-Kahwa A, Perkovic V, Gallagher MP, Hawley C, Jardine MJ. Effect of hemodiafiltration or hemofiltration compared with hemodialysis on mortality and cardiovascular disease in chronic kidney failure: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2014;63(6):968-78.
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15. Cristofano C, Vernaglione L, Perniola MA, Lo Barco C, Muscogiuri P, Chimienti S. Cystatin C, beta2microglobulin (B2MCG) and C reactive protein (CRP) in two separate chambers hemodiafiltration and online endogenous liquid reinfusion (HFR) and in low flux polysulphone bicarbonate conventional hemodialysis (LFHD). European Dialysis and Transplantation Association. 2004;(371).
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Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Muy Baja: Existe considerable incertidumbre respecto del efecto de «usar hemodiafiltración » en comparación a «usar diálisis de bajo volumen».
Evidencia de investigación
|
Desenlaces |
Importancia |
Certainty of the evidence |
|
Mortalidad |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
|
Evento cardiovascular (tasa por año) |
CRÍTICO |
⨁◯◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia ya que la mayoría de los ensayos no estaba clara la secuencia de aleatorización ni ocultamiento de ésta. Además, la mayoría no fue ciego.
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por inconsistencia (I2 60%).
c. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
d. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por indirecto, ya que la evidencia proviene de estudios en adultos y compara contra hemodiálisis.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que probablemente no hay incertidumbre o ni variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «usar hemodiafiltración » y «usar diálisis de bajo volumen».
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que las personas tratadas con hemodiafiltración el paciente permanece cerca de la familia. Por el contrario las personas tratados con hemodiálisis deben muchas veces trasladarse a otros lugares (centros urbanos).
Evidencia de investigación
No se identificó evidencia sobre valores y preferencias para esta pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Favorece la intervención: Considerando que la intervención es «usar hemodiafiltración » y la comparación es «usar diálisis de bajo volumen», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables claramente favorece «usar hemodiafiltración «.
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «usar hemodiafiltración » son grandes si se compara con los costos de «usar diálisis de bajo volumen», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
A continuación se muestran los precios referenciales de las prestaciones sanitarias de realizar hemodiafiltración y realizar diálisis de bajo volumen de modo que el equipo elaborador de la Guía pudiese pronunciar al respecto.
|
Ítem |
MAI 2018 |
Por 13 sesiones mensuales |
Por 12 meses |
|
Hemodiálisis con bicarbonato con insumos (por sesión) |
$57.170 |
$743.210 |
$8.918.520 |
|
Valor sesión Hemodiafiltración en línea |
$83.360 |
Por 12 meses $1.000.320 |
|
Fuente:
Arancel FONASA Modalidad Institucional
Estudio de costos FONASA.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Favorece la intervención. Considerando que la intervención es «usar hemodiafiltración » y la comparación es «usar diálisis de bajo volumen», el equipo elaborador de la Guía opinó que claramente la alternativa más costo-efectiva es «usar hemodiafiltración «.
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios de costo efectividad para responder esta pregunta.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «usar hemodiafiltración «, dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar hemodiafiltración » probablemente SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «usar hemodiafiltración » probablemente SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.
Consideraciones Adicionales
El panel de expertos considera que faltan Unidades de diálisis pediátricas en el país y que hay dificultad de contar con médicos nefrólogos pediátricos a nivel país.