Problema de Salud AUGE N°69
Manejo y tratamiento de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C (VHC)
Juicio del Panel y Evidencia
En mujeres embarazadas, el Ministerio de Salud SUGIERE NO realizar el test de tamizaje para hepatitis C de forma rutinaria.
comentarios del panel
►Dada la baja prevalencia de Hepatitis C en mujeres en edad fértil, el beneficio poblacional de tamizaje universal probablemente es pequeño en comparación a sus costos y potenciales inconvenientes derivados de potenciales falsos positivos. Sin embargo, en pacientes con riesgo aumentado de infección por VHC el beneficio del tamizaje podría ser mayor y su implementación podría estar justificada.
El panel definió como riesgo aumentado de infección las siguientes condiciones:
•Mujeres que hayan usado drogas intravenosas
•Mujeres con hemofilia con alta exposición a hemoderivados
•Mujeres en hemodiálisis
•Mujeres con antecedentes de VHC
•Mujeres infectadas con VIH/SIDA
•Mujeres con pareja sexual VIH (+)
•Mujeres con pareja sexual VHC (+)
•Mujeres con antecedentes de ITS
El problema ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad.
A continuación se presenta la “Tabla de la evidencia a la decisión” con el resumen de los juicios, la evidencia de investigación evaluada, consideraciones adicionales y comentarios planteados por el panel.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
|---|
El problema o condición de salud abordado en la pregunta ha sido definido como prioritario en el marco de las Garantías Explícitas en Salud (GES), régimen integral de salud que prioriza un grupo de patologías o problemas de salud, garantizando el acceso a tratamiento oportuno y de calidad. Además, particularmente, la pregunta ¿En mujeres embarazadas ¿Se debe “realizar Test de screening” en comparación a “no realizar”? fue priorizada por un panel de expertos en la materia. Ver detalle en Informe de Priorización de Preguntas de Práctica Clínica.
| Trivial | Pequeño | Moderado | Grande | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos deseables «realizar test de tamizaje (IgG)» en comparación a «no hacer » es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés.
Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño, se presentan los siguientes resultados:
● En cuatro estudios con 66.071 mujeres embarazadas, se observó una prevalencia de infección por hepatitis C entre 0,2% a 0,8%. La prevalencia fue mayor en aquellas con riesgo de complicaciones perinatales (4,6%).
● Dos estudios (33.401 mujeres embarazadas) mostraron una tasa de identificación de casos del 99,9% y 98%.
● Finalmente, en un estudio que incluyó a 84 mujeres embarazadas se observó que el 67,9% de las pacientes diagnosticadas con hepatitis C crónica comenzaron su tratamiento.
*Tres estudios utilizaron como tamizaje la venopunción para la recolección de muestras [3-5] y un ensayo utilizó ELISA de segunda generación seguido de una prueba de ARN del virus hepatitis C con sangre venosa para la confirmación [2].
Referencias
2. Costa ZB, Machado GC, Avelino MM, Gomes Filho C, Macedo Filho JV, Minuzzi AL, Turchi MD, Stefani MM, de Souza WV, Martelli CM. Prevalence and risk factors for Hepatitis C and HIV-1 infections among pregnant women in Central Brazil. BMC infectious diseases. 2009;9:116.
3. Leikin EL, Reinus JF, Schmell E, Tejani N. Epidemiologic predictors of hepatitis C virus infection in pregnant women. Obstetrics and gynecology. 1994;84(4):529-34.
4. Ward C, Tudor-Williams G, Cotzias T, Hargreaves S, Regan L, Foster GR. Prevalence of hepatitis C among pregnant women attending an inner London obstetric department: uptake and acceptability of named antenatal testing. Gut. 2000;47(2):277-80.
5. Alexanian AA, Oleszkiewicz GM, Al-Chalabi T, Atabani S, Muir D, Tudor-Williams G, Brown AS. Observational outcomes in a cohort of women identified as hepatitis C (HCV) antibody positive during routine antenatal clinic (ANC) screening. 60th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases: The Liver Meeting; Boston, MA, United States. Published in: Hepatology. 2009;:669A.
6. Abusheikha N, Akagbosu F, Marcus S, Lass A, Cousins C, Brinsden P. Viral screening and assisted conception treatment–the Bourn Hall experience. Journal of assisted reproduction and genetics. 1999;16(6):337-9.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Grande | Moderado | Pequeño | Trivial | Varía | No lo sé |
|---|
Pequeños: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía estimó que la magnitud de los efectos indeseables «realizar test de tamizaje (IgG)» en comparación a «no hacer» es pequeña, aunque podría ser importante para algunas personas
Evidencia de investigación
No se identificaron estudios comparativos que evalúen la pregunta de interés.
