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ETD3-2019

En personas con obesidad, el Ministerio de Salud SUGIERE no realizar tamizaje con TSH por sobre realizar tamizaje

Comentarios del panel:
La obesidad es un problema multifactorial que rara vez se debe al hipotiroidismo. Sin embargo, si en adición a la obesidad existiesen además sintomas de hipotiroidismo, se sugiere solicitar pruebas tiroideas como se describe en la recomendación.

El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.

A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.

 1.- ¿El problema es una prioridad?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta » En personas con obesidad ¿Se debe “realizar tamizaje con TSH” en comparación a “no realizar”?» fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.

 2.- ¿Qué tan significativos son los efectos deseables anticipados?
Trivial Pequeño Moderado Grande Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos deseables de «realizar tamizaje con TSH» en comparación a «no realizar».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la evidencia presentada no es suficiente para evaluar el uso del tamizaje con TSH en pacientes obesos.

Evidencia de investigación

TAMIZAJE CON TSH PARA PERSONAS CON OBESIDAD
Pacientes Personas con obesidad.
Intervención Realizar tamizaje con TSH.
Comparación No tratar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Desenlaces clínicos

No se encontró ningún ensayo evaluando tamizaje por TSH en personas obesas o impacto del tratamiento con levotiroxina en personas obesas con hipotiroidismo subclínico [2]. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

 

Dos estudios observacionales han sido consistentes en mostrar que los niveles de TSH en pacientes adultos obesos se normalizan frente a una baja de peso, indicando una correlación positiva entre IMC y TSH [10,11]. Un estudio observa que frente a un cambio promedio en IMC de 49 a 32 kg/m(2) después de cirugía bariátrica, también se reducen los niveles de TSH (cambio medio de 4,5 a 1,9 microU/mL) [11].

 

El uso de levotiroxina para el tratamiento de hipotiroidismo subclínico en adultos no ha mostrado cambios significativos de pérdida de peso: un ensayo (100 pacientes) reportó una diferencia de 0,6 kg menos asociada a la intervención (IC: -1,1 a -0,1) [4] y otro ensayo (27 pacientes) reportó una diferencia de 0,1 kg menos (IC -1,6 a 1,7) [6].  Además, una revisión sistemática que evaluó cambios en el IMC (15 ensayos con 1633 pacientes), indica una diferencia de 0,2 kg/m(2) más (IC: -0,4 a 0,8) asociada a la intervención [16].

image1,2,3

Muy Baja

Realizar tamizaje con TSH en personas obesas podría tener poco impacto en la morbilidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos

No se encontró ningún ensayo evaluando tamizaje por TSH en personas obesas o impacto del tratamiento con levotiroxina en personas obesas con hipotiroidismo subclínico [2]. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Cuatro estudios reportaron distintos eventos adversos asociados al tratamiento de reemplazo tiroideo*: balances de nitrógeno negativos [12] y efectos nocivos sobre el corazón y los huesos [13-15].

image1,2

Muy Baja

Realizar tamizaje con TSH en personas obesas podría tener poco impacto en efectos adversos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La guía clínica no diferenciaron entre el uso de liotironina (T3 )o levotiroxina T4 en estas conclusiones.
1 Incluye estudios observacionales.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que no se identificaron estudios que evaluaran el impacto de realizar tamizaje con TSH en comparación a no realizarlo.
3 Además, se identificaron problemas de imprecisión en el análisis de uso de levotiroxina para baja de peso en pacientes obesos y de riesgo de sesgo en la correlación entre TSH y baja de peso, y en el efecto del tratamiento de hipotiroidismo subclínico sobre la baja de peso.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Referencias

