Problema de salud AUGE N° 45
Leucemia en personas de 15 años y más
Leucemia Aguda – Recomendación T1 – Juicio del Panel y Evidencia
T.1 En personas mayores de 15 años con leucemia linfoblástica aguda CD20+, el Ministerio de Salud SUGIERE el uso de Rituximab más quimioterapia por sobre solo quimioterapia.
El Panel de Expertos analizó y debatió cada uno de las preguntas de la “Tabla de la evidencia a la decisión”, considerando tanto la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes. Una vez consensuada la postura del panel respecto a las preguntas, emitieron un juicio seleccionando la opción de respuesta que mejor representaba la opinión del conjunto (destacada con color). Finalmente cuando el panel emitió su juicio sobre todas las preguntas, se emitió la recomendación.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problemade salud ha sido definido como prioritario de abordar a través de una Guía de Práctica Clínica por la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. La pregunta ha sido priorizada por el equipo de esta Guía, ya sea porque existía variabilidad o incertidumbre.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Moderados: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos deseables de «uso de Rituximab más quimioterapia» en comparación a «solo quimioterapia» son moderados, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que la Leucemia Linfoblática Aaguda CD20+ tiene baja prevalencia.
Las recaidas se presentan a los 3 años, y el estudio fue en ese periodo de tiempo.
No se reporta la sobrevida global en la tabla Sof, por lo que el panel señala que no hay evidencia para opinar acerca del medicamento. Sin embargo, el panel destaca que en otras patologías con CD20*+ se ha demostrado mejoría en la sobrevida global.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Rituximab más quimioterapia en leucemia linfoblástica aguda CD20 (+). |
||||||
|
Población |
Personas de 15 años y más con leucemia linfoblástica aguda CD20 (+). |
|||||
|
Intervención |
Rituximab más quimioterapia |
|||||
|
Comparación |
Quimioterapia. |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Quimioterapia |
Rituximab más quimioterapia |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,99 (0,58 a 1,70) — 1 ensayo/ 209 pacientes [1] |
202 por 1000 |
200 por 1000 |
Diferencia: 2 menos (85 menos a 141 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
La adición de rituximab a la quimioterapia podría tener poco impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Recaída |
RR 0,62 (0,39 a 0,99) — 1 ensayo / 57 pacientes |
337 por 1000 |
209 por 1000 |
Diferencia: 128 menos (3 a 205 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
La adición de rituximab a la quimioterapia podría disminuir el riesgo de recaída, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios |
RR 1,04 (0,97 a 1,11) — 1 ensayo/ 209 pacientes [1] |
923 por 1000 |
960 por 1000 |
Diferencia: 37 más (28 menos a 102 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
La adición de rituximab a la quimioterapia podría aumentar los efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON quimioterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON rituximab más quimioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo (estudio no ciego)
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: El equipo elaborador de la Guía estimó que los efectos indeseables de «uso de Rituximab más quimioterapia» en comparación a «solo quimioterapia» son pequeños, considerando la evidencia, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel señala que los efectos adversos son principalmente las infecciones severas.
Evidencia de investigación
Tabla de Resumen de Resultados (Summary of Findings)
|
Rituximab más quimioterapia en leucemia linfoblástica aguda CD20 (+). |
||||||
|
Población |
Personas de 15 años y más con leucemia linfoblástica aguda CD20 (+). |
|||||
|
Intervención |
Rituximab más quimioterapia |
|||||
|
Comparación |
Quimioterapia. |
|||||
|
Desenlaces |
Efecto relativo (IC 95%) — Estudios/ pacientes |
Efecto absoluto estimado* |
Certeza de la evidencia (GRADE) |
Mensajes clave en términos sencillos |
||
|
Quimioterapia |
Rituximab más quimioterapia |
Diferencia (IC 95%) |
||||
|
Mortalidad |
RR 0,99 (0,58 a 1,70) — 1 ensayo/ 209 pacientes [1] |
202 por 1000 |
200 por 1000 |
Diferencia: 2 menos (85 menos a 141 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
La adición de rituximab a la quimioterapia podría tener poco impacto en la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Recaída |
RR 0,62 (0,39 a 0,99) — 1 ensayo / 57 pacientes |
337 por 1000 |
209 por 1000 |
Diferencia: 128 menos (3 a 205 menos) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
La adición de rituximab a la quimioterapia podría disminuir el riesgo de recaída, pero la certeza de la evidencia es baja. |
|
Calidad de vida |
El desenlace calidad de vida no fue medido o reportado. |
— |
— |
|||
|
Efectos adversos serios |
RR 1,04 (0,97 a 1,11) — 1 ensayo/ 209 pacientes [1] |
923 por 1000 |
960 por 1000 |
Diferencia: 37 más (28 menos a 102 más) |
⊕⊕◯◯1,2 Baja |
La adición de rituximab a la quimioterapia podría aumentar los efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja. |
IC 95%: Intervalo de confianza del 95%.
RR: Riesgo relativo.
GRADE: Grados de evidencia Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
* El riesgo CON quimioterapia está basado en el riesgo del grupo control en los estudios. El riesgo CON rituximab más quimioterapia (y su intervalo de confianza) está calculado a partir del efecto relativo (y su intervalo de confianza).
1 Se disminuyó la certeza de la evidencia por riesgo de sesgo (estudio no ciego)
2 Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente.
Fecha de elaboración de la tabla: Octubre, 2018.