Si bien los estudios no comparativos no permiten estimar el efecto de una intervención de manera adecuada por las limitaciones propias de su diseño, se presentan los siguientes resultados:
● En cuatro estudios con 66.071 mujeres embarazadas, se observó una prevalencia de infección por hepatitis C entre 0,2% a 0,8%. La prevalencia fue mayor en aquellas con riesgo de complicaciones perinatales (4,6%).
● Dos estudios (33.401 mujeres embarazadas) mostraron una tasa de identificación de casos del 99,9% y 98%.
● Finalmente, en un estudio que incluyó a 84 mujeres embarazadas se observó que el 67,9% de las pacientes diagnosticadas con hepatitis C crónica comenzaron su tratamiento.
*Tres estudios utilizaron como tamizaje la venopunción para la recolección de muestras [3-5] y un ensayo utilizó ELISA de segunda generación seguido de una prueba de ARN del virus hepatitis C con sangre venosa para la confirmación [2].
Referencias
2. Costa ZB, Machado GC, Avelino MM, Gomes Filho C, Macedo Filho JV, Minuzzi AL, Turchi MD, Stefani MM, de Souza WV, Martelli CM. Prevalence and risk factors for Hepatitis C and HIV-1 infections among pregnant women in Central Brazil. BMC infectious diseases. 2009;9:116.
3. Leikin EL, Reinus JF, Schmell E, Tejani N. Epidemiologic predictors of hepatitis C virus infection in pregnant women. Obstetrics and gynecology. 1994;84(4):529-34.
4. Ward C, Tudor-Williams G, Cotzias T, Hargreaves S, Regan L, Foster GR. Prevalence of hepatitis C among pregnant women attending an inner London obstetric department: uptake and acceptability of named antenatal testing. Gut. 2000;47(2):277-80.
5. Alexanian AA, Oleszkiewicz GM, Al-Chalabi T, Atabani S, Muir D, Tudor-Williams G, Brown AS. Observational outcomes in a cohort of women identified as hepatitis C (HCV) antibody positive during routine antenatal clinic (ANC) screening. 60th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases: The Liver Meeting; Boston, MA, United States. Published in: Hepatology. 2009;:669A.
6. Abusheikha N, Akagbosu F, Marcus S, Lass A, Cousins C, Brinsden P. Viral screening and assisted conception treatment–the Bourn Hall experience. Journal of assisted reproduction and genetics. 1999;16(6):337-9.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de efectos deseables e indeseables
| Muy baja | Baja | Moderada | Alta | Ningún estudio incluido |
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Muy Baja: Existe considerable incertidumbre de que la evidencia identificada es suficiente para apoyar una recomendación determinada, dado que existen muy pocos estudios o estos tienen limitaciones importantes.
| Variabilidad importantes | Posiblemente hay incertidumbre o variabilidad importantes | Probablemente no hay incertidumbre ni variabilidad importantes | No hay variabilidad o incertidumbre importante |
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Probablemente no hay variabilidad importante: Tomando en cuenta la evidencia identificada, la experiencia clínica y la vivencia de las personas con el problema de salud, el equipo elaborador de la guía consideró que probablemente no existe variabilidad en como las personas, correctamente informadas, podrían valorar los efectos deseables e indeseables de «realizar test de tamizaje (IgG)».
Evidencia de investigación
• Un estudio, realizado en Glasgow, publicado en 2007[1], fueron enroladas 964 mujeres asistentes a una clínica de planificación familiar y a quienes se les pidió completar un breve cuestionario para determinar qué proporción de ellas aceptarían hipotéticamente una prueba de VHC si se les ofreciera, e identificar los factores asociados con tal decisión.
De las 964 participantes, el 62% informó que aceptarían una prueba de VHC si se ofreciera en el entorno de planificación familiar y el 24% indicó que estaban indecisas.
Solo el 4% de las mujeres informaron que se sentirían ofendidas si se les ofreciera una prueba de VHC. Las tasas más altas de aceptación hipotética de una prueba de VHC fueron reportadas entre aquellas que alguna vez habían usado drogas de abuso inyectables (88%) y aquellas que sentían que estaban en riesgo de infectarse con el VHC (84%). Las mujeres que eran solteras [odds ratio (OR) ajustado 1,4 IC 95% [1,1–1,8] y que eran de origen étnico no blanco (OR ajustado 2,5 IC 95% [1,0–6,2] también estaban significativamente más inclinadas a aceptar un Prueba de VHC hipotética.
• Otro estudio [2] que evaluó los valores y preferencias en mujeres embarazadas, en relación a si se debe “realizar test de screening” en comparación a “no realizar”, publicado en 2000 y que enroló a 4825 pacientes, tuvo como objetivo principal examinar el valor del screening antenatal universal para infección por virus de hepatitis C (HCV) de una población londinense, con respecto a la prevalencia, la identificación de nuevos casos, la recepción y la aceptabilidad de las pruebas.