1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening [internet] 2015 [citado julio 07 de 2019] Disponible desde: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening
2. European Thyroid Association. ETA. Guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J [internet]. 2013 [citado julio 01 de 2019] Disponible desde: https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf
3. American Thyroid Association ATA. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement. Thyroid [citado 01 julio 2019]; 24 (12). Disponible desde: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
4. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU 2007 The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 92:1715–1723.
5. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P 2011 Weight loss after therapy of hypothyroidism is mainly caused by excretion of excess body water associated with myxoedema. J Clin Endocrinol Metab 96:E99–E103.
6. Kong WM, Sheikh MH, Lumb PJ, Naoumova RP, Freedman DB, Crook M, Dore CJ, Finer N 2002 A 6-month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med 112:348–354.
7. Kaptein EM, Beale E, Chan LS 2009 Thyroid hormone therapy for obesity and nonthyroidal illnesses: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab 94:3663–3675.
8. Wolters B, Lass N, Reinehr T. TSH and free triiodothyronine concentrations are associated with weight loss in a lifestyle intervention and weight regain afterwards in obese children. Eur J Endocrinol. 2013 Feb 15;168(3):323-9. doi: 10.1530/EJE-12-0981. Print 2013 Mar. PubMed PMID: 23211576.
9. Reinehr T, de Sousa G, Andler W. Hyperthyrotropinemia in obese children is reversible after weight loss and is not related to lipids. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug;91(8):3088-91. Epub 2006 May 9. PubMed PMID: 16684827.
10. Dall’Asta C, Paganelli M, Morabito A, Vedani P, Barbieri M, Paolisso G, Folli F, Pontiroli AE. Weight loss through gastric banding: effects on TSH and thyroid hormones in obese subjects with normal thyroid function. Obesity (Silver Spring). 2010 Apr;18(4):854-7. doi: 10.1038/oby.2009.320. Epub 2009 Oct 15. PubMed PMID: 19834461.
11. Chikunguwo S, Brethauer S, Nirujogi V, Pitt T, Udomsawaengsup S, Chand B, Schauer P 2007 Influence of obesity and surgical weight loss on thyroid hormone levels. Surg Obes Relat Dis 3:631–635; discussion 635–636.
12. Gardner DF, Kaplan MM, Stanley CA, Utiger RD 1979 Effect of tri-iodothyronine replacement on the metabolic and pituitary responses to starvation. N Engl J Med 300:579–584.
13. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ, D’Agostino RB 1994 Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 331:1249–1252
14. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL 2001 Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 134:561–568.
15. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM, Morris AD, Leese GP 2010 Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 95:186–193.
16. Feller M, Snel M, Moutzouri E, Bauer DC, de Montmollin M, Aujesky D, Ford I, Gussekloo J, Kearney PM, Mooijaart S, Quinn T, Stott D, Westendorp R, Rodondi N, Dekkers OM. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. doi: 10.1001/jama.2018.13770. Review. PubMed PMID: 30285179; PubMed Central PMCID: PMC6233842.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 3.- ¿Qué tan significativos son los efectos indeseables anticipados?
Grande Moderado Pequeño Trivial Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto a la magnitud de los efectos indeseables de «realizar tamizaje con TSH» en comparación a «no realizar».

Consideraciones Adicionales

El panel de expertos considera que la evidencia presentada no es suficiente para evaluar el uso del tamizaje con TSH en pacientes obesos.

Evidencia de investigación

TAMIZAJE CON TSH PARA PERSONAS CON OBESIDAD
Pacientes Personas con obesidad.
Intervención Realizar tamizaje con TSH.
Comparación No tratar.

Desenlaces

Efecto

Certeza de la evidencia

(GRADE)

Mensajes clave en términos sencillos

Desenlaces clínicos

No se encontró ningún ensayo evaluando tamizaje por TSH en personas obesas o impacto del tratamiento con levotiroxina en personas obesas con hipotiroidismo subclínico [2]. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

 

Dos estudios observacionales han sido consistentes en mostrar que los niveles de TSH en pacientes adultos obesos se normalizan frente a una baja de peso, indicando una correlación positiva entre IMC y TSH [10,11]. Un estudio observa que frente a un cambio promedio en IMC de 49 a 32 kg/m(2) después de cirugía bariátrica, también se reducen los niveles de TSH (cambio medio de 4,5 a 1,9 microU/mL) [11].