Referencias
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
|---|
Baja: Existe cierta incertidumbre respecto del efecto de «uso de Rituximab más quimioterapia» en comparación a «solo quimioterapia».
Evidencia de investigación
|
Outcomes |
Importancia |
Certeza de la evidencia |
|
Mortalidad |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Recaída |
CRITICO |
⨁⨁◯◯ |
|
Calidad de vida |
No reportado |
|
|
Efectos adversos serios |
IMPORTANTE |
⨁⨁◯◯ |
a. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por imprecisión, ya que cada extremo del intervalo de confianza conlleva una decisión diferente
b. Se disminuyó un nivel de certeza de evidencia por riesgo de sesgo, ya que el ensayo no fue ciego.
| Incertidumbre o variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
|---|
No hay variabilidad o incertidumbre importante: En función de la evidencia de investigación, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de las personas con la condición o problema de salud, el equipo elaborador de la Guía consideró que no existe incertidumbre o variabilidad importante respecto a lo que escogería una persona informada de los efectos deseables e indeseables de «uso de Rituximab más quimioterapia» y «solo quimioterapia». Todas o casi todas las personas escogerían uso de Rituximab más quimioterapia.
Evidencia de investigación
No se encontraron estudios que desarrollen los valores y preferencia de pacientes con Leucemia linfoblástica aguda en quimioterapia, ni con el uso de rituximab.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «uso de Rituximab más quimioterapia» y la comparación es «solo quimioterapia», el equipo elaborador de la Guía opinó que el balance entre efectos deseables e indeseables probablemente favorece «uso de Rituximab más quimioterapia».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros despreciables | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos extensos: El equipo elaborador de la Guía consideró que los costos de «uso de Rituximab más quimioterapia» son grandes si se compara con los costos de «solo quimioterapia», en función de los antecedentes, experiencia clínica, conocimiento de gestión o experiencia de los pacientes.
Evidencia de investigación
Precios referenciales quimioterapia más rituximab *
Protocolo Terapéutico LLA 15-30
|
Tto. LLA según grupo de edad |
Quimioterapia MÁS rituximab |
Quimioterapia SIN rituximab |
|
LLA 15-40 |
$ 13.211.108 |
$4.413.620 |
|
LLA 41-60 |
$9.590.030 |
$2.258.790 |
|
LLA 61-65 |
— |
$210.996 |
|
Quimioterapia (HYPERCVAD) MÁS rituximab (1 año). |
Quimioterapia SIN rituximab |
|
$30.826.967 |
$22.029.479 |
*El porcentaje de cobertura del seguro de salud sobre el precio de la(s) prestación(es) sanitaria(s), dependerá del tipo de seguro de cada paciente.
Referencias
2. Precio de rituximab obtenido de Mercado Público, últimas adjudicaciones año 2018.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda de costos
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Considerando que la intervención es «uso de Rituximab más quimioterapia» y la comparación es «solo quimioterapia», el equipo elaborador de la Guía opinó que probablemente la alternativa más costo-efectiva es «uso de Rituximab más quimioterapia».
Evidencia de investigación
|
En personas de 15 años y más con leucemia linfoblástica aguda CD20 (+) ¿Se debe realizar quimioterapia más rituximab en comparación a realizar quimioterapia? |
|
|
Autor, año |
Nam J, 2018 |
|
País, moneda, año. |
Canadá, dólares canadienses |
|
Población |
Adultos mayores de 18 años, leucemia linfoblástica aguda |
|
Comparación |
Rituximab con quimioterapia estándar vs quimioterapia estándar |
|
Perspectiva |
Seguros de salud |
|
Horizonte temporal |
Horizonte total de vida,60 años |
|
Costo del tratamiento |
RTX + QMT: $160,422 dólares canadienses por evento, QMT: $115,240 dólares canadienses por evento |
|
RCEI |
RTX + QMT: $190.637422 por QALY, QMT: $142.529 por QALY |
|
Análisis de sensibilidad |
Se realizó análisis de sensibilidad considerando modificaciones en la duración del tratamiento, como los costos. La costo efectividad fue robusta frente a estas variaciones |
|
Financiamiento |
No se menciona financiamiento por terceros |
|
Umbral de pago del país |
C$100,000 por QALY |
|
Conclusiones del estudio |
Se mostró que RTX + QMT, es más costo-efectiva, que QMT sola, mostrando gran robustez en los análisis de sensibilidad, aumentando los años de vida como QALY percibidos. |
1. Nam J, Milenkovski R, Yunger S, Geirnaert M, Paulson K, Seftel M. Economic evaluation of rituximab in addition to standard of care chemotherapy for adult patients with acute lymphoblastic leukemia. J Med Econ. 2018;21(1):47–59.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de costo-efectividad y de costos
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
|---|
Reducida: El equipo elaborador de la Guía consideró que la equidad en salud se reduciría si se recomendase «uso de Rituximab más quimioterapia», dado que identificó grupos o contextos que actualmente tiene barreras de acceso importantes, ya sea en términos económicos, geográficos u otros.
Consideraciones Adicionales
El panel destaca que el tratamiento con rituximab actualmente no tiene financiamiento público, y está pendiente incorporar a los protocolos ministeriales. Si se financiara aumentaría la equidad.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «uso de Rituximab más quimioterapia» SÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
Sí: El equipo elaborador de la Guía consideró que «uso de Rituximab más quimioterapia» SÍ es factible implementar, contemplando la capacidad de la red asistencial, los recursos humanos disponibles a nivel país, recursos financieros, etc.