La aceptabilidad de las pruebas prenatales del VHC y la identificación de los factores de riesgo de infección se evaluaron mediante el uso de cuestionarios distribuidos aleatoriamente entre una cohorte de 300 mujeres embarazadas.
En 207 mujeres que completaron este cuestionario sobre la política de pruebas, el 84% eligió hacerse la prueba de detección del VHC y el 92% dijo que las pruebas de VHC deberían ofrecerse a todas las mujeres embarazadas.
Referencias
2. Ward C, Tudor-Williams G, Cotzias T, Hargreaves S, Prevalence of hepatitis C among pregnant women attending an inner London obstetric department: uptake and acceptability of named antenatal testing, Gut 2000;47:277–280.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Búsqueda y síntesis de evidencia de valores y preferencias de los pacientes
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | No lo sé |
|---|
Probablemente favorece la intervención: Tomando en cuenta la magnitud de los efectos deseables e indeseables, asi como los valores y preferencias de las personas, el equipo elaborador de la guía consideró que » realizar test de tamizaje (IgG)» probablemente es la mejor alternativa en la mayoria de las situaciones, aunque pudieran haber escenarios donde se justifique «no realizar».
| Costos extensos | Costos moderados | Costos y ahorros pequeños | Ahorros moderados | Ahorros extensos | Varía | No lo sé |
|---|
Costos y ahorros pequeños: La diferencia del costo o ahorros entre » realizar test de tamizaje (IgG)» y » no hacer» es inferior a $674.672. Por lo cual el equipo elaborador de la guía consideró que implementar »realizar test de tamizaje (IgG)» no significaría un cambio importante en el gasto o ahorro del sistema de salud.
Evidencia de investigación
Tabla N° 1 Precios referenciales
|
Ítem |
Precio de realizar screening (IgG) |
|
Virus hepatitis C, anticuerpos de (anti HCV) |
$11.230 |
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Total |
$11.230 |
Fuente: Arancel FONASA Modalidad Libre Elección Nivel 3
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de costos referenciales
| Favorece la comparación | Probablemente favorece la comparación | No favorece la intervención ni la comparación | Probablemente favorece la intervención | Favorece la intervención | Varía | Ningún estudio incluido |
|---|
Varía: El equipo elaborador de la guía consideró que la costo-efectividad de »realizar test de tamizaje (IgG)» es variable dentro de nuestro sistema de salud.
Consideraciones Adicionales
El panel considera que de acuerdo a la evidencia presentada la costo- efectividad varía de acuerdo a la presencia de factores de riesgo
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Estudio |
Limitaciones |
Incremental |
Incertidumbre
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Valoración del estudio |
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Costo Total |
Efecto Total |
Costo-efectividad |
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Selvapatt N. et al. . Is antenatal screening for hepatitis C virus cost-effective? A decade’s experience at a London centre (Inglaterra, 2015). Estudio realizado en pacientes embarazadas de Londres, con tres terapi |
– Resultados pueden no adaptarse en su totalidad al sistema chileno, dado las diferencias entre el sistema de salud local y británico. – Medicamentos usados en los tratamientos fueron IFN/RBV, además de SOF, los cuales no necesariamente son los de actual predilección – Estudio se hizo pensado en prevalencia de 0,12% en embarazadas. A mayor prevalencia, más costo efectivo se vuelve. |
Costo al realizar tratamiento por paciente*
Esquema 1(IFN/RBV) £14.233
Esquema 2(SOF+IFN/RBV) £38.630
Esquema 3(SOF+IFN/RBV de segunda línea a IFN/RBV) £18.723
IFN: Interferón alfa pegilado RBV: Ribavirina SOF: Sofosbuvir |
Esquema 1 17.95 QALY
Esquema 2 18.73 QALY
Esquema 3 18.82 QALY
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Esquema 1 £2.400/QALY
Esquema 2 £9.139/QALY
Esquema 3 £3.105/QALY
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Al análisis de sensibilidad realizado, todos los escenarios mantenían al tamizaje como estrategia costo-efectiva. Tratar a todas las mujeres identificadas sería una estrategia dominante comparada con no tamizar. |
En el contexto del sistema de salud británico, resultaría costo efectivo el realizar test diagnóstico a todas las embarazadas |
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Urbanus AT. et al. ). Is adding HCV screening to the antenatal national screening program in Amsterdam, the Netherlands, cost-effective?. (Holanda, 2013). Estudio en pacientes embarazadas asintomáticas, donde se analizó la realización de test diagnóstico de HCV, haciendo análisis extra específico para grupo de embarazadas no occidentales de primera generación |