 

El uso de levotiroxina para el tratamiento de hipotiroidismo subclínico en adultos no ha mostrado cambios significativos de pérdida de peso: un ensayo (100 pacientes) reportó una diferencia de 0,6 kg menos asociada a la intervención (IC: -1,1 a -0,1) [4] y otro ensayo (27 pacientes) reportó una diferencia de 0,1 kg menos (IC -1,6 a 1,7) [6].  Además, una revisión sistemática que evaluó cambios en el IMC (15 ensayos con 1633 pacientes), indica una diferencia de 0,2 kg/m(2) más (IC: -0,4 a 0,8) asociada a la intervención [16].

image1,2,3

Muy Baja

Realizar tamizaje con TSH en personas obesas podría tener poco impacto en la morbilidad. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

Efectos adversos

No se encontró ningún ensayo evaluando tamizaje por TSH en personas obesas o impacto del tratamiento con levotiroxina en personas obesas con hipotiroidismo subclínico [2]. Sin embargo, se identificó evidencia indirecta:

 

Cuatro estudios reportaron distintos eventos adversos asociados al tratamiento de reemplazo tiroideo*: balances de nitrógeno negativos [12] y efectos nocivos sobre el corazón y los huesos [13-15].

image1,2

Muy Baja

Realizar tamizaje con TSH en personas obesas podría tener poco impacto en efectos adversos. Sin embargo, existe considerable incertidumbre dado que la certeza de la evidencia es muy baja.

 

GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
*La guía clínica no diferenciaron entre el uso de liotironina (T3 )o levotiroxina T4 en estas conclusiones.
1 Incluye estudios observacionales.
2 Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que no se identificaron estudios que evaluaran el impacto de realizar tamizaje con TSH en comparación a no realizarlo.
3 Además, se identificaron problemas de imprecisión en el análisis de uso de levotiroxina para baja de peso en pacientes obesos y de riesgo de sesgo en la correlación entre TSH y baja de peso, y en el efecto del tratamiento de hipotiroidismo subclínico sobre la baja de peso.
Fecha de elaboración de la tabla: Julio, 2019.

Referencias

1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Thyroid Dysfunction: Screening [internet] 2015 [citado julio 07 de 2019] Disponible desde: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/thyroid-dysfunction-screening
2. European Thyroid Association. ETA. Guideline: Management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J [internet]. 2013 [citado julio 01 de 2019] Disponible desde: https://www.eurothyroid.com/files/download/ETA-Guideline-Management-of-Subclinical-Hypothyroidism.pdf
3. American Thyroid Association ATA. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone replacement. Thyroid [citado 01 julio 2019]; 24 (12). Disponible desde: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028
4. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU 2007 The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 92:1715–1723.
5. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P 2011 Weight loss after therapy of hypothyroidism is mainly caused by excretion of excess body water associated with myxoedema. J Clin Endocrinol Metab 96:E99–E103.
6. Kong WM, Sheikh MH, Lumb PJ, Naoumova RP, Freedman DB, Crook M, Dore CJ, Finer N 2002 A 6-month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med 112:348–354.
7. Kaptein EM, Beale E, Chan LS 2009 Thyroid hormone therapy for obesity and nonthyroidal illnesses: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab 94:3663–3675.
8. Wolters B, Lass N, Reinehr T. TSH and free triiodothyronine concentrations are associated with weight loss in a lifestyle intervention and weight regain afterwards in obese children. Eur J Endocrinol. 2013 Feb 15;168(3):323-9. doi: 10.1530/EJE-12-0981. Print 2013 Mar. PubMed PMID: 23211576.
9. Reinehr T, de Sousa G, Andler W. Hyperthyrotropinemia in obese children is reversible after weight loss and is not related to lipids. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug;91(8):3088-91. Epub 2006 May 9. PubMed PMID: 16684827.
10. Dall’Asta C, Paganelli M, Morabito A, Vedani P, Barbieri M, Paolisso G, Folli F, Pontiroli AE. Weight loss through gastric banding: effects on TSH and thyroid hormones in obese subjects with normal thyroid function. Obesity (Silver Spring). 2010 Apr;18(4):854-7. doi: 10.1038/oby.2009.320. Epub 2009 Oct 15. PubMed PMID: 19834461.
11. Chikunguwo S, Brethauer S, Nirujogi V, Pitt T, Udomsawaengsup S, Chand B, Schauer P 2007 Influence of obesity and surgical weight loss on thyroid hormone levels. Surg Obes Relat Dis 3:631–635; discussion 635–636.
12. Gardner DF, Kaplan MM, Stanley CA, Utiger RD 1979 Effect of tri-iodothyronine replacement on the metabolic and pituitary responses to starvation. N Engl J Med 300:579–584.
13. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ, D’Agostino RB 1994 Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 331:1249–1252
14. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL 2001 Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 134:561–568.
15. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM, Morris AD, Leese GP 2010 Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 95:186–193.
16. Feller M, Snel M, Moutzouri E, Bauer DC, de Montmollin M, Aujesky D, Ford I, Gussekloo J, Kearney PM, Mooijaart S, Quinn T, Stott D, Westendorp R, Rodondi N, Dekkers OM. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359. doi: 10.1001/jama.2018.13770. Review. PubMed PMID: 30285179; PubMed Central PMCID: PMC6233842.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 4.- ¿Cuál es la certeza general de la evidencia sobre efectos?
Muy baja Baja Moderada Alta Ningún estudio incluido

Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.

Evidencia de investigación

Desenlaces

Importancia

Certainty of the evidence
 (GRADE)

Desenlaces clínicos

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,b,c

Eventos adversos

CRÍTICO

◯◯◯
 MUY BAJA
a,c

a. Se disminuyó dos niveles de certeza de la evidencia por tratarse de evidencia indirecta, ya que no se identificaron estudios que evaluaran el impacto de realizar tamizaje con TSH en comparación a no realizarlo.
b. Además, se identificaron problemas de imprecisión en el análisis de uso de levotiroxina para baja de peso en pacientes obesos y de riesgo de sesgo en la correlación entre TSH y baja de peso, y en el efecto del tratamiento de hipotiroidismo subclínico sobre la baja de peso.
c. Estudio observacional

 5.- ¿Hay incertidumbre importante o variabilidad sobre qué tanto valora la gente los desenlaces principales?
Variabilidad importantes Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes No hay variabilidad o incertidumbre importante

No hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que no existe variabilidad importante en como las personas, correctamente informadas, valoran los efectos deseables e indeseables de «realizar tamizaje con TSH».

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 6.- El balance entre efectos deseables e indeseables favorece la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía No lo sé

No lo sé: El equipo elaborador de la guía consideró que no contaba con suficiente información para emitir un juicio respecto al balance entre efectos deseables e indeseables.

 7.- ¿Qué tan grandes son los recursos necesarios (costos)?
Costos extensos Costos moderados Costos y ahorros pequeños Ahorros moderados Ahorros extensos Varía No lo sé

Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar tamizaje con TSH» y » no realizar» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar tamizaje con TSH» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.

Evidencia de investigación

A continuación se muestran los costos referenciales de la prestación sanitaria “realizar tamizaje con TSH”, de modo que el equipo elaborador de la Guía se pudiese pronunciar al respecto y no debe ser utilizado para otros fines.

Tabla N° 1 Precios referenciales

ítem

Realizar tamizaje con TSH

No realizar

Tiroestimulante (TSH), hormona (adulto, niño o R.N.)1

$3.940

Consulta Médica de Especialidad en Medicina Familiar2

$14.770

$14.770

TOTAL 

$18.710

$14.770

(1) Precio Total para prestador público obtenido de Arancel FONASA Modalidad Atención Institucional (MAI) 2019.
(2) Precio obtenido de Arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE) 2019.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 8.- ¿La costo-efectividad de la intervención beneficia la intervención o la comparación?
Favorece la comparación Probablemente favorece la comparación No favorece la intervención ni la comparación Probablemente favorece la intervención Favorece la intervención Varía Ningún estudio incluido

Ningún estudio incluido: No se identificaron estudios evaluando costo-efectividad.

Búsqueda y Síntesis de Evidencia

 9.- ¿Cuál sería el impacto en equidad en salud?
Reducido Probablemente reducido Probablemente ningún impacto Probablemente aumentado Aumentado Varía No lo sé

Probablemente ningún impacto: El equipo elaborador de la guía consideró que esta recomendación probablemente no tendría ningún impacto en la equidad en salud, dado que que en la actualidad existe amplio acceso a ambas alternativas, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.

 10.- ¿La intervención es aceptable para las partes interesadas?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar tamizaje con TSH» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).

 11.- ¿Es factible implementar la intervención?
No Probablemente no Probablemente sí Varía No lo sé

Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar tamizaje con TSH» .