– Resultados pueden no adaptarse en su totalidad al sistema chileno, dado las diferencias entre el sistema de salud local y estadounidense. – Parte de los resultados apunta a población difícil de identificar en el contexto chileno (No occidentales de primera generación) – Modelo toma mujeres sobre 31 años – No se toman costos asociados a hijos infectados -Se declara haber probablemente sobre estimado los costos de tratamiento |
Costo promedio en todas las embarazadas** Con Test €55.474 Sin Test €13.605 |
Años de vida promedio en todas las embarazadas Con Test 35.492,8 Sin Test 35.492,0 |
Todas las embarazadas €52.473 /Año de vida
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Análisis de sensibilidad realizado con variación de parámetros, indica que el modelo tiende a favorecer el tratamiento de embarazadas no occidentales de primera generación, además de que la variación en la transición del tratamiento de cirrosis es la que afecta en mayor medida al modelo |
En el contexto del sistema de salud holandés, resultaría levemente costo efectivo el realizar test diagnóstico a todas las embarazadas de primera generación no occidentales. |
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Costo promedio en embarazadas de primera generación Con Test €106.307 Sin Test €28.725
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Años de vida promedio en embarazadas de primera generación Con Test 36.378,6 Sin Test 36.311,0
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Embarazadas de primera generación €47.113 /Año de vida
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Plunkett MD et al. Routine hepatitis C virus screening in pregnancy: a cost-effectiveness analysis (Estados Unidos, 2005). Estudio en pacientes embarazadas asintomáticas, sin HIV y sin factores de riego, donde se analizó la realización de test diagnóstico de HCV. |
– Resultados pueden no adaptarse en su totalidad al sistema chileno, dado las diferencias entre el sistema de salud local y estadounidense. -Tratamiento incluye uso de Interferon alfa más ribavirina. -Costos asociados a hijos infectados son tomados en consideración sólo desde que tienen 20 años(por no existir información en edades inferiores a esa)
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Costo promedio*** Sin Test Diagnóstico $4.552 USD Con Test Diagnóstico $4.660 USD Con Test Diagnóstico y cesárea $4.669 USD
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Efecto promedio Sin Test Diagnóstico 54,48958 QALYs Con Test Diagnóstico 54,48947 QALYs Con Test Diagnóstico y cesárea 54,48968 QALYs
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Siendo no realizar test el tratamiento standard Con Test Diagnóstico (Estrategia dominada) Con Test Diagnóstico y cesárea $1.170.000/ QALY |
Análisis de sensibilidad da como terapia más costo-efectiva al no realizar test alguno. En los casos en que alternativa a esta salía no dominante, el costo era tan elevado que resultaba prácticamente impracticable |
En el contexto del sistema de salud estadounidense, no resultaría costo efectivo el realizar test diagnóstico de Hepatitis C a pacientes embarazadas. |
*COSTO SEGÚN VALOR LIBRA ESTERLINA 2013
** COSTO SEGÚN VALOR EURO 2011
*** COSTO SEGÚN VALOR DÓLAR ESTADOUNIDENSE 2003
Referencias
2. Urbanus, A. T., van Keep, M., Matser, A. A., Rozenbaum, M. H., Weegink, C. J., van den Hoek, A., Postma, M. J et al. (2013). Is adding HCV screening to the antenatal national screening program in Amsterdam, the Netherlands, cost-effective?. PLoS One, 8(8), e70319.
3. Plunkett, B. A., & Grobman, W. A. (2005). Routine hepatitis C virus screening in pregnancy: a cost-effectiveness analysis. American journal of obstetrics and gynecology, 192(4), 1153-1161.
Búsqueda y Síntesis de Evidencia
Informe de búsqueda y síntesis de costo-efectividad
| Reducido | Probablemente reducido | Probablemente ningún impacto | Probablemente aumentado | Aumentado | Varía | No lo sé |
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Probablemente aumentada: El equipo elaborador de la guía consideró que la equidad en salud probablemente aumentaría si se recomendase »realizar test de tamizaje (IgG)» , dado que en la actualidad existe acceso a ella, pero es una intervención que en ocasiones no se utiliza en poblaciones desventajadas.
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: El equipo elaborador de la guía consideró que »realizar test de tamizaje (IgG)» sÍ es aceptable para las partes interesadas (profesionales de la salud, gestores de centros de salud, directivos de centros de salud, pacientes, cuidadores, seguros de salud, otros).
| No | Probablemente no | Probablemente sí | Sí | Varía | No lo sé |
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Sí: Tomando en cuenta la capacidad de la red asistencial y los recursos humanos y materiales disponibles, el equipo elaborador de la guía consideró que SI es factible implementar »realizar test de tamizaje (IgG)» .